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《非生物型人工肝治疗肝衰竭指南》要点《非生物型人工肝治疗肝衰竭指南》要点肝衰竭(Liver failure)是多种因素引起的肝脏合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能低下、黄疸、肝性脑病等为主要表现的一种临床症候群，病死率极高。
人工肝支持系统（ALSS），简称人工肝，是暂时替代肝脏部分功能的体外支持系统，其治疗机制是基于肝细胞的强大再生能力，通过体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件，或作为肝移植前的桥接。
人工肝分为非生物型、生物型和混合型三种。
目前非生物型人工肝在两次广泛使用并被证明是行之有效的体外肝脏支持方法。
1 非生物型人工肝治疗的适应证、禁忌证及疗效判断标准1.1 非生物型人工肝治疗的适应证⑴以各种原因引起的肝衰竭早、中期，凝血酶原活动度（PTA）介于20%～40%的患者为宜；晚期肝衰竭患者病情重、并发症多，应权衡利弊，慎重进行治疗，同时积极寻求肝移植机会。
⑵终末期肝病肝移植术前等待肝源、肝移植术后排异反应及移植肝无功能期的患者。
⑶严重胆汁淤积性肝病经内科药物治疗效果欠佳者、各种原因引起的严重高胆红素血症。
1.2 非生物型人工肝治疗的相对禁忌证⑴活动性出血或弥漫性血光内凝血者。
⑵对治疗过程中所用血制品或药物如血浆、肝素和鱼精蛋白等严重过敏者。
⑶血液动力学不稳定着。
⑷心脑血管意外者所致梗死非稳定期者。
⑸血管外溶血者。
⑹严重脓毒血症者。
1.3 人工肝治疗的疗效判断1.3.1 近期疗效1.3.1.1 近期治疗有效率1.3.1.2 治疗后4周好转率1.3.2 远期疗效包括治疗后12、24及48周生存率。
2 非生物型人工肝治疗的操作方法、原理2.1 李氏非生物型人工肝2.1.1 血浆置换/选择性血浆置换（PE/FPE)2.1.2 血浆（血液）灌流（PP/HP）/特异性胆红素吸附⑴HP：⑵PP：①中性树脂吸附：②阴离子数值胆红素吸附：③双重血浆分子吸附系统（DPMAS）：2.1.3 血液滤过（HF）2.1.4 血液透析（HD）2.1.5 血浆透析滤过（PDF）2.1.6 血浆置换联合血液滤过2.1.7 配对血浆置换吸附滤过（CPEFA）2.2 其他非生物型人工肝2.2.1 分子吸附再循环系统（MARS）2.2.2 连续白蛋白净化治疗（CAPS)2.2.3 成分血浆分离吸附系统（FPSA）2.3 非生物型人工肝治疗频率和治疗参数的选择应注意非生物型人工肝治疗操作的规范化，根据患者的病情决定治疗频率和次数，第一、二周每周2～5次，以后每周1～2次，每例患者平均3～5次。
肝衰竭患者的人工肝支持1背景在血液透析的一个新概念出现20年后，体外白蛋白透析（extracorpo real albumin dialysis ，ECAD）仍然是主要的人工肝支持手段。
白蛋白透析设备可以大量地移除晚期肝病患者体内的水溶性分子、白蛋白结合的分子、药物、毒素等。
在三种常用的吸收再循环系统中（MARS、百特、Dee rfield），成分血浆分离吸附系统Prometheus（Fresenius）和单通道白蛋白透析（single pass albumin dialysis）MARS是最常用的系统。
最近，血浆置换也用于肝衰竭患者。
MARS用于各种肝衰竭，包括急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）、慢性肝衰竭急性发作（acute-on-chronic liver failure，ACLF）、肝移植和肝切除后的肝功能不全和肝衰竭、难治性瘙痒、药物过量和继发性肝功能不全。
采用MARS的白蛋白透析用于各个学科，包括内科ICU、外科IC U、肾病科、肝病科、移植中心等，临床实践差异也很大。
尽管有很多临床RCT和meta分析，关于ECAD对患者预后的影响，以及最佳的治疗流程等都不明确。
对于重症患者，多器官支持治疗（multiorgan support therapie s，MOST）可以同时支持衰竭的器官。
这里主要探讨终末期肝病和器官功能不全如ALF和ACLF应用白蛋白透析的适应证和模式等。
科学委员会提出了以下几个问题。
⑴肝支持治疗白蛋白透析的原理。
⑵哪些患者适宜白蛋白肝透析。
⑶白蛋白肝透析的最佳时机。
