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2012版《肝衰竭诊治指南》治疗进展解读国际肝病网2013-07-30分享作者：第三军医大学西南医院王宇明2005年，美国肝病研究协会（AASLD）发布了《急性肝衰竭处理》的意见书（position paper）。
2011年，AASLD对《急性肝衰竭指南》有了更新。
我国于2006年出台了第一部《肝衰竭诊疗指南》，在治疗等方面对肝衰竭进行了系统而精要的阐述，既与国际接轨，又具中国特色，突出了实用性，指导和规范了我国肝衰竭的临床诊疗工作。
2012年，我国新版《肝衰竭诊治指南》也已正式出台。
鉴于治疗是肝衰竭（liver failure）研究中的核心内容，现将有关其治疗处理进展的新特色进行如下分析探讨。
一、肝衰竭的内科治疗新亮点1. 病因治疗/处理众所周知，导致肝衰竭的病因很多，有明确病因者如积极去除病因可提高治疗效果，但针对肝衰竭病因给予特异性治疗的方法尚不多见。
为此，目前有关研究显著加强，表现在有关病因治疗方法也日益增多（见表1）。
我们曾多次提出，HBV感染所致的肝衰竭，不论是急性、亚急性、慢加急性肝衰竭，还是慢性肝衰竭等，只要能检测出HBV DNA，即应进行抗病毒治疗。
以后，我们发现部分患者在重症化过程中常伴有一过性病毒载量下降甚至不可测，所以进一步放宽到只要本次发作与病毒复制相关即可。
此外，不论ALT或AST是否升高，均应及时应用快速强效抑制病毒的核苷（酸）类似物（NUC），如恩替卡韦（ETV）、替比夫定（LdT）、拉米夫定（LAM），也可采用联合治疗，如LAM联合阿德福韦酯（ADV），以降低耐药风险，改善肝功能，并延缓或减少肝移植的需求。
此过程切忌随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他能治疗耐药变异的NUC。
新近研究发现，肝衰竭应用ETV可伴有乳酸盐增高，应加强了有关监测。
部分重危患者用药前可能已有乳酸盐增高，其因果关系尚待进一步观察。
2006年我国指南明确指出，对于HBV DNA阳性的肝衰竭患者，不论其检测出的HBV DNA滴度高低，建议立即使用NUC抗病毒治疗，同时选用强效、快速、低耐药NUC。
肝胆胰疾病的规范化诊治与进展答案2024年华医网继续教育目录一、经口胆道镜在胆道疾病中的应用 (1)二、 EUS联合ERCP在胆胰疾病中的应用 (3)三、慢性肝病合并SBP的诊断和治疗策略 (5)四、恶性胆道梗阻的微创引流 (7)五、梗阻性黄疸病因学评估及合理化诊治 (8)六、高胆红素血症临床诊治进展 (10)七、肝衰竭临床诊治进展 (12)八、药物性肝损伤的诊治策略 (14)九、肝胆疾病的超声诊断—肝脏疾病 (16)十、肝胆疾病的超声诊断—胆系疾病 (17)十一、胆道感染抗菌药物的临床抉择 (17)十二、难治性原发性胆汁性胆管炎的治疗 (19)十三、 IgG4相关性胆管炎的诊疗进展 (21)十四、胰腺炎的超声诊断 (23)十五、干燥综合征相关肝损伤的防治 (25)十六、肝脾肿大误诊的案例分析 (27)一、经口胆道镜在胆道疾病中的应用1.根据FV分型，F1是（）A.结节型B.细小血管网C.平坦型D.绒毛型E.扩张伴扭曲参考答案：C2.胆道镜下不论是直视观察还是靶向活检，对于诊断恶性胆管狭窄都有帮助，视觉印象的敏感性更高，但特异性不及活检（）A.正确B.错误参考答案：A3.SpyGlass内镜直视系统的特点不包括（）A.需要双人操作B.可同时进行诊断和治疗C.四方位转向D.减少透视时间E.独立的冲洗通道参考答案：A4.根据FV分型，V1是（）A.结节型B.细小血管网C.平坦型D.绒毛型E.扩张伴扭曲参考答案：B5.经口胆道镜的临床适应症是（）A.肿瘤的病理诊断B.困难结石的直视下碎石C.胆道异物取出D.胰胆管测绘E.以上都是参考答案：E二、EUS联合ERCP在胆胰疾病中的应用1.关于ESGE的推荐，下列说法错误的是（）A.推荐超声内镜（EUS）和腹部磁共振胰胆管造影（MRCP）用于壶腹部肿瘤的分期B.推荐使用超声内镜（EUS）、侧视镜进行随访C.EUS可以显示病变是否侵及肌层、导管内部以及转移至局部淋巴结D.MRCP可以显示病变是否侵及肌层、导管内部以及转移至局部淋巴结参考答案：D2.ERCP的正确说法是（）A.经皮肝穿胆道造影术B.逆行肾盂造影C.口服法胆囊造影D.逆行性内镜胆胰管造影E.静脉法胆道造影参考答案：D3.对胰头癌分期最敏感的检查手段是（）A.腹部超声B.内镜超声（EUS）C.血、尿淀粉酶D.