疟疾的诊断和治疗

实验室诊断
2．免疫学诊断： (1)循环抗原的检测：快速免疫诊断试条 a.快速免疫诊断试条的应用范围：与显微 镜检查疟原虫方法相似，主要用于疟疾病 人的临床实验室诊断及居民带虫调查。 b.快速免疫诊断试条的优、缺点 ：优点 是方便、快速、简单、不需要仪器设备和 有经验的检验人员。缺点是价格偏高，检 测敏感度常不如显微镜厚血膜检查。
2.黑尿热
是指疟疾病人因严重的血管内溶血，而引起 的血红蛋白尿，即临床上表现为酱色尿，同 时伴有恶性疟感染的各种重症表现，包括肾 衰、低血压、昏迷和原虫血症，多见于新进 入高疟区且无免疫力的重症疟疾病人。据报 道G6PD红细胞酶缺乏者易发生黑尿热，治 疗上同急性肾衰的处理，目前对血红蛋白尿 尚无特殊治疗。
间日疟临床表现特点
1.间日疟潜伏期一般为11－25天，多有前驱期。复发时常无 前驱期。临床急性发作以体温超过38℃为准，隔日定时发作 者约占半数。 2.发热始于中午前后和晚上9点以前，偶见于深夜。 3.初发病例决大多数每日发作一次，发热时间很长，与恶性 疟相似。初发时可因感染两批以上虫株先后发育成熟，发热 可不规则。尔后虫株仅以一批为主，（故2－3日后呈典型隔 日发作）错！我们见的病人，有持续发热半月均为每日发热， 到目前为止，没有见过间日发热。 4.开始症状较轻，热度较低，随后日益加重。经多次发作， 随着免疫力的产生，症状又由重转轻，不治而“愈” （该 种情况也没见过，因一般不等很长时间即确诊，至少发热半 月仍不见“不治而愈”的情况）。间日疟预后良好。
3． 疟疾性肺炎
在临床上多表现为发热（热型为规则的间歇 热或不规则的发热和持续低热），咳嗽、咳 痰，不时痰中带血丝，胸痛、气急、呼吸困 难等。肝脾常肿大，肺部可闻及湿性罗音， 胸部X线检查时可在肺门区域两下肺发现大 小不等的片状阴影，常误诊为结节性或病毒 性肺炎。疟疾性肺炎其诊断在周围血片或血 痰涂片中可发现疟原虫，抗生素治疗无效， 而应用抗疟治疗后肺部阴影可迅速消失为本 病的特征
（四）鉴别诊断
临床表现不甚典型的患者，需以发热为主要 症状的其他疾病相鉴别
1.急性上呼吸道感染
1.1常在各类季节发病，并有明显的突发性和群 体性; 1.2发热伴咳嗽、咳痰或无痰、有鼻塞和流涕等 上呼吸道感染症状; 1.3.多次血涂片镜检疟原虫均呈阴性。

2.伤寒 ： 在部分恶性疟患者中，脉象相对缓慢， 与热型不成比例，易与伤寒混淆。惟伤寒热 型常呈稽留热，血清肥达氏反应阳性，且抗 体滴度渐次增高，且血涂片镜检疟原虫阴性。 3.登革热 起病急骤，体温迅速上升，有畏寒，但 少有寒颤，热型呈双峰型，常伴有剧烈头痛 及骨、关节、肌肉疼痛尤以大关节如腰、髋 膝等处为著。由于其发病季节和流行地区与 疟疾交叉，应注意与疟疾相鉴别。
疟疾临床上以间歇热、发作期与潜隐期 交替、继发贫血和肝脾肿大为特点。疟 疾发作的典型的临床表现为周期性寒战、 发热和出汗3个连续阶段。 人体疟疾典型的临床发作大体可分 为潜伏期、前驱期、发作期（发冷、发 热、出汗）和间歇期四期。
