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中国经皮球囊二尖瓣成形术指南（最全版）一、前言二尖瓣狭窄(mitral stenosis)是一种可致残甚至是致命的疾病。
如不及时治疗，二尖瓣狭窄进行性加重可导致严重症状及并发症出现(如：肺水肿、体循环栓塞、肺动脉高压)。
急性风湿热后形成二尖瓣狭窄估计至少需要2年，通常需5年以上的时间。
多数患者的无症状期为10年以上[1]。
根据北美洲对1 000例急性风湿热儿童20年的随访结果显示，65%的患者在从最初的风湿热痊愈后才出现心脏瓣膜病的临床表现，而在这些患者中单纯二尖瓣狭窄的发生率达到12%[2]。
在我国，根据2014年中国心血管病报告显示，风湿性心脏病患者人数达到了250万[3]。
我国幅员辽阔，人口众多，目前仍有大量的风湿性心脏病患者。
我国风湿性心脏瓣膜病的患病率1.8‰，农村患病率高于城市；本病多见于青壮年，女性发病率高于男性，男女比例约为2∶3[4]。
先天性畸形或结缔组织病，如系统性红斑狼疮心内膜炎为二尖瓣狭窄的罕见原因。
二尖瓣狭窄早期表现为瓣膜交界边缘处发生水肿和渗出，随后纤维蛋白沉积使瓣膜边缘增厚，瓣膜交界处逐渐粘连、融合，进而二尖瓣口变小形成二尖瓣狭窄。
纤维性病变还可累及瓣下腱索和乳头肌，使其缩短和粘连，这也是导致二尖瓣狭窄的重要因素[5]。
正常成人二尖瓣瓣口面积为4～6 cm2。
当瓣口面积<2.0 cm2时，即发生有意义的血液动力学改变。
瓣口面积减小至1.5～2.0 cm2属于轻度狭窄，1.0～1.5 cm2属于中度狭窄，瓣口面积<1.0 cm2时属于重度狭窄[6]。
当严重狭窄时，左心房压需高达20～25 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)才能使血流通过狭窄的瓣口。
升高的左心房压会导致肺静脉及肺毛细血管压升高，从而发生劳力性呼吸困难[1]。
当左心房压超过30 mmHg 时，出现呼吸困难、咳嗽、发绀等临床表现。
值得注意的是，2014年美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)心脏瓣膜病指南中并未再提出以上分级，而是根据二尖瓣瓣口面积的大小，将二尖瓣瓣口面积≤1.5 cm2定义为"严重狭窄"，因为这种情况通常表示在正常心率时二尖瓣跨瓣压力梯度>5～10 mmHg。
二尖瓣成形术适应症和禁忌症心脏出现问题以后，是一个比较严重的问题，所以为了自己尽快的能康复，很多的患者选择了二尖瓣成形手术，想通过这种手术，尽快的让自己的心脏健康起来，那么二尖瓣成形手术适应症和禁忌症有哪些?接下来就继续看看下面的介绍，希望你能尽快的通过手术让自己更健康。
(一)适应证与禁忌证1.适应证：①中、重度单纯二尖瓣狭窄，瓣膜无明显变形、弹性好、无严重钙化，瓣膜下结构无明显异常，左心房无血栓，瓣口面积≤1.5cm2，，窦性心律。
②二尖瓣交界分离手术后再狭窄，心房纤颤，二尖瓣钙化，合并轻度二尖瓣或主动脉瓣关闭不全，可作为相对适应证。
③二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压，手术治疗危险性很大者，不宜换瓣者，也可作为PBMV的选择对象。
2.禁忌证：风湿活动，左心房血栓形成，有体循环栓塞史及严重心律失常，二尖瓣叶明显变形，瓣下结构严重异常，二尖瓣或主动脉瓣中度以上关闭不全，房间隔穿剌禁忌者。
