入院病人病情评估表

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病人病情评估表

住院病人病情评估表科室床号住院号中医科病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免.医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。

为切实保证治疗的顺利进行,特向患者及家属说明,在治疗过程中有可能出现的情况：1.治疗效果直接受多种因素(患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值,甚至无明显效果；2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4。

针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针(针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥)的情况;5。

针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针,后果由患者及家属承担；6.康复治疗过程(前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7。

电疗及拔罐后,有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等,均属正常情况；8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛,属正常现象；9。

治疗过程中,若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗；10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11。

治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗.14.其他不可预见的意外情况。

医院住院患者病情评估表

基
本
情
况
评
估
TPRBP体重kg
（一）望诊
神志：□有神□倦怠□烦躁□昏迷□谵妄其他
面色：□如常□红润□苍白□萎黄□晦暗□潮红其他
皮肤：□正常□黄染□苍白□紫绀□褥疮□溃烂□破损其他
舌质：□淡红□淡白□红绛□紫暗□其他
舌苔：□薄白□薄黄□黄厚□燥裂□腐□腻其他
（二）闻诊
语言：□清楚□语音低微□失语□呻吟其他
气息：□如常□气促□呼吸缓慢□喘息气促其他
咳嗽：有、无；有痰、无痰；色（白、黄、铁锈色、血痰）；质（清稀、粘稠）；其他
（三）问诊
饮食：□正常□纳呆□多饮易饥□饥不择食□留置胃管其他
睡眠：□正常□难入寐□易醒□彻夜不眠□多梦□早醒其他
大便：□正常□便秘□柏油便□便溏□泄泻□失禁其他
小便：□正常□频数□癃闭□尿少□失禁□留置尿管其他
（四）切诊
脉象：□正常□浮□沉□迟□数□弦□涩□洪□细□结□代其他
心
理
社
会
评
估
情志：□平和□易怒□忧郁□焦虑□恐惧
对疾病：□了解□部分了解□不了解
家庭关系：□和睦□紧张
社会适应能力：□强□一般□差
生活自理能力：□可自理□需要协助□不能自理
风
险
评
估
□心脑血管□呼吸系统□消化系统
□泌尿系统□神经系统□其他
住院患者病情评估表
科室床号住院号
一
般
资
料
姓名性别年龄职业民族
中医诊断西医诊断入院时间
入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院
15天内再入院，再手术：□是□否，若是，原因：□周期或序贯治疗□原有病情反复或加重□出现并发症□出现新发疾病□其他

妇幼保健院住院患者病情再评估表

对心理不稳定患者进行心理干预：口是□否原因
会诊：口否□是会诊科室（院内、院外）
转科：□否□是口转科、口转院一_
评估等级：口一般口病重口病危
护理等级：口特级护理□一级护理□二级护理口三级护理
评估医师签名上级医师签名评估时间
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷口其它
自主能力：口正常口全瘫口截瘫口偏瘫口其它
妇幼保健院住院患者病情再评估表
科室__床号姓名性别年龄一住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：口否口是原因—
患者目前情况：
意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷口其它
自主格检查：TPRBP口体重
阳性体征：口无口有：
重要的辅助检查：口无口有：
特殊的阴性体征：口无口有：
观察病情：口及时口不及时原因
危急值处理：口及时口不及时原因
调整治疗方案：口正确口不正确理由
上级医师查看患者：口及时口不及时原因
执行医嘱：口及时口不及时原因
输血：口及时口不及时原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：口及时口不及时原因—
病情危重或发生变化，医患沟通：口良好口欠佳□没有沟通口无法沟通口其它
体格检查：TPRBP口体重
阳性体征：口无口有：
重要的辅助检查：口无口有：
特殊的阴性体征：口无口有：
出入院诊断：口符合□不符合
出院时疗效诊断：口痊愈口好转口转院口自动出院口死亡口其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：口是口否原因
评估医师签名_—上级医师签名._评估时间__

