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儿科/新生儿科住院评估护理计划单
科室：床号：姓名：性别：年龄：岁病案号：
注：1.此表是对患者评估后的信息汇总，作为指引护士实施护理措施的依据。
2.护理级别是制定根据患者病情和自理能力综合评定，分级标准参照（ADL）Barthel评分及分级依据执行。
3.Braden评分、跌倒/坠床评分内容、频次分别参照压疮风险评估及护理单、跌倒/坠床危险因素评估与记
录使用说明，不需要评估时在相应空格内划“/”符号。
4.每日应对患者教育需求进行评估，针对患者需求开展健康教育。
5.疼痛评估使用与意识清醒患者，意识障碍者不做此项评估。
入院首次评估需进行疼痛评估，住院过程伴有
疼痛时随时评估，评估采用数字分级法疼痛评估。
第页。
儿科入院评估单一、患者基本信息1. 患者姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：8岁4. 住院号：P123456789二、主要症状描述患者主要症状为高热、咳嗽、流涕、喉咙痛等，持续时间为3天。
父母表示患者体温最高达到39.5℃，并有轻度乏力和食欲不振。
三、既往病史1. 过敏史：无2. 既往疾病：患者无重大疾病史，平时较少生病。
3. 家族病史：无家族成员有类似症状或者疾病史。
四、体格检查1. 普通情况：患者面色苍白，神志清晰，呼吸平稳。
2. 体温：正常体温为37℃，患者体温为38.9℃。
3. 呼吸：呼吸频率为20次/分钟，呼吸音清晰无异常。
4. 心率：心率为100次/分钟，心音有力，无明显杂音。
5. 血压：收缩压为110mmHg，舒张压为70mmHg。
6. 头颅：无畸形、无压痛，颈部无反抗。
7. 呼吸系统：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，无明显湿性或者干性啰音。
8. 心血管系统：心尖搏动正常，心律齐，无杂音。
9. 腹部：无压痛，无包块，肝脾未触及。
10. 神经系统：无明显异常。
五、辅助检查1. 血常规：- 白细胞计数：10.5×10^9/L（正常范围：4-10×10^9/L）- 中性粒细胞比例：70%（正常范围：40-75%）- 淋巴细胞比例：25%（正常范围：20-40%）- 血红蛋白：120g/L（正常范围：110-160g/L）- 血小板计数：200×10^9/L（正常范围：150-400×10^9/L）2. 呼吸道病原学检测：- 鼻咽拭子检测结果显示呼吸道合胞病毒（RSV）阳性。
3. 胸部X线检查：- 双肺纹理清晰，无明显实变或者渗出影。
六、初步诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为呼吸道合胞病毒感染引起的上呼吸道感染。
七、治疗方案1. 赋予退热药物：如对乙酰氨基酚口服，每次10mg/kg，每4-6小时一次。
2. 赋予抗病毒治疗：如奥司他韦口服，每次10mg/kg，每天2次，连续5天。
儿科入院评估单评估单编号：PED-2021-001入院日期：2021年10月15日患者姓名：张三性别：男年龄：8岁主诉：发热、咳嗽、喉咙痛1. 体格检查：- 体温：38.5℃- 心率：110次/分钟- 呼吸频率：20次/分钟- 血压：110/70 mmHg- 身高：130cm- 体重：30kg- 体重指数（BMI）：17.72. 病史：- 发热：患者于3天前开始出现发热症状，体温逐渐升高，最高达到39.5℃。
- 咳嗽：患者同时伴有咳嗽症状，咳嗽呈干咳，咳嗽频率约为每小时10次。
- 喉咙痛：患者同时有喉咙痛症状，喉咙疼痛程度为轻度，吞咽困难。
3. 既往史：- 无过敏史。
- 无手术史。
- 无长期用药史。
4. 家族史：- 父亲：无特殊疾病。
- 母亲：无特殊疾病。
- 兄弟姐妹：无特殊疾病。
5. 实验室检查：- 血常规：- 白细胞计数：11.2×10^9/L- 中性粒细胞比例：70%- 淋巴细胞比例：25%- 血红蛋白：120 g/L- 血小板计数：200×10^9/L- 咽拭子：阴性（无病毒感染）6. 影像学检查：- 胸部X射线：未见异常。
