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脊髓损伤的治疗研究进展脊髓损伤，指的是脊髓发生破裂、挫伤、压迫等因素所导致的神经功能障碍。
脊髓是人体中重要的神经中枢，与身体的各个器官和组织紧密相连，一旦脊髓受损，就会影响全身的功能。
脊髓损伤的治疗一直是医学领域的热点之一。
早期的治疗方法主要包括手术矫正、药物治疗、物理疗法等，但效果并不理想。
随着科学技术的不断进步，对脊髓损伤的治疗研究也日益深入。
一、干细胞治疗脊髓损伤干细胞治疗是目前治疗脊髓损伤的最有前途的方法之一。
干细胞是一种可以自我更新、不断分化成各种类型细胞的细胞，具有较高的再生能力。
在脊髓损伤治疗中，干细胞通过移植入损伤部位，可以促进神经细胞的再生和修复，从而达到治疗的目的。
目前，干细胞治疗脊髓损伤已经取得了一些进展。
在动物实验中，研究人员发现干细胞能够促进脊髓中的神经细胞再生，提高神经功能恢复的速度和效果。
而且，已经有一些临床试验也在进行中。
例如，美国的一项研究表明，经过干细胞移植治疗的患者，在1年的随访中，神经功能恢复情况显著优于常规治疗组。
尽管干细胞治疗仍处于研究和试验阶段，但其具有很大的潜力，未来有望成为治疗脊髓损伤的主流方法之一。
二、神经营养因子的应用神经营养因子是一类能够促进神经细胞再生和修复的蛋白质。
在治疗脊髓损伤时，神经营养因子可以通过外源添加的方式达到治疗作用。
人体内本来就存在一些神经营养因子，但通常情况下它们的含量并不足以促进神经细胞的再生和修复。
目前，研究人员已经开发出了一些能够大量生产和提取神经营养因子的技术，使其能够被移植到脊髓损伤患者的身体中。
一些实验研究表明，经过神经营养因子治疗的患者，在神经功能恢复方面表现出了显著的优势。
三、电刺激治疗电刺激治疗是利用电磁脉冲刺激机体的神经组织，以促进神经功能恢复的方法。
它已经被广泛应用于脊髓损伤的治疗中。
一些研究表明，电刺激治疗可以促进神经细胞的再生和修复，增强神经系统的再生能力，减少神经损伤后的疼痛感。
不同的电刺激方式对脊髓损伤的治疗效果也不同。
收稿日期:2000-00-00;修订日期:2000-00-00作者简介:王婷婷(1996-),女,安徽籍,硕士研究生研究方向:脊髓损伤康复通信作者:周云电子邮箱:592265230@ ㊃文献综述㊃经颅磁刺激用于脊髓损伤康复的研究进展王婷婷,冯小军,周云(安徽医科大学第二附属医院康复医学科,安徽合肥230601)摘要:目的㊀脊髓损伤是指脊髓受到外伤或疾病等因素的作用,引起受损平面以下运动功能㊁感觉功能障碍及自主神经功能的障碍㊂目前还没有完全恢复脊髓损伤的治疗方法,但各种康复措施已广泛应用于治疗中,以期改善甚至恢复受损的脊髓功能㊂经颅磁刺激技术是一种安全㊁无创的电磁感应电刺激大脑的方法,能够探测人类皮层内回路和调节皮层活动,直接作用于中枢系统,在神经系统疾病研究中取得了重要进展,有望成为脊髓损伤康复治疗的重要措施之一㊂本文就经颅磁刺激技术的发展㊁作用机制及其在脊髓损伤康复中的研究进展等进行概述,以期为脊髓损伤康复治疗提供新的思路㊂关键词:脊髓损伤;经颅磁刺激;康复中图分类号:R744,R493㊀㊀文献标识码:B㊀㊀文章编号:1005-7234(2021)02-0269-05DOI:10.3969/j.issn.1005-7234.2021.02.037㊀㊀脊髓损伤是由外伤㊁疾病等多种内外因素导致的脊髓某一或多个节段受损,引起损伤节段以下的运动感觉功能障碍㊁膀胱功能障碍等病变,严重影响患者的生活质量[1]㊂目前全球脊髓损伤的发病率约为10.4/100万-83/100万,每年新增大约50万患者[2]㊂促进脊髓损伤患者功能恢复,提高患者日常生活能力,是医学工作者努力的方向之一㊂经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)是一种无创㊁无痛㊁较为安全的治疗方式,且没有药物的副作用及依赖性,有望成为脊髓损伤康复治疗方面新的重要措施之一㊂本文主要针对TMS用于脊髓损伤康复的相关研究进行综述,以期能够对脊髓损伤康复治疗提供新的思路㊂1㊀TMS技术发展概要TMS是由Barker AT教授等人于1985年首先创立的一种刺激大脑皮质的方法,即基于Faraday提出的电磁原理,在头颅附近放置一导电线圈,使快速变化的电流在数毫秒内通过线圈,产生可以穿透头皮及头骨的变化磁场,而这一不断变化场强的磁场可以使线圈下方的局部大脑皮质(面积约3cm2,深度约2cm)产生持续数百微秒的电流,并激活相应区域皮质及皮质下神经元轴突[3]㊂最初,其作为一种研究工具,用于脑功能和各种神经精神疾病的生理研究,通过电磁场作用于生物体时产生的生物效应,引起组织中生物电流传导,非侵入地影响大脑细胞活动,从而影响神经活性及神经功能㊂1992年,美国公司在TMS技术基础上发展出一种新的刺激模式,即重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stim-ulation,rTMS),可在短时间内发出多个脉冲,通过改变相关参数满足不同的临床需要[4]㊂目前,TMS已用于多种临床治疗中,包括脑损伤吞咽障碍㊁脑卒中运动功能的康复㊁帕金森病运动功能的康复㊁抑郁症等精神疾患的辅助治疗㊁三叉神经痛等神经系统性疾病的治疗等[5-8]㊂随着对TMS研究的深入,TMS 