新生儿入院评估表

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新生儿入院护理评估记录单
姓名性别年龄科别床号住院号
家长姓名病史陈述者（与患者关系）联系电话
入院时间：年月日时，收集资料时间
入院诊断：
生产方式：顺产、助产、剖宫产、其他。

喂养方式：母乳、配方奶、混合喂养。

新生儿个人史：第胎产；足月、早产（）周；过期（）周；双胎。

体检：T ℃、P 次/分、R 次/分、体重千克
头围cm、身长cm。

意识状态：清醒、激惹、嗜睡、迟钝、昏睡、昏迷
哭声：正常、尖叫、微弱
肢体活动：正常、抽搐。

肌张力：正常、高、低。

反射活动：1、拥抱：存在、无。

2、觅食：存在、无。

3、吸吮：存在、无。

4、吞咽：存在、无。

5、握持：存在、无。

面色：正常、潮红、灰暗、苍白、黄染、紫绀、其他。

口腔粘膜：正常、破溃、鹅口疮。

皮肤：正常、潮红、干燥、苍白、发绀、黄染（轻、中、重）、水肿、出血点、皮疹。

呼吸：正常、稍促、困难、不规则、其他。

消化系统：正常、胎粪、腹胀、腹泻、呕吐、便秘、便血。

脐带：未落、已落。

脐周：干燥、红肿、其他
专科情况：
护理措施：
身份确认护士1 签名：
护士2 签名：
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年月日如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。

天津市宁河县医院新生儿住院初始评估表患者姓名：性别：年龄：病案号：出生日期：年月日时分初步诊断：一般资料娩出方式：顺产剖宫产钳产吸引产臀牵引产资料来源：产房助产士医生家属知情者各种资料护理体检母亲孕次：产次：孕周：试管婴儿：是否母亲传染病史：无有（乙肝大三阳乙肝小三阳梅毒湿疣淋病结核其他）母亲妊娠合并症：无有（妊娠高血压疾病妊娠糖尿病妊娠心脏病其他）家族史：无有过敏史：无有预防接种史：无有（卡介苗小儿麻痹糖丸乙肝疫苗乙肝免疫球蛋白）社会评估国籍：出生地：民族：●居住状况：与父母同住与祖父母同住寄宿亲戚家●宗教信仰：无有（伊斯兰教佛教道教基督教天主教犹太教其他）●抚养人：父母兄长（外）祖父母亲戚福利院联系人：电话：●费用来源：公费自费医保社保商业保险其他：家长对将要接受的医疗服务是否有经济的忧虑：是否●特殊人群：否是（被动吸毒绝症受虐待受歧视长期疼痛）身体评估●T详见“体温单”。

体重Kg 身长cm 头围cm●新生儿畸形或异常记录：●窒息：无有（轻度重度）羊水：清混浊（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°）●神志：清楚嗜睡昏迷谵妄●精神状态：正常一般差●皮肤颜色：正常异常●皮肤弹性：正常差完整性：正常异常（压疮潜在压疮危险其他）●排便：正常异常（次数次/天色量ml性状）●排尿：正常异常（描述：）●肛周皮肤：正常异常营养评估●喂养方式：母乳人工混合●是否属于下列情况：手术患儿禁食三天以上体重急剧下降吞咽或咀嚼困难特殊饮食习惯心、肝、肾等器官器质性疾病代谢性疾病食欲明显减退5天以上在营养评估中如出现上述的一项者，说明有营养问题的可能。

专业营养师评估需求：是否疼痛评估●疼痛：无有（有疼痛时详见“疼痛评估量表及疼痛处理记录单”）功能评估●高危患者：否是（大手术后七天以内意识不清或思维混乱需要协助新生儿活动受限各脏器功能衰竭）●活动状态：自如障碍肢体瘫痪（左上左下右上右下）●睡眠：正常易醒多哭闹多眠其他专业康复医师评估需求：是否家长或陪伴者接受健康教育能力评估●学习准备：接受漠视需要没有兴趣拒绝●语种：普通话英语其他●影响学习障碍：没有语言说话视力听力情感长期疼痛智力障碍其他●喜爱的教育方式：口头的文字材料看录像听讲座电话其他●特殊性需求：无有（读唇盲文外语交流身体语言其他：）●健康教育措施：针对性教育其他出院评估●生活自理能力：需要帮助完全依赖●出院后去向：回家康复疗养院儿童福利院●照顾人：父母（外）祖父母保姆其他人员●患儿足印：责任护士：日期时间：主管医师：日期时间：。