⑷白蛋白肝透析的最佳技术方案。
⑸白蛋白肝透析时安全性的监测问题。
1.肝支持治疗白蛋白透析的原理1.1白蛋白代谢白蛋白是一种水溶性67 kDa的蛋白，中性ph下带负电，仅在肝细胞合成，半衰期约20d。
白蛋白是重要的转运分子，包括各种脂肪酸、亲脂类毒素、激素、维生素、金属、代谢物质和药物等。
2024肝衰竭前期的人工肝治疗肝衰竭前期是指患者肝功能急剧恶化，存在肝衰竭的风险，但尚未达到肝衰竭诊断标准的一种疾病状态。
若能对患者肝衰竭发生风险进行早期预警并及时干预，有助于改善患者预后，减轻患者的经济负担。
在我国等亚洲国家，肝衰竭的主要病因仍以HBV感染为主，目前多数肝衰竭前期研究主要集中于HBV相关慢加急性肝衰竭(ACLF);而在西方国家主要为酒精性肝炎相关性ACLF。
近年来慢加急性肝衰竭前期(pre-ACLF)概念的提出及早期干预逐渐成为热点，本文将重点围绕pre-ACLF的研究现状及人工肝治疗进行讨论。
1、Pre-ACLF的概念及诊断标准ACLF是一类在慢性肝病及肝硬化基础上出现的急性肝功能失代偿，进展期具有多器官衰竭特征，患者的预后较差，病死率高达30%~70%。
急性肝功能失代偿的常见诱因包括HBV再激活、急性HAV/HEV感染、大量饮酒及急性细菌感染等。
在亚洲人群中，以上诱发因素均较常见，而在西方人群中，饮酒和细菌感染是常见的触发因素。
由于不同区域ACLF的基础病因、临床特征等方面存在一定差异，导致对该病的诊断在我国、亚太地区及欧美地区尚未形成统一标准。
在现有的指南和共识中，AeLF的诊断是基于临床症状及生化指标表现出肝衰竭(亚太肝病学会共识及中国标准)，或表现为肝及肝外多器官功能衰竭(欧洲肝病学会)的典型特征；无论基于何种诊断标准，晚期患者的短期病死率明显高于早期及中期患者，因此早期诊断及早期治疗对于改善肝衰竭患者的预后具有重要意义。
基于早诊早治的生存优势，及时判断肝衰竭前期的患者非常重要。
不同地区的肝病学者根据临床经验提出了各自判断pre-ACLF的标准。
《肝衰竭诊治指南（2018年版）》提出了Pre-ACLF的概念及相应的临床特征:（1）极度乏力、并有明显厌食、呕吐和腹胀等消化道症状；（2）ALT和/或AST大幅提高，黄疸进行性加深，TBil在85.5〜171μmol/L或每日上升217.1UmOI/L;（3）有出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）在40%〜50%且INR<1.5o该诊断标准强调了ALT、AST大幅升高是Pre-ACLF的标志，同时限定了TBiI升高和PTA下降幅度，与pre-ACLF的病理改变密切相关。
肝移植的适应证与手术时机【关键词】肝移植我国的肝移植事业在21世纪的前5年已取得辉煌的成绩。
一些大的移植中心1、3年生存率已超过90%、80%。
作为目前治疗终末期肝病的惟一手段，肝移植手术的推广应用与供肝匮缺之间的矛盾日益增大。
美国2005年 22 200 例终末期肝病患者中仅有5 200例实施了肝移植手术［1］。
我国现今的器官分配体系尚不完善，如何严格掌握肝移植受者选择和手术时机选择显得极其重要。
1 肝移植适应证受者手术适应证的合理选择、病情的正确估计和积极全面的术前准备是肝移植获得成功的首要环节。
肝移植的适应证为:①各种类型的终末期肝硬化;②各种原因所致的中晚期肝衰竭;③未发生肝外转移的原发性肝脏恶性肿瘤;④难以切除的肝脏良性肿瘤;⑤常规方法难以治愈的先天性肝胆系疾病及代谢障碍疾病等。
禁忌证为:①难以控制的全身性感染;②肝外有难以根治的恶性肿瘤;③难以戒除的酗酒或吸毒;④合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变;⑤难以控制的精神疾病。
美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）肝移植中心1984-2001年实施的2 662例肝移植中，丙型肝炎、酒精性坏死性肝硬化、乙型肝炎和恶性肿瘤患者分别占27%、12%、7.3%和4.0%; 美国Pittsburgh大学Starzl移植中心1981- 1998年实施的3 192例成人肝移植中，丙型肝炎、酒精性坏死性肝硬化、乙型肝炎和恶性肿瘤患者分别占 9.74% 、12.81%、6.80%和7.33%;808例儿童肝移植中，先天性胆道闭锁和代谢性疾病分别占 51.49% 和13.49%［2］。