技术也逐渐应用于脊髓损伤领域[9,10]㊂且近年来, TMS在脊髓损伤康复治疗中所占比例越来越大㊂2㊀TMS在脊髓损伤康复中的作用机制100多年前,传统的观念认为神经细胞不可再生㊂后来,通过银染神经元发现,周围神经系统神经元在损伤后再生[11],使得不断有学者对中枢神经系统神经元是否缺乏固有的再生能力进行了研究[12,13]㊂有研究表明,虽然损伤后中枢神经系统轴突再生失败,但受损的周围神经系统仍可发生有限再生和部分功能恢复,通过一定治疗可增加神经元的活动及神经元的可塑性,在一定程度上促进受损脊髓功能的恢复[14]㊂但即使提供了一个良好的实验环境,与周围或不成熟的中枢神经系统对应的神经元相比,中枢神经元的再生能力也很弱,这表明它们也有内在的生长限制因素[15]㊂从好的一方面来看,既往认为神经元损伤后不可再生,但近来已有各种研究结果证实受损的神经元功能能够得到部分恢复,这已是较大的进步㊂目前,还有另一项问题值得研究者探讨:虽已有较多方法能够促进神经元再生,但多在较为严苛的实验环境下才得以实现㊂因此,如何将实验方法转化为简易操作且适合临床使用的技术,仍是一件亟待解决的问题㊂TMS作为一种新型的康复治疗技术,能够无创地作用于中枢神经系统,可作为脊髓损伤临床治疗的一个新思路㊂研究发现,TMS技术可在以下几方面对脊髓功能产生影响:①神经元重塑:GAP-43是一种快速转运㊁特异性地与神经细胞发育及再生相关的酸性膜磷脂蛋白,其表达增加是神经可塑性的表现,是神经元再生和可塑性的分子标志物[16]㊂张新等人[17]通过实验发现,脊髓损伤大鼠损伤区头尾两端5-HT含量减少,而5-HT密度与GAP-43表达呈正相关,通过给予脊髓损伤大鼠皮质区TMS治疗后,损伤区5-HT及GAP-43水平均较对照组升高明显㊂Krishnan等人[18]在给予脊髓损伤大鼠模型高频TMS治疗后,观察大鼠的行为㊁运动及感觉功能,发现在脊髓损伤后将TMS应用于感觉运动皮质区可显著延长动作诱发电位的峰间潜伏期,这可能表明运动通路的重组,以适应脊髓损伤后发生的整体皮质沉默,增加皮质脊髓链接的活动,促进从剩余轴突到脊髓失神经区域的新链接的萌发㊂这说明,TMS 技术直接或间接地促进受损脊髓神经元重塑,完全恢复脊髓功能或许难以完成,但可以部分恢复脊髓受损后失去的调控功能㊂②影响皮层兴奋性[4]: TMS的每一个脉冲都会激发皮层突触的活动,同一组突触的重复激活会导致效率的长期变化㊂这使得rTMS对皮层兴奋性具有调制作用,其作用时间长于刺激期,在运动区和非运动区有多种作用方式,对脑活动有局部和非局部效应㊂关于rTMS对皮层活动影响的研究,大多集中在M1区刺激的影响上,因为该脑区的皮层兴奋性很容易测量㊂用于引起皮层兴奋性改变的rTMS范例包括涉及高(>3Hz)和低(<1 Hz)频率刺激的传统rTMS技术,以及诸如θ-burst 等较新的模式化方案以及较新的模式,如爆发式刺激或四脉冲刺激㊂就皮质脊髓运动输出而言,1Hz 以下的刺激频率主要抑制细胞活性,而5Hz及5Hz 以上的重复频率主要是提高细胞活性㊂目前,关于rTMS对其他大脑区域影响的证据有限,神经成像和脑电图的研究发现刺激引起的变化不一定反映出健康受试者的变化[4]㊂③调节相关细胞因子分泌:Na-kanishi等人[19]建立大鼠胸髓损伤模型进行rTMS联合抗RGMA(RGMA是一种轴突导向分子,可以排斥中枢神经系统中的生长锥体)抗体治疗,得出结论, rTMS干预增强了抗RGMA抗体治疗对小鼠脊髓损伤后运动恢复的治疗效果,增加了神经可塑性㊂Poirrier等人[10]建立了高位胸髓损伤及低位胸髓损伤大鼠模型,分别予以10Hz的rTMS治疗8周,发现脊髓损伤后的运动功能评分与损伤后方脊髓节段5-HT纤维的灰质密度呈显著正相关,低位大鼠损伤模型的脊髓灰质内5-HT神经纤维密度增加,高于高位损伤大鼠模型的增加㊂既往研究结果表明, TMS治疗能通过调节细胞因子分泌,影响到神经元的重塑性,这种影响在低位脊髓损伤中可能表现得更为明显㊂3㊀TMS在脊髓损伤康复中的应用3.1㊀TMS对脊髓损伤后运动功能的影响脊髓损伤患者多有运动功能障碍,运动功能恢复是脊髓损伤患者最为关注的康复结局之一㊂根据患者损伤水平部位的不同,又会出现不同平面的运动功能障碍㊂目前,临床上对于脊髓损伤患者进行的TMS治疗多与其他康复治疗联合,且治疗参数并非一成不变,多根据患者情况及治疗师的经验进行调整,以期达到最好的治疗效果㊂Leszczyńska等人[20]在治疗前后采用表面肌电信号和运动诱发电位进行神经生理学检查比较,对15例不完全性脊髓损伤患者进行每月3-5次㊁不少于5个月的频率为20-22Hz㊁刺激强度为70%-80%的rTMS治疗,结果提示,rTMS治疗降低了患者增加的肌张力,改善了上肢肌肉运动单位的功能,略微改善了传出神经冲动在脊髓通路中的传递;此外,也可以抑制不可避免的神经病变㊂Jo等人[21]对16例脊髓伤患者(其