潜伏期：间日疟的潜伏期可有短长差别，短者为11 －30天，长者为6－9个月，有报告超过1年者；恶 性疟的潜伏期为11－16天。 前驱期：患者有疲乏、头疼、不适、厌食、畏寒和 低热。此期镜检多为阴性。 发作期：典型的疟疾发作为先冷、再热、后汗。 发冷：患者始感四肢和背部发冷，继而周身寒颤， 面色苍白、口唇发绀，同时伴头痛、关节酸痛，恶 心和呕吐。此时体温开始迅速上升。镜检疟原虫时， 大部分为裂殖体和环状体。
疟疾的诊断与治疗
威海市疾病预防控制中心 李馥
主要内容
疟疾的定义 疟疾的临床表现 疟疾的诊断 疟疾的治疗
• 疟疾的定义：疟疾是由疟原虫寄 生于人体、经按蚊传播的寄生虫 病，临床表现以周期性发冷、发 热、出汗和脾大、贫血为特征。 包括间日疟、恶性疟、三日疟和 卵形疟四种。
一、疟疾的临床表现
9.其他临床表现
除上述各种特殊的临床表现外还有少数疟疾 病人可出现周围神经炎、角膜炎、视力障碍、 游走性关节疼痛、心肌炎、乳腺炎、甲状腺 功能低下、肾上腺功能不全及全血细胞减少 等。类似维生素B缺乏或脊髓结核的多发性 神经炎也有报道。
其他类型疟疾
脑型疟பைடு நூலகம்
属于凶险性疟疾，常见于恶性疟，常为儿童及无免 疫力的成人死亡的原因。脑型综合征发展往往历时 数天，但也有些病人无寒战、发热，而以突然昏迷 的首发症状，昏迷持续时间长者达数天，短者达数 小时，昏迷常是周期性加重，其他神经系统表现为 头痛、颈强直、嗜睡、定向力丧失、共济失调、瞻 妄、惊厥、症状性癫痫、偏瘫、截瘫斜视、失语、 失明、耳聋等症状，并伴有其他系统多脏器的损伤， 未治疗者有密度的原虫血症。脑型疟疾是医学急症， 除给予足够的抗疟药外，还应及时对症处理，密切 观察。
二、疟疾的诊断
疟疾诊断是疟疾控制的基础，只有及时、准 确地对疟疾病例作出诊断，才能对疟疾病例 进行及时、正确、规范的治疗。 疟疾诊断包括： 1、临床病例诊断 2、实验室诊断 依据WHO的标准，实验室 诊断是疟疾病例确诊的基础。
（一）诊断原则
根据流行病学史（曾于疟疾传播季 节在疟疾流行区住宿、夜间停留或 近2周内有输血史），发病时有周期 性发冷、发热、出汗等临床症状， 脾大等体征，以及实验室结果，予 以诊断。
实验室诊断
疟疾病例的实验室诊断包括： 1、 疟疾病原学诊断技术 （1）病原学诊断（显微镜血片检查） （2）病原免疫学诊断（快速免疫诊断试条） （3）病原基因检测（PCR）
2、疟疾抗体诊断技术 （IFA）
实验室诊断
1.病原学诊断 镜检疟原虫：血检疟原虫迄今仍是确诊疟 疾最可靠的方法。恶性疟原虫在周围血液中 仅见环状体和配子体（不发热时一般查不到 疟原虫），间日疟无论在发作期或间歇期均 可见到原虫。因此，选择适当血检时机非常 重要。总之，凡是疟疾，最终定能查到疟原 虫，不存在没有疟原虫的疟疾。
发热：患者脸色潮红，周身燥热，结膜充血，口渴， 头痛加剧，体温高者可超过40℃。五岁以下的患儿 甚至出现谵妄、惊厥等症。此阶段持续2－4小时。 所见的原虫以小滋养体为主。 出汗：可微汗至大汗淋漓。在此期内体温迅速恢 复正常，上述各种症状逐渐消失。 多次发作后可见脾大（疟疾初发3～4天后脾脏开始肿大）。 间歇期：系指前后两次发作的间隔时间。时间长 短取决于虫种和免疫力。镜检所见原虫间日疟以大 滋养体为主，恶性疟可能在此期查不到疟原虫或查 到个别环状体。
输血后疟疾
有输入疟疾患者或带虫者的全血或血制 品造成受血者罹患疟疾者为输血后疟疾。 由于输入的疟原虫红细胞内期直接进行 裂体增殖，故无传统上的潜伏期。