我国肝移植受者的原发疾病以肝炎肝硬化、重型肝炎和肝细胞肝癌胰外科、卫生部多器官联合移植研究重点实验室1999-2005年实施近500例次肝移植，其中乙型病毒性肝炎相关的良性疾病占49.8%，HCC占37.9%。
1.1 肝硬化终末期肝硬化主要包括肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎所致的肝硬化等。
《人工肝血液净化技术临床应用专家共识（2022年版）》解读由陈煜教授等25位全国肝病感染专家共同执笔、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组参与编写评审的《人工肝血液净化技术临床应用专家共识（2022年版）》，于2022年4月8日在《临床肝胆病杂志》全网首发。
人工肝血液净化技术在肝衰竭救治中的作用已经得到肯定，在其他疾病的临床应用也得到了拓展。
撰写该共识的目的旨在突出人工肝血液净化技术操作与应用要点，强调规范性与临床实用性，从而有助于进一步规范人工肝血液净化技术的临床应用。
本共识中，对人工肝治疗的适应症、相对禁忌症、时机选择、人工肝血管通路的建立、人工肝常用模式的特点及操作方法、人工肝组合模式的应用要点、人工肝治疗的抗凝、人工肝治疗中常见机器报警及处理、人工肝治疗的流程及管理、人工肝治疗室的设置和布局等制定了基本规范和合理的方案。
DPMAS（双重血浆分子吸附系统）技术是健帆首创的人工肝治疗模式，目前在全国100O多家医院应用，临床效果得到了临床医护的肯定，本共识对DPMAS 及其组合模式进行了中肯客观的阐述。
一、DPMAS原理DPMAS是将血液引出体外经过一个血浆分离器，分离出来的血浆依次经过阴离子树脂血浆胆红素吸附柱和中性大孔树脂吸附柱，血浆中的胆红素等毒素被吸附一部分后，与血细胞等有形成分汇合回到人体。
血浆经过两个吸附柱的联合吸附，能增加对炎性介质、胆红素等毒素的清除能力。
参数设置血流速度100T50m1./min；分浆比20%-30版血浆分离速度20-45m1./min；治疗量设定下限为血浆量的1.2倍，一般单次治疗量为2~3倍血浆量。
治疗时间一般至少2h。
应用要点此模式体外循环容积较大，治疗初始时段易发生低血压，应加强监测，如发生低血压要及时给予补液扩容治疗，必要时可在完成肝素盐水预冲后再用胶体液预冲血浆分离器和吸附器，以减少低血压发生的可能。
此模式体外循环管路较复杂，吸附柱对抗凝剂也有一定吸附作用，故应注意适当加大抗凝剂剂量，治疗初始阶段尤其是半小时内的充分抗凝非常重要。
人工肝治疗肝衰竭模式选择及其疗效判断标准人工肝是治疗肝衰竭的有效方法之一。
肝衰竭患者病情危重、病情个体化差异较大，人工肝治疗肝衰竭的具体方案应个体化。
常用的非生物型人工肝模式包括单纯血浆置换、双重滤过血浆置换、血浆透析滤过、双重血浆分子吸附系统、分子吸附再循环系统、血液透析滤过、连续性静脉- 静脉血液透析滤过、组合模式人工肝治疗等。
在人工肝治疗后，应从患者症状、实验室检查指标、生存率等方面对其疗效做出恰当的判断。
人工肝是治疗肝衰竭、高胆红素血症的有效方法之一，其机制是基于肝细胞的强大再生能力，通过体外的机械、理化和生物装置，在清除有害物质的同时补充必需成分，短时间内稳定机体内环境，暂时替代肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。
人工肝包括非生物型人工肝、生物型人工肝和混合型人工肝3种类型，目前在临床上广泛应用的是非生物型人工肝，其他两类人工肝尚处于临床试验或研究阶段。
需要进行人工肝治疗的患者尤其是肝衰竭患者病情危重、并发症多见、病情变化快，不同患者的病情个体化差异较大，同一位患者在疾病的不同阶段病情也会有不同，不同患者、不同的疾病阶段需要通过人工肝治疗解决的问题也各不相同，相应的所需要人工肝模式也不尽相同，所以人工肝治疗肝衰竭的具体方案应个体化。
我国目前临床上常用的非生物型人工肝模式包括单纯血浆置换、双重滤过血浆置换、血浆透析滤过、双重血浆分子吸附系统、分子吸附再循环系统、血液透析滤过、连续性静脉- 静脉血液透析滤过等。
以上各种非生物型人工肝治疗模式各有优缺点，将不同的治疗模式进行有效组合，利用其各自优势是国内外研究热点和未来发展趋势。
在临床上实际应用时应根据患者具体情况选择合适的模式或组合模式，联合增效或扬长避短，以期取得更好的治疗效果、避免不良反应和并发症的发生。
在人工肝治疗后也需要对其治疗效果作出恰当的判断。