(二)操作技术：以顺行途径技术为例说明。
采用Seldinger 技术，经右股静脉穿刺插管，行右心导管检查，观察各部血氧饱和度、肺动脉压、肺毛细血管嵌顿压以及测定心排出量，再行右心房造影，观察三尖瓣环、左心房及主动脉根部的相对解剖关系。
穿刺股动脉，送入5F猪尾导管，测量主动脉及左心室压力以及血氧饱和度，再作左心室造影，观察二尖瓣有无返流，然后将5F猪尾导管后退至降主动脉，作为监测血压用。
经右股静脉送入Brockenbrough穿刺针，穿刺房间隔。
穿刺成功后，用14F扩张器扩张股静脉穿刺孔和房间隔穿刺孔，然后经导丝送入球囊导管(Inoue球囊导管系统)，在荧屏连续监视下充胀球囊扩张二尖瓣口。
扩张结束后。
重复左右心导管检查，观察扩张的效果。
(三)疗效：判断PBMV临床成功的指标是：①心尖部舒张期杂音消失或明显减弱。
心功能提高一级以上。
②左心房平均压≤1.5kPa(llmmHg)，二尖瓣压差≤18mmHg(2.4kPa)。
③心排出量增加，全肺阻力下降。
经皮二尖瓣球囊扩张术适应症及并发症防治近年来随着国内卫生条件逐年改善，国内风湿性心脏病患病率有所下降，但仍有较多二尖瓣狭窄患者。
经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV）成功率高，并发症少，即刻疗效与外科手术相当，远期结果疗效确切，目前经皮二尖瓣球囊成形术已成为目前国内治疗二尖瓣狭窄的重要方法之一。
美国AHA/ACC于1998年首次发布了美国瓣膜性心脏病治疗指南，并分别于2006年和2008年作了部分更新。
ESC指南关于经皮二尖瓣球囊成形术适应症部分与AHA/ACC指南相似。
美国AHA/ACC 瓣膜性心脏病治疗指南（2008）经皮二尖瓣球囊成形术的建议适应症类别1、有症状的(NYHA心功能分级Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级)中、重度二尖瓣狭窄(二尖瓣面积≤1.5cm2)患者，无左房血栓及中、重度关闭不全，且瓣膜形态有利于行经皮球囊成形术。
2、无症状的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣面积≤1.5cm2)，有肺动脉高压(休息时肺动脉收缩压>50mmHg或运动时60mmHg)但无左房血栓及中、重度关闭不全且瓣膜形态有利于行经皮球囊成形术。
3、有症状(NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级)中、重度二尖瓣狭窄(二尖瓣面积≤1.5cm2)患者，无左房血栓及中、重度关闭不全，有非柔软化瓣膜却对外科手术有高度危险者。
4、无症状的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣面积≤1.5cm2),无左房血栓及中、重度关闭不全，瓣膜形态有利于行经皮球囊成形术，但患者有新的房颤发作。
5、NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级中、重度二尖瓣狭窄 (二尖瓣面积≤1.5cm2) 患者，有非柔软化瓣膜却对外科手术有低度危险者。
6、轻度二尖瓣狭窄患者。