XXX医院患者病情评估表格

出入院诊断：□符合 □不符合：
出院时情况：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它：
交代随访事项、饮食事项及康复事项：□否 □是（见病历）
评估医师：科主任：评估时间：年月日
采取抢救措施：□否 □是（见病历）
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级□一级□二级□三级
评估医师：科主任：评估时间：年月日
出院病情评估
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它：
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它：
体格检查：T：℃P：次/分R：次/分BP：/mmHg
阳性体征：
会诊-□是 □否转科-□是 □否转院-□是 □否手术-□是 □否输血-□是 □否
合并症：□ □有：
风险：心脑血管-□无 □有呼吸系统-□无 □有消化系统-□无 □有神经系统-□无 □有
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级□一级□二级□三级
评估医师：评估时间：年月日
病情再评估
病情转变危重：□否 □是原因：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它：
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它：
体格检查：T：℃P：次/分R：次/分BP：/mmHg
阳性体征：
会诊-□是 □否转科-□是 □否转院-□是 □否手术-□是 □否输血-□是 □否
治疗方案调整：□否 □是（见病历）
心脑血管无有呼吸系统无有消化系统无有神经系统无有评估等级
XXX医院住院患者病情评估表
科室
姓名
性别
年龄
住院号
入院诊断：
入院病情评估
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它：

患者病情评估表

术前讨论
术前24h内
术前24h内
术前72h内
麻醉前
麻醉前访视记录
麻醉前24h内
手术后
病程记录
VTE风险评估
术后24h内
麻醉后
Steard苏醒评分
麻醉后访视记录
离开苏醒室前
离开手术室后48h内
输血评估
病程记录
用血前及用血后
阴道分娩
病程记录(头盆评估)、高危评分、宫颈评分
分娩前
转科
转出记录
转入记录
转出前
入院
入院护理评估单
按相关制度实施
其他
护理分级评估、护理记录、压疮高风险患者护理评估表、跌倒/坠床高风险患者护理评估表、烫伤高风险护理评估表、误吸/窒息高风险患者护理评估表、导管高风险患者护理评估表等
备注：评估时限不等于相关记录时限,记录时限以《病历书写基本规范》为准。
评估标准、格式和评估时限
评估范围
标准或格式
评估时限
门诊就诊
门诊病历
接诊时
急诊就诊
急诊分级
接诊时
入院
普通患者
入院患者病情评估表
（见附件2）
入院8h内
急诊ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ者
入院患者病情评估表
入院1h内
危重病人
危重评分、格拉斯哥昏迷评分
15min内
上级医师首次查房
上级医师查房记录
入院48h内
手术前
术前小结
手术风险评估表
转入24h内
住院时间≧7天
病程记录或交接班记录、转科记录等
住院超7天后24h内
住院时间≧30天
阶段小结或交接班记录、转科记录等
住院超30后24h内
病情发生变化

患者病情评估记录表

医院患者病情评估记录表
科室：（第次评估）住院号：
姓名：性别：男□女□年龄：岁民族：
入院时间：年月日时分
评估时间：年月日时分
评估方式：上级医师查房（主任医师□副主任医师□主治医师□）
全科会诊□全院会诊□院外会诊□术前讨论□
主要诊断：
诊断依据：（与第次评估相同，不再填写□）
补充诊断：无□有□
诊断依据：
病情评估（新入院患者）：平诊□急诊□病重□病危□疑难□
疗效评估（实施“诊疗计划”的患者）：治愈□好转□未愈□加重□恶化□
1.主要临床表现：
2.主要实验室、影Leabharlann 学及监测等指标：3.病情分析：
并发症：无□有□
药物不良反应：无□有□
医院感染：无□有□
医疗差错：无□有□医疗争议：无□有□
诊疗计划：
住院医师：审签医师：
填表时间：年月日