本文就各种人工肝治疗模式如何选择及其疗效判断标准作一评述。
·综述·肝移植围术期人工肝支持治疗张景晓，刘懿禾（天津市第一中心医院器官移植中心移植监护室，天津300192）肝衰竭是多种因素导致的严重的肝功能损害，导致其合成、解毒、代谢和生物转化功能严重受损或失代偿，出现黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等临床表现，具有较高的病死率［1］。
肝衰竭患者的肝细胞大量变性坏死，常规治疗及人工肝治疗难以逆转病情进展，肝移植术是挽救生命的最有效的方法［2］。
人工肝支持系统为肝移植争取了时间，为肝衰竭患者行肝移植治疗的生命桥梁。
人工肝支持系统是利用肝脏的强大再生能力，通过体外的机械、理化和生物装置，清除体内的有害物质并补充必需成分，稳定内环境，为肝脏的再生及肝功能恢复创造有利的条件，为进行肝移植创造机会［3］。
人工肝分为非生物型、生物型及混合人工肝3种类型，其中非生物型人工肝（non-bioartificial liver， NBAL）在临床应用最为广泛。
目前，临床应用较多的非生物型人工肝支持系统包括经典的血浆置换（plasma exchange，PE）、血浆灌流（plasma perfusion，PP）/特异胆红素吸附、血液透析（hemofiltration，HF）及血液滤过（hemodialysis，HD）及在此基础上的各种方式的组合，如双重血浆分子吸附系统（double plasma molecular absorption system，DPMAS）、分子吸附再循环系统（molecular absorbent recycling system，MARS）、连续白蛋白净化治疗（continue albumin purification system，CAPS）、成分血浆吸附（fractional plasma separation and adsorption， FPSA）、李氏人工肝系统、Prometheus 系统等。
1 经典的人工支持系统1.1 PE：PE是国内临床最常用的NBAL［4］，可以清除体内的中小分子代谢毒素及蛋白免疫复合物等大分子物质。
非生物型人工肝治疗肝衰竭指南（2016 年版）1非生物型人工肝治疗的适应证、禁忌证及疗效判断标准非生物型人工肝治疗的适应证（ 1）以各样原由惹起的肝衰竭早、中期，凝血酶原活动度（PTA）介于 20% ～40% 的患者为宜；后期肝衰竭患者病情重、并发症多，应衡量利害，谨慎进行治疗，同时踊跃追求肝移植时机。
（2）终末期肝病肝移植术前等候肝源、肝移植术后排异反响及移植肝无功能期的患者。
（3）严重胆汁淤积性肝病经内科药物治疗成效欠佳者、各样原由惹起的严重高胆红素血症。
非生物型人工肝治疗的相对禁忌证（1）活动性出血或洋溢性血管内凝血者。
（2）对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等严重过敏者。
（3）血流动力学不稳固者。
（4）心脑血管不测所致梗死非稳固期者。
（5）血管外溶血者。
（6）严重除毒症者。
人工肝治疗的疗效判断临床上一般用近期疗效和远期疗效来进行判断。
1.3.1 近期疗效 1.3.1.1 治疗后有效率（ 1）肝性脑病级别降低；（ 2）消化道症状的改良；（3）血清胆红素降低；（4） PTA 或国际标准化比值（ INR ）改良；（5）终末期肝病模型（ MELD ）评分降落；（6）其余实验室指标，如血氨、内毒素降落等。
治疗后4周好转率（1）肝性脑病减少；（2）消化道症状明显改良；（3） PTA 稳固在 30% 以上；（4）血清胆红素降低。
远期疗效远期疗功效生计率来评论，包含治疗后12、24及48周生计率。
2 非生物型人工肝治疗的操作方法、原理依据病情不一样进行不一样组合治疗的李氏非生物型人工肝（Li-NBAL ）系统地应用和发展了血浆置换（Plasma Exchange，PE）/选择性血浆置换（Fractional PE，FPE）、血浆（血液）灌流（ Plasma-orbemo-perfusion，PP/HP）/特异性胆红素吸附、血液滤过（Hemofiltration ，HF）、血液透析（ Hemodialysis ， HD ）等经典方法，并在此基础长进一步形成了临床方案系统化、技术操作标准化、治疗模块集成化的新式李氏人工肝系统。
2018版：肝衰竭诊治指南(全文版)肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。