7. 诊断：- 急性上呼吸道感染：发热、咳嗽、喉咙痛等症状，体格检查发现体温升高、咳嗽、喉咙红肿，实验室检查白细胞计数升高，咽拭子阴性，胸部X射线未见异常。
8. 治疗计划：- 给予退热药物：对症治疗，使用布洛芬颗粒剂，每次口服10mg/kg，每6小时一次，直至体温降至正常。
- 给予抗生素：考虑细菌感染的可能性，使用头孢呋辛颗粒剂，每次口服20mg/kg，每12小时一次，共5天。
- 给予止咳药物：使用右美沙芬糖浆，每次口服5ml，每6小时一次，缓解咳嗽症状。
- 给予润喉药物：使用利多卡因溶液，每次含漱5ml，每日3次，缓解喉咙疼痛。
9. 饮食与营养：- 提供清淡易消化的食物，如米粥、面条、蔬菜汤等。
- 增加水果和蔬菜的摄入，保持充足的维生素和微量元素摄入。
儿科入院评估单一、患者基本信息1. 姓名：张小明2. 性别：男3. 年龄：5岁4. 病历号：202200015. 入院日期：2022年1月1日二、主诉患儿主要症状为发热、咳嗽、喉咙痛和流涕，持续3天。
父母希翼了解孩子的病情，并寻求专业医生的建议和治疗方案。
三、现病史1. 发病时间：患儿于2022年12月29日开始浮现发热、咳嗽等症状。
2. 病情变化：发热逐渐加重，体温最高达到39°C，伴有咳嗽、喉咙痛和流涕。
3. 就诊情况：父母自行赋予退烧药物，但症状未缓解，故前来就诊。
四、既往史1. 无过敏史。
2. 无手术史。
3. 无重大疾病史。
五、家族史1. 父亲：无特殊疾病。
2. 母亲：无特殊疾病。
3. 兄弟姐妹：无类似症状。
六、体格检查1. 普通情况：患儿神志清晰，精神状态良好。
2. 体温：37.8°C。
3. 呼吸：正常呼吸频率，无呼吸难点。
4. 心率：正常心率，无明显异常。
5. 血压：正常血压，无明显异常。
6. 头颅：无异常发现。
7. 颈部：淋巴结未触及肿大。
8. 胸部：呼吸音清晰，无明显异常。
9. 腹部：腹软，无压痛，无包块。
10. 四肢：无明显畸形，无压痛。
七、辅助检查1. 血常规检查：白细胞计数略高，中性粒细胞计数偏高。
2. 咽拭子培养：培养结果显示病毒性咽炎。
八、诊断根据患儿的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为病毒性咽炎。
九、治疗方案1. 赋予退烧药物：对于患儿的发热症状，建议赋予适量的退烧药物，如布洛芬或者对乙酰氨基酚。
2. 喉咙痛缓解：建议患儿多喝温水，避免食用过硬、过热的食物，可考虑使用含有消炎成份的喉糖片。
3. 歇息调理：患儿需要充分歇息，避免过度劳苦，保持室内空气清新。
4. 观察病情：父母需密切观察患儿的病情变化，如浮现呼吸难点、持续高热等情况，及时就医。
十、预后评估病毒性咽炎多数为自限性疾病，普通在1周内症状会逐渐缓解。
患儿的预后良好，但需注意观察病情变化，避免并发症的发生。
儿科入院评估单评估单编号：PED-2021-001入院日期：2021年10月15日患者信息：姓名：小明性别：男年龄：6岁住址：XX省XX市XX区XX街道XX号联系电话：XXX-XXXXXXX入院评估信息：1. 主诉：小明的家长反映，小明出现发热、咳嗽和喉咙痛症状已有3天，并伴有乏力和食欲不振。
2. 现病史：小明的家长表示，小明之前身体健康，无重大疾病史。
最近他与其他孩子有接触史，但无明显的外伤史。
3. 既往史：小明无过敏史，无手术史，无长期用药史。
4. 家族史：小明的家族中无遗传性疾病史。
5. 体格检查：- 体温：38.5℃- 呼吸频率：20次/分钟- 心率：100次/分钟- 血压：110/70 mmHg- 皮肤：无明显异常- 眼结膜：无充血- 喉咙：红肿，扁桃体轻度肿大- 肺部听诊：双肺呼吸音清晰，无明显湿啰音- 心脏听诊：心率齐，无杂音- 腹部触诊：软，无压痛- 神经系统检查：生理反射正常，无明显异常6. 辅助检查：- 血常规：白细胞计数正常，淋巴细胞计数稍高- 喉咙拭子检查：呈阳性，检测到病毒感染- 胸部X光片：未见异常7. 诊断：根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为儿童上呼吸道感染。