入院病情评估表医疗

□ 3、不了解、理解
患者是否存在沟通障碍： □ 1、是 □ 2、否
是否属于 15 天内再入院： □ 1、是 □ 2、否
是否属于再次手术： □ 1、是 □ 2、否
若属于再次手术,原因： □ 1、周期或序贯治疗 □ 2、出院新发疾病
□ 3、原有病情反复或加重 □ 4、出现并发症 □ 5、其它
注：1、普通患者病情综合评估应在入院 24 小时内完成,急诊患者在 1 小时内完
是否需要输血： □ 1、是 □ 2、否 □ 3、进一步诊治后再定
是否需要全科讨论：□ 1、是 □ 2、否 □ 3、进一步诊治后再定
是否需院内会诊： □ 1、是 □ 2、否 □ 3、进一步诊治后再定
是否需要转科： □ 1、是 □ 2、否 □ 3、进一步诊治后再定
是否需要外院会诊：□ 1、是 □ 2、否 □ பைடு நூலகம்、进一步诊治后再定
成,ICU 患者应在 15 分钟内完成,特殊情况除外;
2、此表于患者出院时存于病历;
评估人签名：
评估时间：年月日时分
科室：外科
患者姓名
南召县皇路店镇卫生院入院患者病情评估表医疗
性别
年龄
岁
住院号
入院诊断：
收治医师
病情评估病情严重程度： □ 病危 □ 病重 □ 疑难 □ 一般入院诊断是否明确：□ 1、是 □ 2、否
是否有合并症：□ 1、是 □ 2、否
营养状况： □ 良好 □ 一般 □ 不良 □ 严重不良
心理情况：患者情绪是否不稳定,抑郁或焦虑： □ 1、是 □ 2、否
是否需要转院： □ 1、是 □ 2、否 □ 3、进一步诊治后再定
社会保障情况：
□ 城镇职工医保 □ 城镇居民 □ 新农合 □ 公费医疗

病人入院评估表样本

病人入院评估表样本病人入院评估表病人信息姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：病人主诉：陪同者：与患者关系：体检结果体温：脉搏：呼吸：血压：身高：体重：入院评估1. 病史a. 现病史：b. 既往病史：c. 家族病史：d. 过敏史：2. 体格检查a. 皮肤：（颜色、湿润程度、有无异常）b. 头部：（头痛、眩晕、头晕等）c. 眼睛：（视力、结膜炎、白内障等）d. 耳鼻喉：（听力、耳鸣、流鼻涕等）e. 口腔：（口臭、口腔溃疡等）f. 心脏：（心悸、心绞痛等）g. 肺部：（咳嗽、咳痰等）h. 腹部：（胃痛、腹泻、便秘等）i. 生殖系统：（月经不调、阳痿等）j. 泌尿系统：（尿频、尿液异常等）k. 神经系统：（头昏、手脚麻木等）3. 专科检查a. 实验室检查：（血常规、肝肾功能等）b. 影像学检查：（X光、CT等）c. 其他检查：（心电图、超声波等）4. 诊断a. 主要诊断：b. 次要诊断：入院评估总结：根据患者的病史、体格检查和专科检查结果，患者主要症状为（主要症状），伴有（次要症状）。

实验室检查显示（实验室检查结果），影像学检查显示（影像学检查结果）。

综合上述结果，患者的主要诊断为（主要诊断），次要诊断为（次要诊断）。

备注：1. 患者入院后应按照医嘱进行治疗，密切关注患者病情变化；2. 建议患者注意饮食营养，多休息，避免过度劳累；3. 患者入院期间请负责人及时向医生汇报病情变化；4. 医生在患者住院期间会持续关注患者病情，做出调整治疗计划。

住院患者病情评估表填写模板

住院患者病情评估表填写模板住院患者病情评估表姓名：性别：年龄：入院日期：病区：床号：主治医生：一、基本信息1.就诊目的：（例如：初诊、复诊、术后随访等）2.主要症状和体征：（请详细描述患者的主要症状和体征）3.既往病史：（包括过去的疾病、手术、药物使用等）二、生命体征评估1.体温：2.心率：3.呼吸：4.血压：5.血氧饱和度：6.意识状态：（例如清醒、嗜睡、昏迷等）7.其他生命体征评估：（请描述其他重要的生命体征变化）三、症状评估1.疼痛评估：（请使用相关的疼痛评估工具，如VAS评分）2.恶心和呕吐评估：（请描述患者的恶心和呕吐症状）3.疲劳评估：（请描述患者的疲劳程度）4.其他症状评估：（请描述其他重要的症状变化）四、体格检查评估1.一般情况：（如面色、精神状态等）2.皮肤评估：（如皮疹、水肿等）3.心肺听诊：（包括心率、心音、呼吸音等）4.腹部触诊：（如腹痛、肿块等）5.其他体格检查评估：（请描述其他重要的体格检查所见）五、实验室检查评估（请列出患者进行的主要实验室检查项目及结果）1.血常规：（例如血红蛋白、白细胞计数等）2.生化指标：（例如血糖、肝功能、肾功能等）3.病原学检查：（例如培养、抗体检测等）4.影像学检查：（例如X光、CT扫描、核磁共振等）六、诊断评估（请列出医生对患者的初步诊断或临床印象）1.主要诊断：2.次要诊断/待排除诊断：七、治疗措施评估（请列出患者接受的主要治疗措施及效果评估）1.药物治疗：2.手术治疗：3.物理治疗：4.其他治疗措施：五、护理计划及评估（请列出针对患者病情的护理计划及实施评估）1.主要护理措施：2.教育与指导：3.预后评估：备注：（请在此处填写其他备注信息）以上是住院患者病情评估表的基本填写模板，具体填写内容可根据患者的实际情况进行调整。