腹水淀粉酶E.增强CT参考答案：B4.下列哪些检查一般不用于排除早期慢性胰腺炎（）A.胰功能试验B.EUSC.ERCPD.MRI/MRCPE.粪脂检测和血糖检测参考答案：C5.检出胆泥或微胆石的金标准方法为（）A.MRCPB.ERCP+ESTD.EUSE.CT参考答案：B三、慢性肝病合并SBP的诊断和治疗策略1.下面对于SBP的治疗策略不正确的是（）A.一旦诊断确立，应立即给予抗菌药物治疗，治疗前要进行腹水培养，同时做血培养，并要掌握当时当地流行菌趋势及耐药动向，以指导用药B.住院48小时后出现的SBP，给予含广谱抗革兰阴性菌与厌氧菌的多药联合治疗方案，药代动力学要优先满足腹腔感染的治疗要求C.社区获得性SBP治疗应覆盖革兰阴性肠杆菌和革兰阳性球菌，尽可能覆盖厌氧菌D.应积极采取腹腔给药E.SBP易复发，对于腹水蛋白低于15g/L，合并消化道出血的患者，应给予喹诺酮类、利福昔明药物预防复发参考答案：D2.SBP抗生素治疗48-72h后，应进行临床疗效评估，重复腹腔穿刺检查，腹水多形核白细胞下降超过（）提示抗生素选择恰当A.5%B.10%D.20%E.25%参考答案：E3.急性失代偿期肝硬化哪一阶段患者并发症发生率和1年死亡风险较低（）A.SDCB.UDCC.Pre-ACLFD.ACLFE.CLF参考答案：A4.未及时治疗的SBP或院内感染SBP病死率为（）A.10%-20%B.30%-40%C.50%-60%D.70%-80%E.90%以上参考答案：C5.SBP腹水中最常检出的病原菌为（）A.白色假丝酵母菌B.金葡菌C.表皮葡萄球菌D.阴沟肠杆菌E.大肠埃希菌参考答案：E四、恶性胆道梗阻的微创引流1.合并肝硬化、活动性肝炎，或术前黄疸持续时间超过4周者，建议术前行胆道引流减黄，使总胆红素降至（）以下再进行手术，以降低联合大范围肝切除术后发生肝衰竭的风险A.85umol/LB.65umol/LC.50umol/L参考答案：C2.支架再狭窄的原因包括（）A.肿瘤内向和过度生长B.食物潴留C.肠胆反流D.支架移位E.以上都是参考答案：E3.术前减黄时间为2-3周，待黄疸消退，肝脏功能基本正常时再行手术治疗A.错误B.正确参考答案：A4.在B超介导经皮经肝胆道穿刺引流是，下列操作不恰当的是（）A.切勿选择邻近肝门部的左、右肝管或胆总管B.穿刺针与胆管长轴的夹角要适当，一般45°为宜C.穿刺路径应无较大的血管和肿瘤D.靶胆管距肝门有一定的距离，径路安全通过至少3-5cm厚的肝组织以便于可靠置管E.若肝内胆管均显著扩张，原则上以右肝裸区径路最为安全参考答案：B5.无痛性黄疸为肝门部胆管癌的首发表现A.错误B.正确参考答案：A五、梗阻性黄疸病因学评估及合理化诊治1.是否完成学习（）A.是B.否参考答案：A2.胆汁酸是存在于胆汁中一大类胆烷酸的总称，以钠盐或钾盐的形式存在，即胆汁酸盐，简称胆盐（）A.正确B.错误参考答案：A3.梗阻性黄疸病因包括（）A.术后损伤B.炎症C.肿瘤D.结石E.以上都是参考答案：E4.胆汁淤积瘙痒的一线用药是（）A.纳曲酮B.利福平C.消胆胺D.西替利嗪E.舍曲林参考答案：C以下属于良性肿瘤的是（）A.胆总管癌B.胆管的腺瘤C.神经内分泌肿瘤D.胆管导管内乳头状瘤E.十二指肠壶腹部髓系肉瘤参考答案：B六、高胆红素血症临床诊治进展1.梗阻性黄疸病因分类包括（）A.肿瘤B.结石C.炎症D.寄生虫病E.以上都是参考答案：E2.成人每日生成胆红素约（）200-250mgA.20-25mgB.100-200mgC.200-250mgD.300-500mg参考答案：C3.药物性肝损伤（DILI）的分型中，ALT≥3ULN，且R≥5属于（）A.肝细胞型B.胆汁淤积型C.混合型D.肝脏生化检查异常参考答案：A4.在病毒型肝炎中，我国以HCV为主，西方国家以HBV为主A.正确B.错误参考答案：B5.肝脏的功能包括（）A.免疫功能B.造血功能C.排泄功能D.生物转化功能E.以上都是参考答案：E七、肝衰竭临床诊治进展1.下列属于非嗜肝病毒的是（）A.EBVB.HBVC.HAVD.HEVE.HDV参考答案：A2.关于慢加急性肝衰竭（ACLF），下列说法有误的是（）A.西方诊断标准侧重于肾、心、呼吸等多脏器功能损B.东方诊断标准侧重于肾、心、呼吸等多脏器功能损C.A型是指在慢性非肝硬化肝病基础上发生的ACLFD.B型是指在代偿期肝硬化基础上发生的ACLF，通常在4周内发生肝外器官衰竭E.C型是指在失代偿期肝硬化基础上发生的ACLF（肝再生能力与慢性肝衰竭区分）参考答案：B3.