孕妇疟疾
孕妇疟疾的症状一般较明显，特别是感染恶 性疟时，易于发展为重症疟疾伴低血糖、肺 水肿，且往往造成早产或死胎，产出婴儿的 体重亦偏低。
疟疾的特殊临床表现
1.疟疾性肾炎
疟疾性肾炎是有疟原虫抗原-抗体复合物在 肾小球毛细血管基底膜上沉积而引起的一种 变态反应性疾病，临床上主要表现为寒战、 发热、腰部胀痛、高血压、水肿、蛋白尿、 血尿或管型尿等，在周围血片中常可发现疟 原虫，对病人进行抗疟治疗对症处理，上述 症状多可逐渐消失，预后良好。此外，有少 数疟疾病人可出现急性肾功能衰竭，表现为 少尿，血尿素氮和肌酐升高等。
4.败血症：因高热伴寒战，大汗和头疼， 部分患者甚至出现谵妄、昏迷等症状，易 于脑型疟混淆。惟本病的发热无规律，常 可在一天内波动数次，临床体检可查见炎 症的原发灶或感染原因。血培养可发现病 原体，以化脓性细菌多见，血常规中白细 胞总数和嗜中性粒细胞显著增高但血涂片 镜检疟原虫始终阴性。
另外还应与血吸虫病、黑热病、钩 端螺旋体病、回归热等发热疾病相 鉴别。
先天性疟疾
是指婴儿在母体内感染疟疾，常见于无 免疫力感染的母亲分娩的婴儿。临床症 状不典型，具有多样性，表现为哭闹、 烦躁不安、腹泻、呕吐、流涕、咳嗽、 手足发冷、拒乳等。母体在妊娠期间多 有疟疾史或曾在疟疾流行区旅居史。周 围血液中同时看见疟原虫。先天性疟疾 无红细胞外期，治疗时不必给予伯喹， 单用杀红细胞内期的药物即可。
恶性疟临床表现特点
潜伏期11－16天. 多突然发病，无寒战，仅有畏寒感。 高热者多见，常伴有头痛、全身酸痛、 恶心、呕吐、 贫血等；热型复杂。 出汗期不明显。 间歇期极短，（由于在裂殖体热外还可有滋聚热， 故在48小时内可有二次发热）体温曲线呈“M”型。
疟疾的并发症

常见的并发症有黑尿热、贫血、低血 糖、肾功能不全、循环衰竭、肝功能异 常、肺水肿、异常出血等。
6.胃肠型疟疾
疟疾性痢疾，临床上部分病人表现有明显的腹 泻、脓血便、里急后重，发热一般为弛张热， 常被误诊为菌痢。抗生素治疗无效。有时可因 有大量的水样便而被误诊为霍乱，进行血检和 血便涂片可发现大量疟原虫。有些病人以腹痛 为主要症状，伴有腹肌紧张及压痛，易被误诊 为急性阑尾炎、胆囊炎和胃穿孔等。但疟原虫 阳性，白细胞减少或正常，腹痛呈弥漫性且与 疟疾发作周期有关等可资鉴别。
4.疟疾性肝炎
疟疾性肝炎起病缓慢，多有不规则的低 热或中等热，可持续数天，起病很少有 恶心、呕吐及腹泻，无厌油现象或很轻。 多数病人有肝区疼痛和肝脾肿大，部分 病人有皮肤和巩膜黄染，常在发病后几 天内出现，一般持续时间较短，多数病 人有肝功能异常。在做肝胆超声波检查 时多数病人有异常波型，呈现肝脾肿大， 在临床上常被误诊为乙型肝炎及重症肝 炎，本病经抗疟治疗后肝功能在短期内 可恢复正常。
婴幼儿疟疾 婴幼儿疟疾起病常呈渐进型，主要表现为行为迟钝、 厌食、呕吐；绝大部分发热，但热型不规则；畏 寒多余寒战，约有半数出现高热后出汗，病程较 长，易于发展成重症疟疾，特别是脑型疟。 机场疟疾 机场疟疾是指由飞机（其他交通工具）将具有感 染性的按蚊由疟疾流行区携带至无疟区机场（车 站、码头等），患者在这些场所及其附近被蚊媒 叮刺致使疟疾发作。由于患者一般无免疫力，故 病情常趋严重，以恶性疟为多见。