入院患者病情评估表

入院患者病情评估表
科室病床住院号
一般资料
姓名性别—年龄—职业民族
初ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ诊断入院时间
入院方式：口步行口轮椅口平车口抱入第一次入院
病史采集、体检：□经管医师□值班医师口进修医师
联络人电话与患者关系
家属态度：口关心口不关心口过于关心口无人照顾
基本情况评估
病情简介：
过敏药物或食物：口无口有：
手术外伤史：□无□有：
个人特殊嗜好：□无口有：
家族遗传及传染病史：□无口有：
大小便：口正常□异常：
意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷□其它
自主能力：口正常□全瘫口截瘫口偏瘫口其它
体格检查：TPRBP□体重_
阳性体征：□无口有：
重要的辅助检查：□无口有：
特殊的阴性体征：□无口有：_
风险因素评估
心脑血管：口无口有：
呼吸系统：□无□有：
消化系统：□无口有：
神经系统：口无口有：
其它：口无□有：
其它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划：.
评估等级：口一般口病重口病危处置结果：口收治口转院护理等级：口特级护理口一级护理□二级护理口三级护理
收集资料时间
评估医师签名上级医师签名

病情评估表

病情评估表住院病人入院病情评估表姓名：性别：年龄：职业：民族：基本情况：床号：住院号：初步诊断：入院时间：入院方式：步行、轮椅、平车、背入，第几次入院。

病史采集和体检：由管医师、值班医师或进修医师进行。

联络人电话及与患者关系。

态度：关心、不关心、过于关心、无人照顾。

病情简介：过敏药物或食物、手术外伤史、个人特殊嗜好、家族遗传及传染病史、大、小便是否正常。

意识状态：清楚、嗜睡、烦躁、昏迷或其他。

自主能力：正常、全瘫、截瘫、偏瘫或其他。

体格检查：T℃P次/分R次/分BPmmHg体重Kg。

阳性体征、重要的辅助检查、特殊的阴性体征、心脑血管、呼吸系统、消化系统、神经系统、其他。

不良后果及预后。

患者及家属注意事项。

诊疗计划。

评估等级：一般、病重、病危。

处置结果：收治、转院。

护理等级：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。

收集资料时间、提供资料者签名、评估医师签名、上级医师签名。

住院病人病情再评估表姓名：性别：年龄：床号：住院号：病情变化时评估。

由普通病例转变成危重症病例：否、是，原因。

患者目前情况：意识状态、自主能力、体格检查、阳性体征、重要的辅助检查、特殊的阴性体征、观察病情及时性、危急值处理及时性、调整治疗方案正确性、上级医师查看病人及时性、执行医嘱及时性、输血及时性、医务人员之间病情及治疗方案讨论交流及时性、病情危重或发生变化，医患沟通良好、欠佳、没有沟通、无法沟通或其他。

对心理不稳定患者进行心理干预：是、否，原因。

会诊：否、是，会诊科室（院内、院外）。

转科：否、是，转科、转院。

评估等级：一般、病重、病危。

护理等级：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。

评估医师签名、上级医师签名、评估时间。

出院前评估姓名：性别：年龄：床号：住院号：出院时患者情况：意识状态、自主能力。

体格检查显示，患者体温为T℃，脉搏为P次/分，呼吸为R次/分，血压为BPmmHg，体重为Kg。

在阳性体征方面，无明显异常。

辅助检查方面，也没有发现明显问题。

病人病情评估表完整

病人病情评估表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）住院病人病情评估表科室床号住院号中医科病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。