中2例为完全性脊髓损伤)在运动皮质区施加具有170单相电流波形的TMS,随机顺序测试不同的线圈方向,测量包括在每个线圈方向测试的主动运动阈值和动作诱发电位起始潜伏期,得出结论:TMS治疗能够定向诱导电流在手指肌肉中的诱发动作电位,改善脊髓损伤患者的抓取功能㊂此外,Benito等人[22]探究了高频rTMS对不完全性脊髓损伤患者步态及运动功能的影响,发现为期15d㊁频率为20Hz的rTMS治疗能够明显改善患者下肢运动评分㊁步态及下肢痉挛状态㊂既往研究发现,对不同平面的运动功能损害, TMS均能够起到治疗作用,为临床上治疗脊髓损伤患者提供了新的治疗思路,取得了更好的治疗效果,使其更早地回归家庭㊁回归社会㊂但目前,临床上尚未制定出一个统一的治疗方法,这需要临床工作者进行更加细致地研究:是否需根据患者受损平面的不同,实行不同参数的治疗方法㊂而且在回顾既往研究过程中,笔者发现,既往研究实验者多是不完全性脊髓损伤患者,缺乏对完全性损伤患者的研究[9,22],因此,有关TMS治疗在临床治疗中的作用仍需继续深入探讨㊂3.2㊀TMS对脊髓损伤后神经源性膀胱的影响脊髓受损后,神经传导中枢受损,患者的膀胱功能失去控制,出现神经源性膀胱,引起一系列并发症,包括泌尿系感染㊁梗阻㊁肾积水等,最终造成肾衰竭甚至死亡㊂因此,改善脊髓损伤患者膀胱功能是脊髓损伤康复的重点之一[23]㊂通过功能磁共振成像发现,特定的运动皮质区域与不同的大脑网络有不同的连接性,参与不同的盆底肌肉协同作用[24]㊂膀胱功能的控制,特别是括约肌和盆底肌的控制,取决于起源于脑干桥区和大脑皮层的下行通路的完整性,骶髓以上脊髓损伤导致神经源性逼尿肌过度活动和逼尿肌括约肌协同失调等病理状态,由于皮质脊髓驱动和盆底括约肌反射控制之间的相互作用, rTMS技术可能有助于膀胱和肠道括约肌/反射障碍的功能恢复[25,26]㊂上世纪末期,即有学者证明TMS 技术是一种简单㊁无痛㊁有用的工具,能够为泌尿系统排尿障碍患者的调查㊁诊断和后期的治疗提供客观数据[27],为尿道括约肌的运动提供依据㊂Nizard 等人[28]首次报道了通过给予双侧大脑半球DLPFC 区高强度㊁低频率rTMS治疗可以缓解膀胱疼痛综合征患者的大部分症状(包括疼痛㊁泌尿症状和身体功能障碍),这亦为TMS技术改善膀胱功能提供了参考㊂令人遗憾的是,目前尚未有针对脊髓损伤导致神膀胱功能障碍患者进行的研究报道㊂但前人的实验研究为学术界提供了参考,提示进行TMS或许可以作为治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的一种新思路,对于出现膀胱功能障碍的脊髓损伤患者,可尝试TMS治疗㊂3.3㊀TMS对脊髓损伤后神经病理性疼痛的影响疼痛是脊髓损伤的常见症状,影响身体功能㊁情绪以及工作㊁娱乐和社会活动,对生活质量产生重大影响㊂脊髓损伤后通常会出现几种类型的疼痛,其中中枢神经病理性疼痛是一种频繁且难以处理的疼痛㊂有研究报道,脊髓损伤后神经病理性疼痛的发生率约为59%,但其机制尚未明确,可能与多种机制有关[29]㊂临床上缓解神经病理性脊髓疼痛的能力也有限,多以药物对症治疗为主,新的治疗方式也逐渐在临床上进行尝试㊂国外有相关文献报道,对于脊髓损伤后出现急性神经病理性疼痛的患者,在皮层手部区域进行10Hz的TMS治疗3周后,可减少患者疼痛感,减轻脊髓损伤早期的急性中枢诱发电位,提高运动诱发电位参数,以及调节脑源性神经营养因子和神经生长因子的分泌[30]㊂同样,国内琚芬等人[31]类似的实验表明,与假刺激组相比,给予4周右侧大脑M1区rTMS治疗的患者运动诱发电位波幅增高㊁疼痛视觉模拟评分降低,静息运动阈值波幅降低,这可能与TMS改变了大脑皮质兴奋性有关㊂一项前瞻性观察研究提示,由机器人导航的高频TMS(20Hz)作用于初级运动皮质,能够缓解脑脊髓损伤后患者出现的中枢性疼痛,且治疗期间未见不良事件发生[32]㊂另外一项随机双盲交叉试验通过比较8字线圈和H型线圈的有效性,得出结论:使用H型线圈在M1区进行深部rTMS治疗,能够在短期内显著缓解下肢神经病理性疼痛[33]㊂此外,在以耻骨上疼痛㊁紧迫感和排尿频率增加为主要表现的膀胱疼痛综合征的治疗上,TMS亦有减轻疼痛的效果, Cervigni等人[34]进行了类似的研究,实验结果显示,接受rTMS的患者在神经病理性疼痛及膀胱功能方面均较接受假刺激组有明显改善㊂由此可见,对于脊髓损伤后患者出现的不同部位疼痛,TMS均有一定的治疗作用,避免了为解决不同部位的疼痛而进行过多的治疗,既减少了患者的治疗时间,又减轻了经济压力,同时也减轻了医护人员的工作压力,避免了医疗资源的紧张㊂3.4㊀TMS对脊髓损伤后心理的影响Babakhanyan等人[35]的一项调查显示,在心理幸福感㊁社会满意度㊁负性情绪得分方面,脊髓损伤患者均较正常人低,说明脊髓损伤患者更易出现心理问题㊂同样,我国一项调查研究也发现,我国脊髓损伤患者心理问题高发,其中创伤后应激障碍的发生率约35%,焦虑的发生率为29%,抑郁发生率为27%,且三者之间可能相互影响[36]㊂脊髓损伤患者多对生活抱有消极态度,对生活失去信心,不利于患者康复治疗的进行㊂因此,