新生儿入院评估记录姓名：XXX性别：男出生日期：XXX住院号：XXX入院日期：XXX1.主诉：新生儿XXX日龄，因XXX入院。

2.病史：患儿无明显发热、咳嗽、呕吐、腹泻、皮疹等症状。

产前妈妈孕期无明显异常，胎动正常。

顺产，出生时婴儿哭嗷嗷，体重为XXX。

新生儿期内可以自理，无需特殊护理。

3.既往史：患儿无既往手术史、疾病史。

4.家族史：患儿父母健康，无遗传性疾病。

5.体格检查：一般情况：患儿体温XXX℃，体重XXX，精神状态好。

皮肤：皮肤湿润，色泽良好，无明显皮疹、黄疸。

头部：头围XXX，无明显畸形，头颅骨软韧，无颅缝闭合不全。

眼：眼睑无水肿，结膜无充血、分泌物，无明显眼球外斜。

耳：外耳道无分泌物，无畸形。

鼻：鼻翼对称，无分泌物。

嘴唇：嘴唇红润，湿润，口腔黏膜无充血、溃疡。

颈部：颈无抬头困难，无颈部包块，颈部活动度正常。

胸部：胸廓对称，无凹陷，无隆起，心脏未闻及异常杂音。

腹部：腹部平坦，脐部无红肿、渗液，腹式呼吸正常。

生殖器：阴茎无明显异常，阴囊无红肿。

四肢：四肢活动自如，无明显肿胀、畸形。

脊柱：无异常弯曲、畸形。

肛门：肛门外观正常，肛门鳞状上皮完整。

神经系统：新生儿呼吸规则，无明显高声哭，龙状意识正常，瞳孔等大，反射灵敏，腱反射正常。

初步诊断：1.新生儿XXX状况良好，体格检查未见明显异常。

2.存在XXX可能的不适，需进一步观察诊断。

治疗计划：1.继续观察患儿病情变化。

2.进行必要的辅助检查，如XXX。

3.根据检查结果，给予相应的治疗。

警示及指导：1.继续观察患儿一般情况，及时发现异常变化。

2.维持良好的室内环境，保持适宜的温度和湿度。

3.定期换尿布，保持腹股沟、臀部区域清洁。

4.督促婴儿父母保持清洁卫生，勤洗手，避免交叉感染。

5.提供适宜的喂养，鼓励母乳喂养。

天津市宁河县医院新生儿住院初始评估表患者姓名：性别：年龄：病案号：出生日期：年月日时分初步诊断：一般资料娩出方式：顺产剖宫产钳产吸引产臀牵引产资料来源：产房助产士医生家属知情者各种资料护理体检母亲孕次：产次：孕周：试管婴儿：是否母亲传染病史：无有（乙肝大三阳乙肝小三阳梅毒湿疣淋病结核其他）母亲妊娠合并症：无有（妊娠高血压疾病妊娠糖尿病妊娠心脏病其他）家族史：无有过敏史：无有预防接种史：无有（卡介苗小儿麻痹糖丸乙肝疫苗乙肝免疫球蛋白）社会评估国籍：出生地：民族：●居住状况：与父母同住与祖父母同住寄宿亲戚家●宗教信仰：无有（伊斯兰教佛教道教基督教天主教犹太教其他）●抚养人：父母兄长（外）祖父母亲戚福利院联系人：电话：●费用来源：公费自费医保社保商业保险其他：家长对将要接受的医疗服务是否有经济的忧虑：是否●特殊人群：否是（被动吸毒绝症受虐待受歧视长期疼痛）身体评估● T详见“体温单”。