肝衰竭指南历年更新，欧洲发表EASL的时间为（）A.2016年B.2017年C.2011年D.2022年E.2021年参考答案：B4.肝衰竭的治疗机制（除肝移植外）均基于（）A.抗病毒治疗B.营养干预C.保肝治疗D.肝细胞的强大再生能力E.基础支持参考答案：D5.肝衰竭指南历年更新，中国发表中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组的时间为（）A.2008、2013、2017年B.2004、2013、2018年C.2006、2012. 2018年D.2002、2015、2018年E.2004、2012、2018年参考答案：C八、药物性肝损伤的诊治策略1.药物临床试验受试者停药标准，以下错误的是（）A.停药与原发病进展之间矛盾是研究难点：结核、重度感染等B.血清ALT或AST＞12 ULNC.ALT或AST＞5 ULN，持续2周D.ALT或AST＞3 ULN，且TBIL＞2 ULN或INR＞1.5E.ALT或AST＞3 ULN，伴逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐、右上腹疼痛或压痛、发热、皮疹和/或嗜酸性粒细胞增多参考答案：B2.宿主因素遗传学因素药物代谢通路受抑或功能异常，以下不是药物代谢过程的是（）A.第一阶段：0 相代谢B.第二阶段：Ⅰ相代谢C.第三阶段：Ⅱ相代谢D.第四阶段：Ⅲ相代谢E.第五阶段：Ⅳ相代谢参考答案：E3.关于对人工肝治疗的描述，错误的是（）A.人工肝治疗是基于肝细胞强大再生能力，替代肝脏部分功能B.肝衰竭前、早、中期，PTA 0.2-0.4 患者为宜C.体外机械清除血液中有害物质，补充物质，改善外环境，D.并发症有：出血、过敏反应、凝血、继发感染、失衡综合征等E.治疗前充分评估并预防发生，治疗中和治疗后严密观察并发症参考答案：C4.DILI病理诊断注意事项，以下错误的是（）A.DILI的诊断是排除性诊断B.病理特点特异C.避免DILI诊断过度/不足（主观性）D.诊断DILI时尽最大能力明确最可能的致病药物E.临床病理密切结合；密切随访及时纠正，最大限度保护患者参考答案：B5.宿主因素中，肝脏最药物毒性的描述错误的是（）A.肝脏对药物毒性具有耐受性B.肝脏对药物毒性具有适应性C.肝脏对药物毒性具有易感性D.肝脏对药物毒性具有特异性E.药物治疗期间出现肝损伤的生化学指标升高现象，但继续用药生化学指标恢复正常参考答案：D九、肝胆疾病的超声诊断—肝脏疾病1.下列哪一项不是原发与继发性肝癌的主要鉴别点A.绕有声晕的低回声团块B.具有明显占位效应的团块C.肝内团块回声伴门静脉内癌栓，肝组织硬化改变D.绕有声晕的中等回声结节E.高回声结节多位于右半肝参考答案：C2.哪一项是非均匀性脂肪肝与肝占位性病变的主要鉴别点A.类圆形的低回声区B.无占位效应的片状略低回声内有正常分布的血管C.片状强回声区，后方有声衰减D.内呈网格状略低回声区E.具有占位效应的强回声结节参考答案：B3.肝血管瘤的回声强，弱与大小的关系多是A.瘤体越小，回声越低B.瘤体越小，回声越强C.瘤体的大小与回声强弱无关D.4cm以上的血管瘤多呈强回声E.2cm以下的血管瘤多呈混合回声参考答案：B十、肝胆疾病的超声诊断—胆系疾病1.以下哪一项是典型胆囊结石声像图类型A.随体位改变的块状结石B.胆囊憩室小结石C.充满型结石D.泥沙样结石E.胆囊壁内结石参考答案：A2.以下哪一项是急性胆囊炎与慢性胆囊炎的鉴别点之一A.增厚的胆囊壁B.胆囊增大，壁轻度厚C.胆囊内结石回声D.胆囊腔变小E.超声莫非氏征阳性参考答案：B十一、胆道感染抗菌药物的临床抉择1.梗阻性黄疸出现胆道感染症状如腹痛、体温升高、血WBC>（）时，在胆汁引流通畅的基础上，需应用抗菌药物治疗A.6.0×10^6/LB.7.0×10^7/LC.8.0×10^8/LD.10.0×10^9/LE.9.0×10^10/L参考答案：D2.除手术治疗及胆汁引流外，（）是治疗急性胆道感染十分重要的一环A.介入B.化疗C.放疗D.及时、合理、有效的抗菌治疗E.物理参考答案：D3.除（）急性胆囊炎患者外，应在任何有创性诊疗操作开始时抽取胆汁送细菌培养A.Ⅰ级B.Ⅱ级C.Ⅲ级D.Ⅳ级E.Ⅴ参考答案：A4.SIS-NA／IDSA2010年指南推荐对于感染灶得到有效处理的复杂腹腔感染病人，其抗菌治疗时长为（）A.1-3dB.4-7dC.7-14dD.3dE.14d参考答案：B胆道感染的细菌多直接或间接来自于肠道，目前，在我国引起胆道系统感染的致病菌中仍以革兰阴性菌为主，约占（）A.1／2B.2／3C.3／4D.2／5E.1／3参考答案：B十二、难治性原发性胆汁性胆管炎的治疗1.