在康复治疗过程中找到一种合适的方法对患者进行心理疏导,是必不可少的工作㊂目前,TMS在治疗抑郁症等精神疾病方面已取得了较多的研究进展㊂Kaster等人[37]分别对两组抑郁患者进行为期4周㊁每周5d的真㊁假深部TMS,研究结果表明,进行深部TMS的患者在抑郁症状改善方面优于假刺激组㊂Wang等人[38]的一项随机对照实验将病情平稳的抑郁患者分为三组,通过比较各组患者的复发/复发时间和复发/复发比率,得出结论:经过rTMS治疗的患者能够降低抑郁患者的复发率㊂Ozcan等人[39]的研究结果提示,难治性抑郁患者在经过rTMS治疗后,尽管认知灵活性㊁运动反应抑制和决策等认知功能没有明显变化,但患者的抑郁主诉和自杀念头/行为明显减少,情绪认知得到改善,说明rTMS对于减轻抑郁症状㊁自杀念头/行为和情绪识别能力均有积极作用㊂这些研究提示,对于已经出现抑郁症状的脊髓损伤患者,或者为预防脊髓损伤患者出现抑郁症状,均可考虑使用TMS治疗,可改善患者心理状态从而改善康复治疗效果,提高远期生活质量㊂4㊀TMS技术用于临床治疗的安全性头晕㊁头痛是TMS治疗常见的不良反应,最严重的不良反应为癫痫,但极为罕见,多见于正在接受抗癫痫治疗的患者[40]㊂Zewdie等人[41]的研究显示,在治疗开始前通过基线脑电图排除易发生癫痫的患者后,rTMS方案均有良好的安全性和耐受性㊂随着对TMS技术不断研究,临床工作者们发现TMS技术对于癫痫患者亦有一定的治疗作用,且无明显的不良反应[42]㊂对于操作者而言,亦有研究表明TMS治疗存在职业暴露的可能,但是相对安全的[43]㊂尽管既往研究表明TMS是一项安全的治疗方式,但在治疗过程中,笔者仍希望相关康复机构能够为患者提供专门的治疗空间,同时让专业的治疗人员进行操作,在患者出现不良反应的时候能够及时处理,以保证患者的安全㊂5㊀结语总体而言,TMS为脊髓损伤提供了一种相对安全且无创的新治疗方式,能够同时兼顾到脊髓损伤患者的多种症状,值得进一步推广㊂但如何在治疗过程中找到TMS最佳的使用方式,有待进一步探讨㊂同时, TMS对于脊髓损伤患者的作用机制还需要更深入的研究㊂在未来,不论是临床还是基础研究,TMS均值得进一步研究,以期更为透彻地了解TMS的作用机制并探索出TMS的其他临床作用,以最大限度地发挥出TMS技术在脊髓损伤患者中的潜在益处㊂参考文献:[1]㊀朱得婷,周云,冯小军,等.电刺激治疗脊髓损伤后逼尿肌痉挛型膀胱的尿动力学研究[J].中华物理医学与康复杂志, 2017,39(3):197-201.[2]㊀van Middendorp J J,Hosman A J,Donders A R,et al.A clinicalprediction rule for ambulation outcomes after traumatic spinal cord injury:a longitudinal cohort study[J].Lancet,2011,377(9770): 1004-1010.[3]㊀Kobayashi M,Pascual-Leone A.Transcranial magnetic stimulationin neurology[J].Lancet Neurol,2003,2(3):145-156. [4]㊀Rossini P M,Burke D,Chen R,et al.Non-invasive electricaland magnetic stimulation of the brain,spinal cord,roots and pe-ripheral nerves:Basic principles and procedures for routine clinical and research application.An updated report from an I.F.C.N.Committee[J].Clin Neurophysiol,2015,126(6):1071-1107.[5]㊀Sasegbon A,Watanabe M,Simons A,et al.Cerebellar repetitivetranscranial magnetic stimulation restores pharyngeal brain activity and swallowing behaviour after disruption by a cortical virtual lesion [J].J Physiol,2019,597(9):2533-2546.[6]㊀Tan A Q,Dhaher Y Y.Contralesional Hemisphere Regulation ofTranscranial Magnetic Stimulation-Induced Kinetic Coupling in the Poststroke Lower Limb[J].Front Neurol,2017,8:373. [7]㊀Hanna J,Shapiro P,Gover-Chamlou A,et al.Case Report:Re-petitive Transcranial Magnetic Stimulation for Comorbid Treatment-Resistant Depression and Trigeminal Neuralgia[J].J ECT,2019, 35(3):e37-e38.