8. 治疗计划：- 给予抗生素治疗，如阿莫西林。
- 给予退热药物，如布洛芬。
- 给予润喉剂缓解喉咙痛症状。
- 观察患者的病情变化，定期测量体温、呼吸频率和心率。
- 提醒患者及家属注意卫生，勤洗手，避免接触其他患者。
- 定期复查，评估治疗效果。
9. 饮食安排：- 提供清淡易消化的饮食，如流质或半流质饮食。
- 饮食应保持充足的水分摄入，避免食用刺激性食物。
10. 家庭护理指导：- 家属应保持室内空气流通，避免过度寒冷或过热的环境。
- 家属应注意患者的休息，避免过度劳累。
- 家属应密切观察患者的病情变化，如出现呼吸急促、持续高热等症状，及时就医。
以上是根据小明的情况进行的儿科入院评估单。
评估单中包括了患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、饮食安排和家庭护理指导等内容。
入院护理评估单
（儿科专用）
姓名性别年龄科别床号病历号
入院时间：年月日时分
入院方式： 步行 抱入□平车□扶行病员来自：□门诊□急诊□转科
入院诊断：
护理评估
生命体征：体温℃脉搏/心率次/分呼吸次/分血压 mmHg 意识状态： 清醒 嗜睡 昏迷
口腔粘膜： 完整 破损 其它
皮肤： 完整 破损 苍白 紫绀 出血点 瘀斑 皮疹
水肿 臀红 其它
压疮风险： 无 有 Braden Scale评估分
基本情况：大便： 软便 糊状便 蛋花汤样便 水样便 陶土样便
果酱样便 柏油样便 其它
小便： 正常 失禁 尿潴留 尿频 其它
性状： 混浊 血尿 其它
有无畸形： 无 有描述：
情绪状态： 情绪稳定 焦虑 恐惧其它
ADL评分： 正常 依赖评分自理能力： 完全自理 部分依赖 完全依赖
摔倒/坠床危险： 无 有：评估分
喂养方式/饮食： 母乳 人工 幼儿饭 普食其它
过敏史： 无 有：药物食物其它
生活环境: 入学 入托 家居 寄居 其它
家属对疾病的认识： 了解 部分了解 不了解
资料来源： 患者 家属 其它
记录者：记录时间：年月日时分。
儿科入院评估单-图文入院评估单压疮风险初筛：□无压疮风险可能□有压疮风险可能（□意识不清□瘫痪□大小便失禁□长期卧床□限制活动□消瘦□大手术后□呼吸机辅助治疗□使用外固定器□其他）“有压疮风险可能”患者启用以下Braden-Q评分。
Braden-Q评分：Braden-Q评分风险评价：□低危：17-21分（启动压疮预防措施）□高危：≤16分（启动压疮预防措施并压移动能力：□1分完全不能移动□2分严重受限□3分轻度受限□4分不受限疮活动能力：□1分卧床不起□2分局限于椅□3分偶尔行走□4分经常行走评感觉：□1分完全受限□2分严重受限□3分轻度受限□4分没有受损估潮湿：□1分持久潮湿□2分非常潮湿□3分偶尔潮湿□4分很少潮湿营养：□1分营养很差□2分营养不足□3分营养充足□4分营养良好组织灌注氧合：□1分严重受损□2分受损□3分充足□4分良好摩擦和剪切力：□1分存在严重问题□2分存在问题□3分有潜在问题□4分无明显问题经信压疮高危预报）总评分：分STRONGkid评估表1.高风险疾病：□有2分□无0分风险评估：2.主观判断患儿有无营养不良的临床表现：□有1分□无0分□低危：0分3.在近一月内是否存在体重减轻或1岁内儿童存在体重增长过缓：□有1分□无0分□中危：1-3分4.