体重 Kg 身长 cm 头围 cm●新生儿畸形或异常记录：●窒息：无有（轻度重度）羊水：清混浊（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°）●神志：清楚嗜睡昏迷谵妄●精神状态：正常一般差●皮肤颜色：正常异常●皮肤弹性：正常差完整性：正常异常（压疮潜在压疮危险其他）●排便：正常异常（次数次/天色量 ml性状）●排尿：正常异常（描述：）●肛周皮肤：正常异常营养评估●喂养方式：母乳人工混合●是否属于下列情况：手术患儿禁食三天以上体重急剧下降吞咽或咀嚼困难特殊饮食习惯心、肝、肾等器官器质性疾病代谢性疾病食欲明显减退5天以上在营养评估中如出现上述的一项者，说明有营养问题的可能。

专业营养师评估需求：是否疼痛评估●疼痛：无有（有疼痛时详见“疼痛评估量表及疼痛处理记录单”）功能评估●高危患者：否是（大手术后七天以内意识不清或思维混乱需要协助新生儿活动受限各脏器功能衰竭）●活动状态：自如障碍肢体瘫痪（左上左下右上右下）●睡眠：正常易醒多哭闹多眠其他专业康复医师评估需求：是否家长或陪伴者接受健康教育能力评估●学习准备：接受漠视需要没有兴趣拒绝●语种：普通话英语其他●影响学习障碍：没有语言说话视力听力情感长期疼痛智力障碍其他●喜爱的教育方式：口头的文字材料看录像听讲座电话其他●特殊性需求：无有（读唇盲文外语交流身体语言其他：）●健康教育措施：针对性教育其他出院评估●生活自理能力：需要帮助完全依赖●出院后去向：回家康复疗养院儿童福利院●照顾人：父母（外）祖父母保姆其他人员●患儿足印：责任护士：日期时间：主管医师：日期时间：。

新生儿入院评估表模版
姓名：xx性别:xx床号:xx住院号:xx
入院日期:x年x月x日时间:x点x分入院诊断:xx
入院方式:平诊急诊本院产科转运(转出医院）
入院带入物品:口输液口吸氧口胃管口尿管口留置针口气管插管口其它
过敏史:口无口不明确口有(药名:
预防接种:口不明确口有(药名:口乙肝疫苗口卡介苗口其它）
新生儿筛查:口未做口不祥口其它:
资料来源:口父亲口母亲口医务人员口其它
一、护理评估
生命体征:T℃HR次min R次/min wt kg
反应:口正常口低下口迟钝口全无口激惹
外貌:口早产儿貌口足月儿貌
哭声:口响亮口嘶哑口低弱口无口其它:
饮食:口未开奶口母乳喂养口混合喂养口人工喂养口禁食
排尿:口未排口正常口留置尿管口异常
排便：口未排口正常(_次/天)口腹泻((_次/天性状）口便秘(_天次)口失禁口造痰口其它:
二、专科评估
皮肤黏膜：口正常口紫绀口苍白口潮红口黄染(轻、中、重)口花斑纹
皮疹:口无口胎记口出血点口瘀斑口湿疹口脓疱疹口脱皮口糜烂
口其它:部位:
脐带:口脱落口未脱落口干燥口红肿口渗血口渗液
脐疝:口有口无
三、其它（自定义内容）
家属签字：xx护士签字：xx。