[8]㊀Dagan M,Herman T,Mirelman A,et al.The role of the prefrontalcortex in freezing of gait in Parkinson's disease:insights from a deep repetitive transcranial magnetic stimulation exploratory study [J].Exp Brain Res,2017,235(8):2463-2472.[9]㊀Belci M,Catley M,Husain M,et al.Magnetic brain stimulationcan improve clinical outcome in incomplete spinal cord injured pa-tients[J].Spinal Cord,2004,42(7):417-419. [10]㊀Poirrier A L,Nyssen Y,Scholtes F,et al.Repetitive transcranialmagnetic stimulation improves open field locomotor recovery afterlow but not high thoracic spinal cord compression-injury in adultrats[J].J Neurosci Res,2004,75(2):253-261. [11]㊀Griffin J M,Bradke F.Therapeutic repair for spinal cord injury:combinatory approaches to address a multifaceted problem[J].EMBO Mol Med,2020,12(3):e11505.[12]㊀Ramon-Cueto A,Plant G W,Avila J,et al.Long-distance ax-onal regeneration in the transected adult rat spinal cord ispromoted by olfactory ensheathing glia transplants[J].JNeurosci,1998,18(10):3803-3815.[13]㊀Cao Z,Yao S,Xiong Y,et al.Directional axonal regrowth in-duced by an aligned fibrin nanofiber hydrogel contributes to im-proved motor function recovery in canine L2spinal cord injury[J].J Mater Sci Mater Med,2020,31(5):40.[14]㊀Hutson T H,Kathe C,Palmisano I,et al.Cbp-dependenthistone acetylation mediates axon regeneration induced by environ-mental enrichment in rodent spinal cord injury models[J].SciTransl Med,2019,11(487:eaaw2064.).[15]㊀Hilton B J,Bradke F.Can injured adult CNS axons regenerate byrecapitulating development?[J].Development,2017,144(19):3417-3429.[16]㊀De Leon R D,Hodgson J A,Roy R R,et al.Full weight-bearinghindlimb standing following stand training in the adult spinal cat[J].J Neurophysiol,1998,80(1):83-91.[17]㊀张新,李建军,霍小林,等.重复经颅磁刺激对脊髓运动功能恢复的影响及其机制的实验研究[J].中国康复理论与实践,2008(03):228-230.[18]㊀Krishnan V S,Shin S S,Belegu V,et al.Multimodal Evaluationof TMS-Induced Somatosensory Plasticity and BehavioralRecovery in Rats With Contusion Spinal Cord Injury[J].FrontNeurosci,2019,13:387.