ⅠⅡa Ⅱa Ⅱb Ⅱb Ⅲ目前国内尚无统一的瓣膜性心脏病诊疗指南，根据大多数中心及相关专家的意见，目前国内认为经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV）的适应症主要有：1.中、重度单纯心脏二尖瓣膜狭窄，瓣膜无明显变形、弹性好、无严重钙化，瓣膜下结构无明显异常（Wilkins超声计分＜8min），左心房无血栓，瓣口面积≤1.5cm2，，窦性心律。
经皮球囊成形术治疗二尖瓣狭窄并发症及预防的研究进展（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】二尖瓣狭窄；经皮球囊成形术；并发症二尖瓣狭窄(mitral stenosis，MS)是风湿热的后遗症，亦有老年退行性和儿童先天性病变[1]。
持续性炎症、多发性骨髓瘤、左心房粘液瘤、严重主动脉瓣关闭不全也可导致，且以女性患者居多。
当其狭窄时必然导致血流不畅，引起肺静脉和肺动脉压力升高并随着狭窄程度的严重而增加，最终将影响左心射血功能。
目前治疗方法主要有经皮球囊二尖瓣成形术(percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV)、外科直视分离术、闭式分离术、瓣膜置换术等。
经皮球囊二尖瓣成形术以其操作简便、创伤小、疗效肯定等优点成为目前治疗MS的首选方法。
本文就经皮球囊二尖瓣成形术治疗二尖瓣狭窄的并发症及预防综述如下。
1 经皮球囊二尖瓣成形术PBMV的原理是利用向球囊内快速加压充液，通过球囊机械的膨胀力使二尖瓣沿着阻力最小的粘连交界处向瓣环方向裂开，并可压碎瓣叶内小的结节状钙化灶从而使二尖瓣口面积增大[2]。
随着瓣口面积的增加，血流动力学发生改变，跨瓣压差、左心房压及肺动脉压均下降，心排血量增加从而改善临床症状和心脏功能。
其最常用的介入治疗过程主要是：①采用Seldinger技术穿刺股静（动）脉，准确定位房间隔；②应用改良Inoue穿刺方法先确定卵圆窝的位置，再行房间隔穿刺；③用扩张管扩张股静脉和房间隔穿刺孔；④选择合适的Inoue球囊导管，采用逐步递增法扩张二尖瓣至满意效果[23]。
二尖瓣成形术除了选择Inoue球囊外，还可利用金属扩张器(metallic commissurotome，PMMC)和双球囊技术(multi track double balloon，MTDB)，均可取得较好的即时效果[4]。
影响PBMV疗效的主要因素有：①病例选择。
临床经皮球囊压迫术相关解剖、原理、适应证、禁忌证、操作方法和疗效评估等总结经皮球囊压迫术（PBC）治疗三叉神经痛，操作简单且安全有效，目前在国内已被广泛应用，但不同地区、不同学科对这项技术的应用存在差异。
三叉神经痛（TN）是三叉神经一支或多支分布区域的发作性、短暂、剧烈疼痛，通常单侧发生，针刺样或电击样反复发作。
经皮球囊压迫术（PBC）由 Mullan 等于 1983 年首次发表用于三叉神经痛的治疗。
近年来，由于这项技术操作简单且安全有效，已被广泛应用，甚至被一些医生推荐为三叉神经痛的首选手术方式。
相关解剖三叉神经是第Ⅴ对颅神经，为混合神经，含有感觉纤维（一般躯体传入纤维）和运动纤维（特殊内脏传出纤维）。
其中，感觉纤维占大部分，胞体位于三叉神经节内，其周围突形成三叉神经的 3 个分支：眼神经、上颌神经与下颌神经，分别经眶上裂、圆孔与卵圆孔出颅腔。
三叉神经节的中枢突形成三叉神经感觉根，由脑桥臂进入脑干，止于三叉神经的感觉核团。
传导痛温觉的纤维主要止于三叉神经脊束核，传导触觉的纤维主要止于脑桥核，传导本体感觉的纤维止于中脑核。