新生儿入院评估单科室：_______床号：_______姓名：_________性别：_______日龄：_______住院号_________ 入院日期：________年_____月____日____时____分联系电话：__________________入院诊断：_____________________________________入院方式：□急诊□门诊□产科□抱入□暖箱娩出方式：□顺产□剖宫产□钳产□吸引产□足月□早产□过期产□双胎□试管婴儿Apgar：1分钟______分； 9分钟______分； 10分钟_______；【基本情况评估】主诉：__________________________________________________________________体温：___℃；心率：__次/分钟；呼吸___次/分；血压___mmHg；体重：___Kg；身高__cm；呼吸：□规则□不规则□浅促□鼻翼扇动□吸凹征□喘鸣□深慢末梢循环：□正常□指端凉□指端发绀□指端无搏动前囟：□饱满□平坦□凹陷头颅血肿：□无□有部位：大小： cm哭声：□洪亮□微弱□不哭口腔粘膜：□完整□破损□鹅口疮皮肤颜色：□红润□苍白□紫绀□黄疸皮肤弹性：□正常□脱水□红肿□其他皮肤完整性：□完整□破溃□出点血□手术伤口□红臀部位：大小：肌张力：□正常□高□弱脐带：□脱落□未脱落□干燥□渗血□红肿新生儿反射：□哺乳反射□吸吮反射□拥抱反射□持握反射□其他小便：□正常□尿潴留□尿失禁□浑浊□茶色□红色□其他□未排便大便：□正常□稀便□柏油样便□血便□其他□未排便畸形：□无□有重要辅助检查：□无□有【风险评估因素】生前史：□正常产□剖宫产□室内窒息□生后窒息□其他母孕期疾病：□妊高症□贫血□糖尿病□甲减□甲亢□其他家族史：□父母亲近□遗传病□传染病□其他【社会心理】家长情绪反应：□淡漠□抑郁□悲伤□焦虑□恐惧□愤怒家长对疾病的认识：□认识□部分认识□不了解【营养方式】喂养方式：□为开奶□开奶□母乳喂养□奶粉喂养□混合喂养喂养途径：□自吮□鼻饲□其他□暂禁食□禁食【管道评估】静脉置管：□无□有□静脉留置针引流管：□无□有□胃管引流管评估日期：年月日时分评估护士：。

兰考县人民医院妇儿医院
新生儿入院评估单
姓名：性别：日龄：住院号：
入院时间: 年月日入院方式：□平诊□急诊□本院产科□转运入院
入院诊断:
入院带入物品：输液（）吸氧（）胃管（）尿管（）留置针（）气管插管（）其他（）
资料来源：父亲（）母亲（）医务人员（）其他（）
一、护理评估：
生命体征：T：℃ P：次/分 R：次/分 WT： Kg
反应：激惹（）差（）稍差（）迟钝（）低下（）全无（）
外貌：早产儿貌（）足月儿貌（）头颅血肿（□有□无）
哭声：响亮（）尖叫（）嘶哑（）低弱（）无（）其他（）饮食：未开奶（）母乳喂养（）混合喂养（）人工喂养（）禁食（）
排尿：未排（）正常（）异常（）
排便：未排（）正常（次/天）腹泻（性状次/天）便秘（）其他（）
全身皮肤粘膜：黄染（）苍白（）发绀（）发花（）
面色：稍灰（）苍白（）灰（）灰黄（）稍灰黄（）
颈部皮肤：潮红（）糜烂（）皮疹（）脱皮（）正常（）
腋下：潮红（）糜烂（）皮疹（）脱皮（）正常（）
臀部：潮红（）糜烂（）皮疹（）脱皮（）正常（）
腹股沟：潮红（）糜烂（）皮疹（）脱皮（）正常（）
脐窝：脓血（）脓性分泌物（）脐轮红肿（）渗血（）正常（）
二、其他
住院期间我们会尽心尽力护理患儿，但由于多方面原因及患儿本身体质弱，患儿可能出现臀部及其他部位皮肤糜烂，以上情况家属表示理解，并签字。