[19]㊀Nakanishi T,Fujita Y,Tanaka T,et al.Anti-repulsive guidancemolecule-a antibody treatment and repetitive transcranial magneticstimulation have synergistic effects on motor recovery after spinalcord injury[J].Neurosci Lett,2019,709:134329. [20]㊀Leszczyńska K,Wincek A,Fortuna W,et al.Treatment of pa-tients with cervical and upper thoracic incomplete spinal cordinjury using repetitive transcranial magnetic stimulation[J].Int JArtif Organs,2020,43(5):323-331.[21]㊀Jo H J,Perez M A.Changes in motor-evoked potential latencyduring grasping after tetraplegia[J].J Neurophysiol,2019,122(4):1675-1684.[22]㊀Benito J,Kumru H,Murillo N,et al.Motor and gaitimprovement in patients with incomplete spinal cord injury inducedby high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation[J].Top Spinal Cord Inj Rehabil,2012,18(2):106-112.[23]㊀冯小军,魏新春,吴建贤,等.电针治疗不完全性脊髓损伤神经源性膀胱23例[J].安徽中医药大学学报,2014,33(01):43-46.[24]㊀Rana M,Yani M S,Asavasopon S,et al.Brain Connectivity As-sociated with Muscle Synergies in Humans[J].J Neurosci,2015,35(44):14708-14716.[25]㊀Vasquez N,Balasubramaniam V,Kuppuswamy A,et al.The in-teraction of cortico-spinal pathways and sacral sphincter reflexesin subjects with incomplete spinal cord injury:a pilot study[J].Neurourol Urodyn,2015,34(4):349-355.[26]㊀Ellaway P H,Vasquez N,Craggs M.Induction of central nervoussystem plasticity by repetitive transcranial magnetic stimulation topromote sensorimotor recovery in incomplete spinal cord injury[J].Front Integr Neurosci,2014,8:42.[27]㊀Eardley I,Nagendran K,Kirby R S,et al.A new technique forassessing the efferent innervation of the human striated urethralsphincter[J].J Urol,1990,144(4):948-951. [28]㊀Nizard J,Esnault J,Bouche B,et al.Long-Term Relief of Pain-ful Bladder Syndrome by High-Intensity,Low-Frequency Repeti-tive Transcranial Magnetic Stimulation of the Right and Left Dorso-lateral Prefrontal Cortices[J].Front Neurosci,2018,12:925.[29]㊀Finnerup N B,Norrbrink C,Trok K,et al.Phenotypes and pre-dictors of pain following traumatic spinal cord injury:a prospectivestudy[J].J Pain,2014,15(1):40-48.[30]㊀Zhao C G,Sun W,Ju F,et al.Analgesic Effects of Directed Repeti-tive Transcranial Magnetic Stimulation in Acute Neuropathic PainAfter Spinal Cord Injury[J].Pain Med,2019,21(6):1216-1223.