原发性胆汁性胆管炎的肝组织病理特征是（）A.界面性肝炎、汇管区浆细胞浸润B.肝细胞脂肪变性、水肿C.肝细胞大量坏死嗜酸细胞浸润D.纤维化、假小叶形成E.慢性非化脓性破坏性小胆管炎参考答案：E2.用于治疗原发性胆汁性胆管炎的一线药物是（）A.干扰素B.利巴韦林C.优思弗D.双环醇E.糖皮质激素参考答案：C3.用于治疗AIH-PBC重叠综合征的药物是（）A.免疫抑制+熊去氧胆酸B.干扰素+免疫抑制C.利巴韦林+干扰素D.核苷酸类似物+熊去氧胆酸E.核苷酸类似物+干扰素参考答案：A4.可用于治疗PBC的药物不包括（）A.免疫抑制B.奥贝胆酸C.菲诺贝特D.熊去氧胆酸E.核苷酸类似物参考答案：E5.原发性胆汁性胆管炎患者血清免疫球蛋白检查的典型改变是（）A.IgG升高B.IgM升高C.IgA升高D.IgE升高E.IgG4升高参考答案：B十三、IgG4相关性胆管炎的诊疗进展1.以下不是IgG4相关性硬化性胆管炎常合并的疾病是（）A.胰腺炎B.硬化性泪腺炎C.硬化性腮腺炎D.炎性肠病E.腹膜后纤维化参考答案：D2.IgG4相关性硬化性胆管炎的病理特征是（）A.界面性肝炎、汇管区浆细胞浸润B.肝细胞脂肪变性、水肿、坏死C.中、大胆管炎症、纤维化及狭窄闭塞D.受累组织和器官大量淋巴细胞浸润，IgG4阳性浆细胞浸润突出E.非化脓性破坏性小胆管炎参考答案：D3.IgG4相关性疾病的共同特征不包括（）A.大部分患者对激素治疗无效，停药后易复发B.IgG4阳性淋巴细胞大量増生浸润C.一个或多个器官组织肿胀增生，似肿瘤样D.最常见的可累部位包括涎腺、胰腺、胆道后腹膜及甲状腺E.血清IgG4水平升高，且与受累器官数目呈正相关参考答案：A4.IgG4与很多自身免疫病密切相关，不包括（）A.机化性肺炎B.遗传性过敏性皮炎C.天疱疮D.系统性红斑狼疮E.膜性肾病参考答案：D5.IgG4相关性疾病主要表现组织病理学特征不包括（）A.淋巴浆细胞浸润B.？IgG4-阳性浆细胞比例高C.？席纹状纤维化D.？阻塞性静脉炎E.？中性粒细胞浸润参考答案：E十四、胰腺炎的超声诊断1.慢性胰腺炎超声图像表现（）A.胰腺回声强于肝脏B.胰腺的形态一般缩小C.偶尔可以见到明亮散在的钙化回声D.胰腺管串珠样扩张E.以上各项均是参考答案：E2.胰腺超声检查一般需要禁食（）小时A.4B.8C.10D.12E.24参考答案：B3.胰岛中主要分泌胰高血糖素的细胞是（）A.A细胞B.B细胞C.C细胞D.D细胞E.PP细胞参考答案：A4.急性胰腺炎的超声特点是（）A.胰体弥漫肿大B.腺泡扩张C.腺管扩张D.十二指肠乳头闭锁E.以上均是参考答案：E5.慢性胰腺炎普通超声探查到最多的特征性改变是（）A.胰管扩张B.胰腺萎缩C.胰腺钙化D.囊性积液E.局灶性肿大参考答案：A1.干燥综合征相关肝损伤的防治2.以下关于干燥综合征患者合并AIH的临床特点的相关描述，不正确的是（）A.AIH临床症状典型，大多起病明显B.体检可见肝大、脾大、腹水等体征，偶见周围性水肿C.约1/3患者诊断时已存在肝硬化表现D.约25%表现为急性发作，可进展至急性肝衰竭；部分患者病情可呈波动性或间歇性发作E.肝组织学仍表现为慢性炎症的持续活动，可进展至肝纤维化参考答案：A3.干燥综合征治疗药物易引起药物性肝损伤，甲氨蝶呤的肝毒性作用是（）A.肝细胞或胆汁淤积型B.非酒精性脂肪肝C.肝酶升高D.自身免疫性肝炎、胆汁淤积、黄疸、急性肝功能衰竭（罕见）、乙型肝炎再激活E.肝酶升高（暂时）参考答案：B4.根据2016年ACR/EULAR指定的干燥综合征的诊断标准，当患者得分≥（），则将之确诊为干燥综合征A.1B.2C.3D.4E.5参考答案：D5.干燥综合征的纳入和排除标准中，不正确的是（）A.每日感到不能忍受的眼干，持续6个月以上B.眼中反复沙砾感C.每日需要用人工泪液3次或3次以上D.每日感到口干，持续3个月以上E.吞咽干性食物需频繁饮水帮助参考答案：A6.免疫抑制药物中不包括（）A.环磷酰胺B.硫唑嘌呤C.肿瘤坏死因子抑制剂D.甲氨蝶呤E.来氟米特参考答案：C十五、肝脾肿大误诊的案例分析1.肝硬化常见临床表现不包括以下哪项（）A.肝功能异常B.脾肿大C.腹水D.发热皮疹E.肝病面容参考答案：D2.中度脾肿大是指（）A.深吸气时脾下缘在肋缘下2-3cmB.下缘超出肋缘下3cm至平脐C.下缘超出脐水平以下D.下缘超出肋下3指E.下缘超出肋下5指参考答案：B3.脾大伴发热常见于（）A.感染性疾病B.白血病C.溶血性贫血D.慢性肝病E.血吸虫肝病参考答案：A4.感染性肝脾肿大最常见的临床表现（）A.发热B.皮疹C.肝功能异常D.皮肤瘀斑E.肾功能异常参考答案：A5.血液病引起的脾肿大最常见的是（）A.慢性白血病B.再生障碍性贫血C.淋巴瘤D.MDSE.地中海贫血参考答案：C。