三叉神经的运动纤维起源于脑桥中部的三叉神经运动核，其轴突形成三叉神经运动根，由脑桥基底部与脑桥臂交界处出脑。
感觉根与运动根一起离开脑桥，运动根位于感觉根下内侧，通过三叉神经孔进入中颅窝的Meckel 腔。
感觉根延伸至三叉神经节，分出眼神经、上颌神经与下颌神经出颅腔。
在Meckel腔内，运动根位于三叉神经节下方，不进入三叉神经节，跨过三叉神经节后经卵圆孔出颅，加入下颌神经（图2），支配面部咀嚼肌（咬肌、颞肌、翼内肌与翼外肌）的运动。
此外，还发出纤维至骨膜张肌、腭帆张肌、下颌舌骨肌及二腹肌前腹。
三叉神经节与动眼神经、滑车神经及外展神经的关系注：三叉神经节位于Meckel 腔内，内侧为海绵窦，与海绵窦外侧壁的三叉神经眼支、动眼神经、滑车神经及外展神经相毗邻。
治疗机制PBC技术指球囊套管针经皮肤穿刺至卵圆孔，从穿刺针内置入球囊导管（Fogarty 导管）到 Meckel 腔，向导管内注射对比剂，使导管尖端的球囊在 Meckel腔充盈，压迫三叉神经节及神经根，损伤传导痛觉的神经，从而达到缓解疼痛的目的。
中国经皮球囊二尖瓣成形术指南适应症和禁忌症的解读
二尖瓣狭窄（mitral stenosis，MS）是一种可致残甚至是致命的疾病，虽然药物治疗可以减轻症状，但是并不能解除狭窄瓣膜对血流的阻碍。
自1984年日本学者Inoue等[1]首次报道经皮球囊二尖瓣成形术（percutaneous balloon mitral valvuloplasty,PBMV）以来，PBMV已逐渐成为MS的首选治疗方法。
我国自1986年首次开展PBMV至今已有30多年历史，无论是技术还是器械均已成熟。
2015年中华医学会心血管分会结构性心脏病组和中国医师协会心血管内科分会组织全国专家，在近年临床医学证据的基础上，结合我国的临床实践，对这一领域的适应症和禁忌症决策、治疗方案、特殊患者处理、围手术期药物治疗、二级预防等问题进行了全面讨论，参考国际相关指南，达成共识，编写了2016年中国PBMV指南。
我院于1988年开展PBMV至今累计完成2000余例，作为此领域的拓荒者之一，我们对PBMV适应症和禁忌症的决策[2-9]、房间隔穿刺的定位方法[10]、特殊患者处理[11-13]以及并发症的防治[14]等问题均积累了一定的经验。
下面我们仅对2016年中国PBMV指南适应症及禁忌症的推荐进行解读及质疑。
PBMV适应症[15]推荐如下：1、有症状的中、重度二尖瓣狭窄患者，瓣膜形态良好且无禁忌，推荐PBMV（Ⅰ,A）；2、无症状的重（极重）度二尖瓣狭窄患者，瓣膜形态好且无禁忌，PBMV是合理的（Ⅱa,C）；3、
有症状的轻度MS，如运动时有显著的MS血液动力学证据，可考虑行PBMV（Ⅱb,C）；4、有症状的中重度MS，心衰严重，瓣膜形态可且无外科手术计划或外科手术风险高危，可考虑行PBMV（Ⅱb,C）；5、无症状的中、重度MS，瓣膜形态好伴有新发房颤且无禁忌，可考虑行PBMV （Ⅱb,C）；6、PBMV术后、闭式分离术后再狭窄者，瓣膜形态好且无禁忌，可考虑行PBMV（Ⅱb,C）；7、合并轻中度二尖瓣反流、轻中度主动脉瓣病变，LVED≤55mm，可考虑行PBMV（Ⅱb,C）。
结合本中心经验，个人认为：指南对于PBMV适应症第1-2项的推荐比较合理，没有异议；但第3-7项均为Ⅱb类推荐，可能较为保守。
我们和国内外的同仁们对第3-7项患者的PBMV均进行了尝试和探讨，总体结果良好。
虽然目前国内外尚无大规模循证医学的证据，个人认为若指南对第3-7项患者的PBMV 给予Ⅱa类推荐可能更为合适[2-7]。