为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况：1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗；10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。

住院病人病情评估表

医院住院病人病情评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入第次入院
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系
态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾
基
本
情
况
评
估
病情简介：
过敏药物或食物：□无 □有：
手术外伤史：□无 □有：
个人特殊嗜好：□无 □有：
家族遗传及传染病史：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
风险因素评估
心脑血管：Байду номын сангаас无 □有：
呼吸系统：□无 □有：
消化系统：□无 □有：
神经系统：□无 □有：
其他：□无 □有：
其
它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划:：
评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名上级医师签名

入院病人病情评估表-及再评估表

个人特殊嗜好：□无 □有：
家族遗传及传染病史：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查：TPRBPW
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
风险因素评估
心脑血管：□无 □有：
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它
对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否原因：
会诊：□否 □是会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否 □是□转科、□转院
住院超30天原因分析：
进一步的整改措施：□无 □有
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
住院患者病情评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入第次入院
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联系人电话与患者关系
态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾
基
本
情
况
评
估
病情简介（或主诉）：
过敏史：□无 □有：
手术外伤、输血史：□无 □有：
评估医师签名上级医师签名
住院患者病情再评估表
患者姓名：性别：年龄：族别：住院号：床号：
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：□否 □是原因：
患者目前情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它

患者病情评估表病历模板

异常√
眼位
正常
异常√
正常
异常√
备注：请在相关项目后打“√”，如有异常在空格后填写，如叙述较多详见病程录。
主任：主治医师：住院医师：
姓名：年龄：岁性别：床号：住院号：
诊断：右眼钝挫伤：1、角膜穿通伤；2、前房积血；3、外伤性虹膜炎。
时间： 2012年10月6日
生命体征：体温36.6℃，脉搏80次/分；呼吸18次/分；血压110/70㎜Hg
全身状况评估：
肝功能
正常√
异常
其他：
肾功能
正常√
异常
其他：
凝血功能
正常√
异常
其他：
血糖（mmol/L）
餐前
餐后 7.96
其他：
胸片
心肺未见异常。
心电图
正常范围心电图。
眼部病情评估：
眼别
右眼
左眼
视力
0.2（0.2）/—
1.0（1.0）/0.66
眼压
正常√
异常
正常√
异常
外眼
正常√异常Βιβλιοθήκη 正常√异常结膜
正常√
异常
正常 √
异常
胬肉遮盖
有
无√
有
无√
角膜
透明√
混浊
透明 √
混浊
角膜内皮计数
正常√
异常
正常 √
异常
前房深度
正常√
异常（积血）
正常√
异常
虹膜
正常√
异常
正常 √
异常
瞳孔大小
正常
异常√
正常 √
异常
晶体
透明 √
混浊
透明 √
混浊

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特殊的阴性体征：□无□有：
出入院诊断：□符合□不符合
出院时疗效判断：□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是□否原因
评估医师签名上级医师签名评估时间
消化系统：□无□有：
神经系统：□无□有：
其他：□无□有：
其
它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划:：
评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名上级医师签名
曲靖市第一人民医院住院病人再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
曲靖市第一人民医院住院病人病情评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾
基
本
情
况
评
估
病情简介：
过敏药物或食物：□无□有：
手术外伤史：□无□有：
个人特殊嗜好：□无□有：
家族遗传及传染病史：□无□有：
大小便：□正常□异常：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
.体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
特殊的阴性体征：□无□有：
风险因素评估
心脑血管：□无□有：
呼吸系统：□无□有：
转科：□否□是□转科、□转院
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估医师签名上级医师签名评估时间
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
.体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
调整治疗方案：□正确□不正确理由
上级医师查看病人：□及时□不及时原因
执行医嘱：□及时□不及时原因
输血：□及时□不及时原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它
对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：
会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）
0：□否□是原因：
患者目前情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
.体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
特殊的阴性体征：□无□有：
观察病情：□及时□不及时原因
危急值处理：□及时□不及时原因