有以下情况1分：□有1分□无0分（科内处置）□高危：4-5分（联合处置）营□最近3天大便≥5次/天或呕吐3次/天□入院前3天主动摄食减少养□入院前已有进行营养干预的建议□因为疼痛缺乏足够的摄入总评分分评估高风险疾病包括23种：支气管肺发育不良（≤2岁）、烧伤、神经性厌食、乳糜泻、囊性纤维化、慢性肝脏疾病、慢性肾脏疾病、慢性腹泻（≥2m）、未成熟儿或早产儿（纠正胎龄≤6m）、慢性心脏疾病、AIDS、炎症性肠病、肿痛、心理障碍/精神发育落后、择期大手术（重要脏器）、吞咽困难、胰腺炎、肠综合症、肌肉疾病、代谢性疾病、外伤（不包括皮肤损伤）、多种食物过敏/不耐受、消化道畸形脸谱疼痛评分疼痛评分：分□脸谱评分□FLACC 评分疼痛程度：无痛有点痛疼痛轻微疼痛明显疼痛严重疼痛剧烈□无痛（0分）□轻度（1-3分）（物理方法）□中度（4-6分）（药物治疗）□重度（7-10分）（药物治疗）部位：性质：□钝痛□酸痛□胀痛□绞痛□刺痛□灼痛□其他□不能描述频率：□周期性□间歇性□持续性伴随症状：□无□有□恶心□呕吐□便秘□焦虑□抽搐□瘙痒□视力模糊□幻觉□口干□其他FLACC评分疼痛面部表情评估腿部活动0分微笑放松体位1分偶尔皱眉、面部扭歪紧张、不安静2分常下颌颤抖或紧咬腿踢动身体屈曲、僵直或急扭躯体活动静卧或活动自如来回动哭闹可否安慰无无需安慰呻吟、呜咽、偶诉持续哭、哭声大轻拍可安慰很难抚慰入院评估单2、青春期：男孩13-20岁，女孩11-18岁。
儿科入院评估单一、患者基本信息1. 患者姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：5岁4. 就诊日期：2022年1月1日5. 就诊科室：儿科二、主诉和病史1. 主诉：患儿发热、咳嗽、流涕、喉咙痛2天。
2. 现病史：患儿于2天前浮现发热、咳嗽、流涕、喉咙痛等症状，伴有食欲不振、精神委靡等。
未接受任何治疗。
三、既往史1. 健康史：患儿平时身体健康，无大病史。
2. 过敏史：无过敏史。
3. 家族史：无特殊家族史。
四、体格检查1. 普通情况：患儿意识清醒，表情痛苦，面色苍白。
2. 体温：37.8℃。
3. 呼吸：呼吸平稳，无明显呼吸难点。
4. 心率：90次/分钟，有力。
5. 血压：收缩压/舒张压为100/70 mmHg。
6. 喉咙：咽部充血，扁桃体肿大，有白色分泌物。
7. 肺部：双肺呼吸音清，无明显干湿罗音。
8. 腹部：腹软，无压痛，无包块。
9. 神经系统：生理反射正常，无明显异常。
五、辅助检查1. 血常规：白细胞计数11.5×10^9/L，中性粒细胞占比70%。
2. 咽拭子培养：链球菌阳性。
3. 胸部X线片：无明显异常。
六、初步诊断根据患儿的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为上呼吸道感染，并考虑为链球菌感染。
七、治疗计划1. 赋予抗生素治疗：青霉素口服，每日3次，疗程7天。
2. 对症治疗：如退热药物、咳嗽抑制剂等。
3. 加强歇息：适当安排歇息，保持室内空气流通。
4. 饮食调理：提供易消化、富含营养的饮食，多饮水。
八、注意事项1. 家长需密切观察患儿的病情变化，如浮现呼吸难点、高热等情况应及时就医。
2. 家长需按时赋予抗生素，不可随意停药。
3. 家长需注意患儿的饮食和歇息，避免过度劳苦。
4. 家长需保持室内空气流通，避免患儿接触寒冷刺激。
九、随访计划1. 患儿需按时复诊，复诊时间为2022年1月8日。
2. 复诊时需带上患儿的相关检查结果，如血常规、咽拭子培养等。
以上为儿科入院评估单的标准格式文本，详细描述了患儿的基本信息、主诉和病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划、注意事项和随访计划等内容。
儿科入院评估单评估单编号：PED-2021-001日期：2021年10月15日患者信息：姓名：李小明性别：男年龄：6岁住址：XX市XX区XX街道XX号联系电话：XXX-XXXXXXX入院目的：李小明因发热、咳嗽、呼吸急促等症状，经家庭医生初步诊断为可能的呼吸道感染。
为了进一步确诊病情、制定合理治疗方案并提供有效的护理，需要进行入院评估。
主要症状描述：1. 发热：李小明于3天前开始出现发热症状，体温最高达到39.5摄氏度，伴有全身不适感。
2. 咳嗽：李小明的咳嗽呈干咳，频率较高，尤其在夜间咳嗽加重。
3. 呼吸急促：李小明在活动时出现呼吸急促，呼吸频率明显增加。
既往病史：1. 过敏史：李小明无药物过敏史，但对花粉过敏，有过敏性鼻炎病史。
2. 呼吸系统疾病史：无哮喘、肺炎等呼吸系统疾病史。
3. 其他疾病史：无心脏病、肾脏疾病等其他重要疾病史。