PBMV禁忌症[15]推荐如下：1、左心房存在血栓；2、中、重度二尖瓣反流；3、合并严重的主动脉瓣疾病、严重的器质性三尖瓣狭窄、严重的功能性三尖瓣反流合并瓣环扩大；4、合并严重冠状动脉疾病需冠状动脉旁路移植术治疗；5、严重瓣膜钙化或者交界处钙化。
对于MS合并左心房内血栓形成的患者，左心房内的新鲜附壁血栓可因导管在左心房内操作而脱落，形成体循环栓塞，因此指南对于MS合并左心房内血栓形成视为PBMV的禁忌症。
我院心脏中心对于此类患者PBMV术前给与足够剂量、足够疗程（1-3月）的充分的抗凝治疗，可使
大部分左心房内血栓自行溶解，未溶解的残余血栓则可以完全机化，机化的血栓与心房壁粘附牢固，不易脱落，此后再行PBMV，其手术的安全性与无左心房内血栓形成的患者相似。
总之，个人认为：左心房内新鲜附壁血栓形成是发生体循环动脉栓塞的决定性因素，而机化血栓和心房壁附着十分牢固，实行PBMV是安全的，且近期和远期疗效皆佳[8,9]。
由于MS合并二尖瓣反流或（和）主动脉瓣病变的性质、程度各不相同，故对此类患者进行PBMV的适应症的具体标准难以完全统一，因此部分此类患者可能为PBMV的相对适应症。
我院心脏中心将符合下述条件的患者作为PBMV的适应症：①二尖瓣瓣口面积≤1.5cm2 ；②MS伴有轻中度二尖瓣反流或（和）轻中度主动脉瓣病变，并有临床症状；③超声心动图示：左心房舒张末期内径≥40mm，左心室舒张末期内径≤55mm；
④心功能Ⅱ-Ⅳ级。
此标准比较客观地反映了二尖瓣或（和）主动脉瓣不同的病变性质和不同的病变程度所引起的病理生理学改变。
若符合上述标准，说明MS是此患者最主要的病理生理学基础，而其他的瓣膜病变可能处于次要地位，对此类患者进行PBMV，可以解决患者最主要的病理生理学基础，从而改善患者的血液动力学指标和临床症状。
但在PBMV的实际操作中，为了避免此类患者出现重度二尖瓣反流，我们建议应当遵循下述原则：在不追求过大的二尖瓣瓣口面积的情况下，恰当把握扩张终点，避免二尖瓣反流发生或加重。
总之，MS合并二尖瓣反流或（和）主动脉瓣病变的上述患者，只要合理地选择适应症，恰当而谨慎地进行围术期的各项工作，施行PBMV是安全的，且近期和远期疗效皆佳[2,6]。
MS合并三尖瓣狭窄临床上比较少见。
我院心脏中心对此类患者进行了PBMV并经皮球囊三尖瓣成形术（PBTV)，近期及远期效果良好。
必须强调的是：对此类患者应先行PBMV，其后再行PBTV。
否则，若先行PBTV，术后大量血液自右心流入肺循环，而此时MS尚未解除，容易导致急性肺水肿[7]。
对于MS合并严重冠状动脉疾病需冠状动脉旁路移植术治疗的患者，在冠状动脉旁路移植的同时，可进行二尖瓣外科闭式分离或瓣膜置换术。
对于严重瓣膜钙化或者交界处钙化的MS患者，Wilkins超声二尖瓣形态学积分≥12分者，PBMV术后出现重度二尖瓣关闭不全的机率较大，应优先选择金属瓣膜扩张器进行经皮机械装置二尖瓣连合部切开术或外科瓣
膜置换术[3]。
对于这两类患者，指南列为禁忌症是比较合理的。
2016年中国PBMV指南是我国第一部关于PBMV的指南，将为临床规范实行PBMV提供重要的参考依据。
但个人认为：本指南对适应症的推荐相对合理但趋于保守；对禁忌症的推荐值得商榷，尚有进一步突破的空间和余地，部分禁忌症患者只要进行科学合理地选择，谨慎实行PBMV，可以取得较好的临床疗效。
最后，上述解读和质疑系个人见解，难免偏颇，仅供大家参考和斧正。