浙江大学医学院附属医院第一医院李小芬黄建荣1、肝衰竭的定义，肝功能是强调重点肝衰竭的定义强调多因素的共同作用导致肝脏功能严重障碍，使肝脏的合成、解毒、排泄、生物转化等功能失代偿，出现凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的症候群。
在肝衰竭的病理过程中，肝功能仍然是指南突出和强调的重点，对临床医生评估肝衰竭患者具有重要的价值。
2、肝衰竭的病因，国内国外有所不同新版指南中详细列举了肝衰竭的常见和罕见病因，并且比较了国内外肝衰竭病因的差异。
在我国，病毒性肝炎仍然是导致肝衰竭的最主要病因；在国外，已对乙酰氨基酚等药物导致的急性、亚急性肝衰竭较为常见。
3、肝衰竭的分类，强调疾病的发展过程急性与亚急性肝衰竭都强调无基础肝病史，有无肝病史一直是我国与国外在急性、亚急性肝衰竭定义中的区别。
新版指南明确强调在急性、亚急性肝衰竭诊断中无慢性肝病史，既以往有HBV携带者此次发生肝衰竭，则不能称为急性肝衰竭或亚急性肝衰竭，说明我国在肝衰竭诊断中强调疾病整个发展过程，国外更看重本次疾病发作的影响。
4、肝衰竭的发病机制和流行病学指南指出，肝衰竭发病和宿主、病毒、代谢及毒素有关。
我国以HBV感染较多，免疫抑制剂是HBV再激活的强诱导因素；任一HBV血清学标志物阳性感染者均可发生肝衰竭；HBV感染为直接致病机制，大量病毒复制导致肝细胞营养耗竭；免疫麻痹（与免疫耐受完全不同）是损伤前提；应以预防为主，放宽了核苷（酸）类似物（NA）的适应证（HBV血清学标志物阳性即可）。
HBV 相关肝衰竭病情严重、并发症多、治疗困难、病死率高。
在发病人群中，以男性居多，女性较少；年龄则以青壮年为主，且呈上升趋势。
5、肝衰竭的诊断，指南与临床紧密结合指南将INR与PTA均作为出血倾向的量化指标。
INR是凝血功能检测中的项目，无须经过换算，在临床上更具有实用性，该指标的纳入突出了新版指南与临床实践的紧密结合。
在慢加急性（亚急性）肝衰竭的诊断中，指南对其临床症候群进行了详细解释。
2005年，美国肝病研究学会（AASLD）发布了对急性肝衰竭处理的建议（2005 AASLD急性肝衰竭指南）。
2006年，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重症肝病与人工肝学组联合发布了第一部《肝衰竭诊疗指南》，时隔6年，该指南的最新修订已经完成并即将正式发布。
10月26日，在第13届亚太临床微生物暨感染病会议上，第三军医大学西南医院王宇明教授和浙江大学医学院附属第一医院黄建荣教授分别从不同角度对我国最新《肝衰竭诊疗指南》进行了解读。
王宇明教授肝衰竭领域之争议王宇明教授结合最新指南提出了目前肝衰竭领域有争议的问题，并与现场与会者进行了互动。
肝衰竭是以黄疸、肝性脑病、腹水和凝血机制障碍为主要表现的临床症候群，由严重肝脏损害诱发，导致肝脏合成、解毒、排泄和生物转化等功能的失代偿。
2011年AASLD指南指出肝衰竭是一种“罕见状况”。
在我国，引起肝衰竭的常见病因主要包括肝炎病毒，其次是药物及肝毒性物质、细菌及寄生虫等病原体感染、妊娠急性脂肪肝、自身免疫性肝病等，罕见病因包括代谢异常、缺血缺氧、肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤、先天性胆道闭锁等。
争议问题1：肝衰竭病因学选项1：有必要分为2种（常见和罕见）选项2：没必要分为2种（常见和罕见）对于肝衰竭的命名和分类，我国既往指南将其分为：①急性肝衰竭（ALF），定义为急性起病，2周内出现；②亚急性肝衰竭（SALF），定义为亚急性发作，15~168天（26周）内发生肝衰竭；③慢加急性肝衰竭（ACLF），定义为在慢性肝病基础上的急性肝功能失代偿；④慢性肝衰竭（CLF），定义为在终末期肝病基础上的慢性肝功能失代偿。
在2007年在重庆召开的国际和国内肝衰竭论坛上，Roger Willianms则指出肝衰竭应分为ALF（发病后8周发生肝性脑病）、ACLF（由脓毒症、出血、酒精引发）、CLF（终末期肝病进展而成）。
定义为肝衰竭的临床表现脑病、黄疸、肝肾综合征、全身性血管扩张相似，但严重程度和病理生理学紊乱有差异。
肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。
多年来，各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。
２００５年，美国肝病学会（ＡＡＳＬＤ）发布了《急性肝衰竭处理》的意见书［１］。
２００６年１０月，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》［２］，从定义、诱因、分类、诊断和治疗等方面对肝衰竭进行了系统而精要的阐述，既与国际接轨，又具中国特色，诊断分型突出了实用性，指导和规范了我国肝衰竭的临床诊疗。
２００９年，亚太肝脏研究协会（ＡＰＡＳＬ）推出了《慢加急性肝衰竭共识》［３］。
２０１１年，ＡＡＳＬＤ发布了《急性肝衰竭指南更新》［４］。
根据国内外最新研究成果，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组再次对我国的《肝衰竭诊疗指南》进行更新。
《肝衰竭诊治指南》（简称《指南》）旨在使医生对肝衰竭的诊治有进一步了解，并做出较为合理的决策，而非强制性标准。
鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂病理生理过程，本《指南》不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题。
因此，在针对某一具体患者时，临床医生应参照本《指南》，并充分了解肝衰竭的最佳临床证据和现有的医疗资源，在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，制订合理的诊治方案。
随着对肝衰竭诊断、治疗研究的逐渐加深，本《指南》将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。
本《指南》的制订遵守了循证医学原则，推荐意见所依据的证据共分为３个级别５个等级，见表１。
表１证据等级与定义一、肝衰竭的定义和病因（一）定义：肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。
（二）病因：在我国引起肝衰竭的首要病因是肝炎病毒（主要是ＨＢＶ），其次是药物及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂等）。
在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常引起慢性或慢加急性肝衰竭。
儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病，见表２。
表２肝衰竭的病因（三）发病机制１．宿主因素：①有众多证据显示宿主遗传背景在乙型肝炎重症化过程中的重要性。
目前，对ＨＢＶ感染与清除、慢性ＨＢＶ感染相关肝硬化及肝癌等疾病表型的遗传因素研究较多，但对重型乙型肝炎遗传易感性研究较少。
仅有的少量研究资料大多来自亚洲人群，是采用候选基因－疾病关联研究策略。
主要针对涉及乙型肝炎免疫反应通路的几个基因，如肿瘤坏死因子（ＴＮＦ）包括ＴＮＦ－α及ＴＮＦ－β，白细胞介素－１０（ＩＬ－１０）、干扰素诱生蛋白１０（ＩＰ－１０，ＣＸＣＬ－１０）、维生素Ｄ受体（ＶＤＲ）、人白细胞抗原（ＨＬＡ）等［５］。
②宿主免疫在肝衰竭发病中的作用已被广泛认可。
以细胞毒性Ｔ淋巴细胞（ＣＴＬ）为核心的细胞免疫在清除细胞内病毒方面起关键作用，同时也是造成细胞凋亡或坏死的主要因素。
２．病毒因素：①病毒对肝脏的直接作用。
我国以乙型肝炎患者居多。
研究表明，细胞内过度表达的ＨＢｓＡｇ可导致肝细胞损伤及功能衰竭。
ＨＢＶ的Ｘ蛋白也可引起肝脏损伤，在证据等级定义Ⅰ随机对照试验Ⅱ－１非随机对照试验Ⅱ－２分组或病例对照分析研究Ⅱ－３多时间序列，明显非对照实验Ⅲ专家、权威的意见和经验，流行病学描述·防治指南·肝衰竭诊治指南（2012年版）中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组doi:10.3969/j.issn.1672-5069.2013.03.007其他病毒缺血缺氧巨细胞病毒（ＣＭＶ）、ＥＢ病毒（ＥＢＶ）、肠道病毒、疱疹病毒等休克、充血性心力衰竭等药物及肝毒性物质对乙酰氨基酚、抗结核病药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等）、抗代谢药、抗