体格检查：1. 一般情况：李小明神志清醒，表情痛苦，面色稍显苍白。
2. 体温：体温测量结果为38.6摄氏度。
3. 呼吸：呼吸频率为30次/分钟，呼吸深度适中，呼吸音清晰，无明显呼吸困难。
4. 心率：心率为110次/分钟，心律齐。
5. 血压：血压测量结果为100/70 mmHg。
6. 皮肤：皮肤湿热，无皮疹、瘀斑等异常表现。
7. 颈部淋巴结：颈部淋巴结未触及肿大。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数为12,000/mm³，中性粒细胞比例升高。
2. 胸部X射线：显示双肺纹理增加，右下肺局部模糊。
诊断：根据李小明的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为呼吸道感染。
具体诊断需要进一步观察和实验室检查。
治疗计划：1. 给予退热药物：对于李小明的发热，将口服解热药物，如布洛芬，每6小时一次，剂量根据体重调整。
2. 给予抗生素治疗：根据李小明的症状和体征，开始静脉给予抗生素治疗，如头孢呋辛钠，每日2次，剂量根据体重调整。
3. 给予支持性治疗：保持室内空气清新，保持适宜的室温和湿度，定期观察体温、呼吸频率和心率，监测血压和血氧饱和度。
儿科病人入院基本资料评估表
科别床号住院号诊断
姓名性别年龄出生于年月日病史陈述者生活环境：人托入学家居寄居
入院方式：步行抱入扶行卧位坐位车
（一）一般情况：
神志：神志清异常发育：正常异常
体检：T °C P 次/分R 次/分
Bp Kpa 体重Kg 身高cm
头围cm 胸围cm
（二）生产史：第胎顺产难产足月早产出生月
出生体重Kg
（三）喂养情况母乳人工混合其它
（四）传染病史：无麻疹百日咳流行性腮腺炎水痘
其它
（五）心理状态：兴奋平静烦躁紧张焦虑恐惧
（六）卫生处置：洗澡洗脚洗头更衣剪指甲
（注明：请在符合的项目上打“√”，没有符合的项目可以不选择）
护士签名
东昌府人民医院儿科标准教育计划姓名床号住院号诊断
东昌府人民医院儿科住院病人评估表。
儿科入院评估单一：一般资料：病区床号姓名性别年龄体重住院号入院方式：□120 □急诊□平诊□步行□抱入□携氧抱入□平车□其他家庭态度：□关心□过于关心□不关心□无人照顾日常照顾：□父母□亲戚□保姆□其他自理程度：□自理□需协助□完全依赖经济情况：□自费□医保□有困难□能支付二：资料来源：资料来源：□患者□亲属□朋友□其他三：护理评估：生命体征：T ℃ HR 次/分 R 次/分 BP mmHg意识状态：□清楚□嗜睡□意识模糊□昏睡□谵妄□昏迷（）头颅情况：□正常□血肿前囟：□平软□饱满□凹陷视力：左眼：□清晰□近视□远视□斜视□失明□模糊□矫正右眼：□清晰□近视□远视□斜视□失明□模糊□矫正听力：左耳：□清晰□听力□下降□失聪□助听右耳：□清晰□听力□下降□失聪□助听胸部情况：外观□正常□非正常□桶状胸□漏斗胸□双侧呼吸运动不对称呼吸运动：□平稳□急促□节律不规则□困难□浅弱□暂停□三凹征□消失呼吸道症状：□流涕□咳嗽□咳痰（性质：颜色：量：）心律：□齐□不齐口腔黏膜：□正常□溃疡□疱疹□出血点□鹅口疮语言能力：□正常□沟通障碍□失语□其他腹部情况：□正常□非正常□蛙状腹□舟状腹□膨隆□腹部静脉曲张皮肤：□正常□潮红□苍白□发绀□黄染（部位/范围）皮肤完整性：□完整□皮疹□出血点□糜烂□水肿□硬肿□红臀□压疮皮肤湿度：□正常□潮湿□干燥□多汗四肢活动：□自如□震颤□抖动□抽搐□痉挛畸形：□无□有：部位饮食：□普食□软食□流质□半流质□禁食□特殊饮食□母乳□早产儿奶□足月儿奶□腹泻奶□喂养困难□其它呕吐：□无□有排泄情况：小便：次/日□失禁□尿频□血尿□蛋白尿□尿潴留□保留尿管□人工瘘管□其他大便：次/日□失禁□腹泻□便秘□便血□肠造瘘□其他既往史：□无□有：长期用药：□无□有主要用药：过敏史：□无□有（过敏源：药物：□青霉素□磺胺类□头孢类□喹诺酮类□酒精□其他食物：□鱼□虾□其他其他）安全评估：跌倒/坠床评估危险因素评分：分留置导管分险评分：分其他评分：分记录时间护士签字。