多年来，各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。
2005年，美国肝病研究学会(American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD)发布了《急性肝衰竭处理》[1]的建议书。
2006年10月，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》[2]，从定义、诱因、分类、诊断和治疗等方面对肝衰竭进行了系统而精要的阐述，既与国际接轨，又独具中国特色，诊断分型突出了实用性，指导和规范了我国肝衰竭的临床诊疗，并于2012年进行了修订，制订了《肝衰竭诊治指南(2012年版)》[3]。
2014年，亚太肝脏研究协会(Asian-Pacific Association for the Study of the Liver，APASL)对2009年制订的《慢加急性肝衰竭共识》进行了更新[4]; 2017年，欧洲肝病学会(European Association for the Study of the Liver，EASL)发布了《急性(暴发性)肝衰竭治疗实践指南》[5]；美国胃肠病学协会(American Gastroenterological Association，AGA)发布了《急性肝衰竭的诊断和管理》[6]。
根据国内外最新研究成果，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组再次对我国的《肝衰竭诊治指南(2012年版)》进行更新。
《肝衰竭诊治指南(2018年版)》(以下简称《指南》)旨在使临床医师对肝衰竭的诊疗有进一步了解，并做出较为合理的决策，并非强制性标准。
鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂病理生理过程，《指南》不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题。
MELD 评分对 HBV 相关肝衰竭患者选择人工肝治疗方式的指导意义【研究目的】探讨终末期肝病模型(MELD)评分对乙型肝炎病毒(HBV)相关性肝衰竭患者选择不同人工肝方式：血浆置换(PE)、双重血浆分子吸附(DPMAS)、血浆置换联合双重血浆分子吸附(PE+DPMAS)治疗的指导意义。
【研究方法】回顾性分析210例HBV相关性肝衰竭患者临床资料，将所有患者按照入院时MELD值分成3个区间，MELD<30、30≤MELD<40和MELD≥40，区间内患者根据人工肝方式不同分为3组：PE组、DPMAS组和PE+DPMAS组，比较不同MELD区间内3组人工肝治疗前后的实验室指标、MELD评分、4周有效率及3个月病死率的变化情况。
【研究过程及结果】研究对象：住院并进行人工肝治疗的HBV相关性肝衰竭患者210例，符合2018年肝衰竭诊疗指南诊断标准。
其中男性175例，女性35例；年龄21~72岁，平均（38.0±8.3）岁。
将所有患者按照入院时MELD值分成3组，MELD<30、30≤MELD<40和MELD≥40。
治疗方法：3组患者军给予常规内科药物治疗。
人工肝治疗方案：PE：单次置换血浆量2500~3000 mL。
根据患者病情实施1~5次，平均1.5次，治疗间隔1~7d。
DPMAS：单次血浆吸附量4~5L。
根据患者病情实施1~5次，平均1.5次，治疗间隔1~7d。
PE+DPMAS：先行DPMAS术后行PE术，PE单次置换血浆量1500 mL。
根据患者病情实施1~5次，平均1.5次，治疗间隔1~7d。
观察指标：①治疗前、治疗后24h、治疗后4周的ALT、AST、TBIL、PTA、Cr；② MELD评分下降=入院后4周MELD评分-入院时MELD评分；③统计不同治疗组的4周有效率及3个月病死率。
【研究结果】①疗前和治疗后24h临床指标比较（表1-2）：肝功指标：MELD<30和MELD≥40组，3组患者治疗前后ALT、AST、TBIL明显降低（P＜0.05）；在30≤MELD<40组内PE+DPMAS治疗患者TBIL下降率最高；凝血指标：所有患者不同MELD区间经PE+DPMAS治疗患者PTA升高（P＜0.01）；Cr变化：所有患者不同MELD区间，治疗前后Cr变化不明显（P＞0.05）。