肿瘤化疗药物、部分中草药（如土三七）、抗风湿病药物、乙醇、毒蕈等肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤先天性胆道闭锁其他胆汁淤积性肝病、创伤、辐射等细菌及寄生虫等病原体感染严重或持续感染（如败血症、血吸虫病等）妊娠急性脂肪肝自身免疫性肝病甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒（ＨＡＶ、ＨＢＶ、ＨＣＶ、ＨＤＶ、ＨＥＶ）肝豆状核变性、遗传性糖代谢障碍等肝炎病毒代谢异常通讯作者：李兰娟浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室，３１０００３，Ｅｍａｉｌ：ｌｊｌｙ＠ｚｊｕ．ｅｄｕ．ｃｎ；段钟平，首都医科大学附属北京佑安医院，Ｅｍａｉｌ：ｄｕａｎ２５１７＠ｓｏｈｕ．ｃｏｍ感染早期，Ｘ蛋白使肝细胞对ＴＮＦ－α等炎性介质更敏感而诱导细胞凋亡，这可能与重型乙型肝炎发病有关。
②研究表明，ＨＢＶ基因变异可引起细胞坏死，导致严重的肝脏损害。
３．毒素因素：严重肝病患者，由于库普弗细胞功能严重受损，来自门静脉的大量内毒素未经解毒而溢入体循环。
内毒素可直接或通过激活库普弗细胞释放的化学介质引起肝坏死，且是其他肝毒物质（如半乳糖胺、四氯化碳和乙醇等）致肝坏死的辅助因素，因而可导致肝衰竭的发生。
４．代谢因素：各类慢性肝病患者皆存在不同程度的肝脏微循环障碍，血液难以进出肝脏，无法保证对肝细胞的营养供应。
胃肠道吸收的营养成分难以进入肝脏，消化不良；吸收在血液中的药物难以进入肝脏与肝细胞接触，无法有效发挥药物疗效；代谢废物难以排出肝脏，成为毒素，滞留于肝脏，导致肝细胞损伤，而加快肝病进展。
（四）流行病学：我国肝衰竭的病因主要是ＨＢＶ感染，这也是我国最常见的肝脏疾病死亡原因，临床表现以慢加急性肝衰竭为主，其次是药物及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂等）导致的肝衰竭。
在我国研究中，免疫抑制剂是ＨＢＶ再激活的重要诱因之一，任一ＨＢＶ血清学标志物阳性的感染者均可发生肝衰竭，为直接致病机制。
大量病毒复制导致肝细胞营养耗竭；免疫麻痹（与免疫耐受完全不同）是损伤前提。
ＨＢＶ相关肝衰竭病情严重、并发症多、治疗困难、病死率高。
发病人群以男性居多，女性较少，年龄则以青壮年为主，且呈上升趋势。
这可能与男性更容易发生重型肝炎有关，也可能与饮酒因素有关。
职业以农民、工人所占比例为最多，除农民所占人口比例较大外，可能与该人群的生活工作环境、生活方式、医疗条件以及文化水平较低而不能正确认识疾病，无法及时就诊从而贻误最佳治疗时机有关。
在多种民族中，以汉族最多，少数民族较少［６］。
随着ＨＢＶ相关肝衰竭的分型发展及其演变，在我国，急性肝衰竭和亚急性肝衰竭呈减少趋势（因抗病毒治疗有效阻断了ＣＨＢ的重症化过程）；慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趋势（因现有的慢性肝病患者常因各种诱因发生急、慢性肝失代偿）。
二、肝衰竭的分类和诊断（一）分类：根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭（ａｃｕｔｅｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ，ＡＬＦ）、亚急性肝衰竭（ｓｕｂａｃｕｔｅｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ，ＳＡＬＦ）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（ａｃｕｔｅ－ｏｎ－ｃｈｒｏｎｉｃｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ，ＡＣＬＦ）和慢性肝衰竭（ｃｈｒｏｎｉｃｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ，ＣＬＦ）。
分类见表３。
表３肝衰竭的分类及定义（二）诊断１．临床诊断：肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。
（１）急性肝衰竭：急性起病，２周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按Ⅳ度分类法划分）并有以下表现者：①极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度（ＰＴＡ）≤４０％或国际标准化比率（ＩＮＲ）≥１．５，且排除其他原因；④肝脏进行性缩小。