[31]㊀琚芬,王冰水,牟翔,等.重复经颅磁刺激对脊髓损伤后神经性疼痛及大脑皮质兴奋性的影响[J].中国康复医学杂志,2017,32(05):521-524.[32]㊀Quesada C,Pommier B,Fauchon C,et al.Robot-Guided Neu-ronavigated Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation(rTMS)in Central Neuropathic Pain[J].Arch Phys Med Rehabil,2018,99(11):2203-2215.[33]㊀Shimizu T,Hosomi K,Maruo T,et al.Efficacy of deep rTMS forneuropathic pain in the lower limb:a randomized,double-blindcrossover trial of an H-coil and figure-8coil[J].J Neurosurg,2017,127(5):1172-1180.[34]㊀Cervigni M,Onesti E,Ceccanti M,et al.Repetitive transcranialmagnetic stimulation for chronic neuropathic pain in patients withbladder pain syndrome/interstitial cystitis[J].Neurourol Urodyn,2018,37(8):2678-2687.[35]㊀Babakhanyan I,Carlozzi N E,McKenna B S,et al.National In-stitutes of Health Toolbox Emotion Battery:Application ofSummary Scores to Adults With Spinal Cord Injury,TraumaticBrain Injury,and Stroke[J].Arch Phys Med Rehabil,2019,100(10):1863-1871.[36]㊀解海霞,王岩,沈沉,等.创伤性脊髓损伤患者不同心理结局及其相关性研究[J].中国康复医学杂志,2018,33(10):1217-1220.[37]㊀Kaster T S,Daskalakis Z J,Noda Y,et al.Efficacy,tolerability,and cognitive effects of deep transcranial magnetic stimulation forlate-life depression:a prospective randomized controlled trial[J].Neuropsychopharmacology,2018,43(11):2231-2238.[38]㊀Wang H N,Wang X X,Zhang R G,et al.Clustered repetitivetranscranial magnetic stimulation for the prevention of depressiverelapse/recurrence:a randomized controlled trial[J].Transl Psy-chiatry,2017,7(12):1292.[39]㊀Ozcan S,Gica S,Gulec H.Suicidal behavior in treatmentresistant major depressive disorder patients treated with transmag-netic stimulation(TMS)and its relationship with cognitivefunctions[J].Psychiatry Res,2020,286:112873. [40]㊀Rossi S,Hallett M,Rossini P M,et al.Safety,ethical considera-tions,and application guidelines for the use of transcranial mag-netic stimulation in clinical practice and research[J].Clin Neuro-physiol,2009,120(12):2008-2039.[41]㊀Zewdie E,Ciechanski P,Kuo H C,et al.Safety and tolerabilityof transcranial magnetic and direct current stimulation in children:Prospective single center evidence from3.5million stimulations[J].Brain Stimul,2020,13(3):565-575.