家属签字：护士签字：。

天津市宁河县医院新生儿住院初始评估表患者姓名：性别：年龄：病案号：出生日期：年月日时分初步诊断：一般资料娩出方式：顺产剖宫产钳产吸引产臀牵引产资料来源：产房助产士医生家属知情者各种资料护理体检母亲孕次：产次：孕周：试管婴儿：是否母亲传染病史：无有（乙肝大三阳乙肝小三阳梅毒湿疣淋病结核其他）母亲妊娠合并症：无有（妊娠高血压疾病妊娠糖尿病妊娠心脏病其他）家族史：无有过敏史：无有预防接种史：无有（卡介苗小儿麻痹糖丸乙肝疫苗乙肝免疫球蛋白）社会评估国籍：出生地：民族：●居住状况：与父母同住与祖父母同住寄宿亲戚家●宗教信仰：无有（伊斯兰教佛教道教基督教天主教犹太教其他）●抚养人：父母兄长（外）祖父母亲戚福利院联系人：电话：●费用来源：公费自费医保社保商业保险其他：家长对将要接受的医疗服务是否有经济的忧虑：是否●特殊人群：否是（被动吸毒绝症受虐待受歧视长期疼痛）身体评估● T详见“体温单”。

体重 Kg 身长 cm 头围 cm●新生儿畸形或异常记录：●窒息：无有（轻度重度）羊水：清混浊（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°）●神志：清楚嗜睡昏迷谵妄●精神状态：正常一般差●皮肤颜色：正常异常●皮肤弹性：正常差完整性：正常异常（压疮潜在压疮危险其他）●排便：正常异常（次数次/天色量 ml性状）●排尿：正常异常（描述：）●肛周皮肤：正常异常营养评估●喂养方式：母乳人工混合●是否属于下列情况：手术患儿禁食三天以上体重急剧下降吞咽或咀嚼困难特殊饮食习惯心、肝、肾等器官器质性疾病代谢性疾病食欲明显减退5天以上在营养评估中如出现上述的一项者，说明有营养问题的可能。

专业营养师评估需求：是否疼痛评估●疼痛：无有（有疼痛时详见“疼痛评估量表及疼痛处理记录单”）功能评估●高危患者：否是（大手术后七天以内意识不清或思维混乱需要协助新生儿活动受限各脏器功能衰竭）●活动状态：自如障碍肢体瘫痪（左上左下右上右下）●睡眠：正常易醒多哭闹多眠其他专业康复医师评估需求：是否家长或陪伴者接受健康教育能力评估●学习准备：接受漠视需要没有兴趣拒绝●语种：普通话英语其他●影响学习障碍：没有语言说话视力听力情感长期疼痛智力障碍其他●喜爱的教育方式：口头的文字材料看录像听讲座电话其他●特殊性需求：无有（读唇盲文外语交流身体语言其他：）●健康教育措施：针对性教育其他出院评估●生活自理能力：需要帮助完全依赖●出院后去向：回家康复疗养院儿童福利院●照顾人：父母（外）祖父母保姆其他人员●患儿足印：责任护士：日期时间：主管医师：日期时间：。

新生儿患儿入院护理评估参考内容
姓名性别年龄科别床号住院号
一、一般资料
家长姓名：病史陈述者(与患者关系)：联系电话：
入院时间：年月日时分收集资料时间：
入院诊断：
娩出方式：□顺产□助产□剖宫产□其他
喂养方式：□母乳□配方奶□混合喂养
新生儿个人史：第胎□顺产□难产：□足月；□早产（）周；□过期（）周；□双胎
二、健康评估
体检：体温℃脉搏____ 次/分呼吸次/分体重_____ 千克头围cm 身长cm
意识状态：□觉醒□激惹□嗜睡□迟钝□昏睡□昏迷
哭声：□正常□尖叫□呻吟□微弱□不哭
肢体活动：□正常□抽搐□其他肌张力：□正常□高□底
反射活动：拥抱：□存在□无；觅食：□存在□无；吸吮：□存在□无；
吞咽：□存在□无；握持：□存在□无
面色：□正常□潮红□灰暗□苍白□黄染□紫绀□其他
口腔黏膜：□正常□破溃□鹅口疮
皮肤：□正常□潮红□干燥□苍白□黄染□水肿□出血点□皮疹□皮损□其他
呼吸：□正常□稍促□困难□不规则□其他
首次大便：□已排□未排
消化系统：□正常□胎粪□腹胀□呕吐□便秘□便血
脐带：□未落□已落脐周：□干燥□红肿□其他
三、专科情况。

评估护士：评估时间：____ 年月日_ _时_
请消毒双手。

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