（２）亚急性肝衰竭：起病较急，２￣２６周出现以下表现者：①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清总胆红素（ＴＢｉｌ）大于正常值上限１０倍或每日上升≥１７．１μｍｏｌ／Ｌ；③伴或不伴有肝性脑病；④出血倾向明显，ＰＴＡ≤４０％（或ＩＮＲ≥１．５）并排除其他原因者。
（３）慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，表现为：①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清ＴＢＩｌ大于正常值上限１０倍或每日上升≥１７．１μｍｏｌ／Ｌ；③出血倾向，ＰＴＡ≤４０％（或ＩＮＲ≥１．５），并排除其他原因者；④失代偿性腹水；⑤伴或不伴有肝性脑病。
（４）慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿：①血清ＴＢＩｌ明显升高；②白蛋白明显降低；③出血倾向明显，ＰＴＡ≤４０％（或ＩＮＲ≥１．５），并排除其他原因者；④有腹水或门静脉高压等表现；⑤肝性脑病。
２．组织病理学表现：组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定中具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重低下，实施肝穿刺具有一定的风险，在临床工作中应特别注意。
肝衰竭发生时（慢性肝衰竭除外），肝脏组织学检查可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程不同而不同。
按照坏死的范围程度，可分为大块坏死（坏死范围超过肝实质的２／３），亚大块坏死（约占肝实质的１／２～２／３），融合性坏死（相邻成片的肝细胞坏死）及桥接坏死（较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构）。
在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性新旧不一的肝细胞坏死病变。
目前，肝衰竭的病因、分类和分期与肝组织学改变的关联性尚未取得共识。
鉴于我国ＨＢＶ感染所致的肝衰竭最为多见，因此本《指南》以ＨＢＶ感染所致的肝衰竭为例，介绍各类肝衰竭的典型病理表现［７］：（１）急性肝衰竭：肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。
（２）亚急性肝衰竭：肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。
（３）慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病病理损害的基急性肝衰竭急性起病，无基础肝病史，２周以内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭临床表现亚急性肝衰竭起病较急，无基础肝病史，２～２６周出现肝功能衰竭的临床表现。
慢加急性（亚急性）肝衰竭在慢性肝病基础上，出现急性（通常在４周内）肝功能失代偿的临床表现慢性肝衰竭在肝硬化基础上，出现肝功能进行性减退引起的以腹水或肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿的临床表现。
础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。
（４）慢性肝衰竭：主要为弥漫性肝纤维化以及异常增生结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。
（三）分期根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期和晚期。
１．早期（１）有极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；（２）黄疸进行性加深（血清ＴＢＩｌ≥１７１μｍｏｌ／Ｌ或每日上升≥１７．１μｍｏｌ／Ｌ）；（３）有出血倾向，３０％＜ＰＴＡ≤４０％，（或１．５＜ＩＮＲ≤１９）；（４）未出现肝性脑病或其他并发症。