[42]㊀Shon Y M,Lim S C,Lim S H.Therapeutic effect of repetitivetranscranial magnetic stimulation on non-lesional focal refractoryepilepsy[J].J Clin Neurosci,2019,63:130-133. [43]㊀Rutherford G,Lithgow B,Moussavi Z.Transcranial magneticstimulation safety from operator exposure perspective[J].MedBiol Eng Comput,2020,58(2):249-256.。
综合康复治疗脊髓损伤后中枢性疼痛临床观察【摘要】目的探讨综合康复治疗脊髓损伤后中枢性疼痛(cp)的疗效。
方法对28例脊髓损伤后中枢性疼痛采用口服药物加巴喷丁、运动疗法、作业治疗、针刺穴位、理疗及心理支持治疗等综合康复治疗。
治疗前后采用目测类比法(vas)进行评定。
结果疗程结束后，21例患者中19例疼痛得以不同程度缓解，有效率达90.47％。
结论综合康复治疗脊髓损伤后中枢性疼痛是切实有效的。
【关键词】综合康复治疗脊髓损伤中枢性疼痛日常生活活动能力。
中图分类号：r473文献标识码：b文章编号：1005-0515（2011）10-167-02脊髓损伤后疼痛是脊髓损伤患者常见的并发症之一，据报道有8％～94％的脊髓损伤患者有慢性疼痛，其中1/3疼痛严重，并有可能伴随患者终生，成为患者总体健康及日常生活的最大障碍[1]。
脊髓损伤后疼痛一般有两种情况：一种是机械性疼痛，与骨折局部异常有关；另一种起源于脊髓本身，即中枢性疼痛(central pain，cp)，临床多发，在脊髓损伤患者中占1l％-94％。
cp表现为损伤平面以下(相当于感觉消失部位)呈扩散性的感觉异常性疼痛，常为烧灼痛、针刺痛、麻木或跳动痛，一般为自发性，多与情绪改变有关[2]，严重者可影响患者饮食、睡眠及日常生活，应及时处理。
1 资料与方法1.1 对象2008-2011年我科收治外伤性脊髓损伤后cp患者21例，其中男性18例，女性3例，年龄17岁至58岁，平均36.7岁；颈髓损伤5例，胸腰髓损伤14例，骶髓损伤2例；完全性脊髓损伤13例、不全性脊髓损伤8例；病程23d～2年，平均5个月；均经磁共振证实为脊髓损伤，并行椎板减压及脊柱稳定性重建手术。
体检确认患者损伤平面以下感觉消失或明显消失。
患者疼痛程度为中到重度，影响日常生活活动和睡眠。
28例患者均无高血压病、心脏病、肝肾功能不全、青光眼等疾患。
1.2 方法1.2.1 药物治疗用加巴喷丁胶囊(化学名为1一氨基甲烷一环已烷乙酸)，开始口服剂量100mg/次，3次／d，每隔3～5d增加剂量300mg/d，直至疼痛缓解或出现难以耐受的副作用，最大用量为2400 mg/d，以疼痛明显缓解或疼痛缓解的剂量维持用药。
脊髓损伤后中枢性疼痛的临床药物治疗探讨摘要】脊髓损伤是一种由于外界的强烈的刺激导致的脊髓的节段出现感觉，运动，功能的障碍的疾病。
根据研究发现，脊髓损伤后治疗多集中在感觉和运动上，在治疗后，有部分患者会出现顽固性的神经的疼痛，并且疼痛的治疗比较困难。
近年来，脊髓损伤后出现中枢性的疼痛的患者逐渐增多，并且严重影响患者的生活质量。
本文综述了对于脊髓损伤后的中枢性疼痛的药物治疗的情况。
【关键词】脊髓损伤；中枢性疼痛；药物治疗【中图分类号】R651.2 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）18-0097-02患者在脊髓损伤后可能会出现中枢性的疼痛，会对脊髓的局部造成损伤，并且会对整个神经的通路以及中枢系统造成影响[1]。
对于脊髓损伤后中枢性疼痛的治疗中一般使用药物镇痛，用药的方式为经验性的用药，但是药物的治疗效果并不理想。
本文讲述目前的治疗脊髓损伤后的中枢性疼痛的药物治疗的情况。
1.抗惊厥的药物抗惊厥的药物是在脊髓损伤后中枢性疼痛等神经疼痛中常用的药物，如加巴喷丁类药物。
加巴喷丁类药物是一种神经特质的类似物，可以通过和N型的电压门的控钙离子的通道进行相互的作用，在受体中发挥间接的作用，而不是在GABA的受体上直接发挥作用。
在药物发挥作用时，可以有效的增加抑制性的神经元的活性，从而抑制伤害性的信息在神经元间传导。
经过临床的研究，加巴喷丁类药物具有预防治疗癫痫的作用，在实验的动物模型中发现药物具有镇痛的作用[2]。
现在，加巴喷丁类药物主要有加把喷丁。
加巴喷丁可以有效的缓解疼痛，但是会出现镇静，遗忘等药物的副作用。
拉莫三嗪是一种在电压门控的钠离子的通道的抗惊厥药物，经过研究发现，拉莫三嗪可以缓解不完全的脊髓的损伤的患者的疼痛，但是对于完全的脊髓损伤的疼痛无法缓解。
2.抗抑郁的药物抗抑郁的药物可以作用在肾上腺素的受体上，从而增加肾上腺素的浓度，进而达到抑制疼痛的信号的作用，可以减轻疼痛的作用。
