经皮球囊二尖瓣成形术对肺功能的影响

成功行经皮球囊二尖瓣成形术后功能性三尖瓣反流的远期随访张现朝;侯亚敏;欧知宏;侯子山【摘要】目的:了解二尖瓣狭窄经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV)后功能性三尖瓣反流(FTR)的远期变化情况.方法:入选自2000-01至2012-01我院成功完成PBMV 764例连续病例,术前FTR≤2级为轻度,FTR≥3级为中重度.每1年门诊随访一次,将FTR仍为0级或减轻至少l级(重度FTR减轻至少2级)的患者称为逆转组,将FTR未减轻(FTR为0级除外)或加重或FTR≥3级的患者称为未逆转组.采用Cox多因素回归分析FTR未逆转的影响因素.结果:764例成功完成PBMV的患者随访1年内、1～3年、3～5年、5年以上FTR程度较术前均有明显改善(P均＜0.01),但中重度FTR(反流≥3级)患者在随访期间所占随访人群比例呈增加趋势(分别为7.1％、8.7％、15.8％、19.0％).随访结束时,轻度FTR患者中逆转组逆转比率略高于中重度FTR患者(54.9％与46.1％,P＜0.05),发生≥3级FTR患者明显低于中重度TFR患者(3.1％与53.9％,P＜0.001).Cox多因素回归分析显示在轻度患者中,心房颤动(房颤)、再狭窄为患者成功PBMV后FTR未逆转的预测因素;在中重度患者中,房颤、术前伴重度FTR及再狭窄为成功PBMV后FTR未逆转的预测因素.结论:大多数二尖瓣狭窄伴FTR≤2级的患者成功PBMV后FTR长期稳定于轻度及轻度以下;二尖瓣狭窄伴FTR≥3级的患者成功PBMV后应长期监测FTR进展情况,尤其对于合并房颤、术前伴重度FTR患者,FTR的进展与再狭窄密切相关.【期刊名称】《中国循环杂志》【年(卷),期】2013(028)007【总页数】5页(P532-536)【关键词】经皮球囊二尖瓣成形术;三尖瓣反流【作者】张现朝;侯亚敏;欧知宏;侯子山【作者单位】276003 山东省临沂市人民医院心内科;276003 山东省临沂市人民医院心内科;276003 山东省临沂市人民医院心内科;276003 山东省临沂市人民医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R541大多数需行经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）的二尖瓣狭窄患者均有不同程度的功能性三尖瓣反流（FTR）。

中国经皮球囊二尖瓣成形术指南（最全版）一、前言二尖瓣狭窄(mitral stenosis)是一种可致残甚至是致命的疾病。

如不及时治疗，二尖瓣狭窄进行性加重可导致严重症状及并发症出现(如：肺水肿、体循环栓塞、肺动脉高压)。

急性风湿热后形成二尖瓣狭窄估计至少需要2年，通常需5年以上的时间。

多数患者的无症状期为10年以上[1]。

根据北美洲对1 000例急性风湿热儿童20年的随访结果显示，65%的患者在从最初的风湿热痊愈后才出现心脏瓣膜病的临床表现，而在这些患者中单纯二尖瓣狭窄的发生率达到12%[2]。

在我国，根据2014年中国心血管病报告显示，风湿性心脏病患者人数达到了250万[3]。

我国幅员辽阔，人口众多，目前仍有大量的风湿性心脏病患者。

我国风湿性心脏瓣膜病的患病率1.8‰，农村患病率高于城市；本病多见于青壮年，女性发病率高于男性，男女比例约为2∶3[4]。

先天性畸形或结缔组织病，如系统性红斑狼疮心内膜炎为二尖瓣狭窄的罕见原因。

二尖瓣狭窄早期表现为瓣膜交界边缘处发生水肿和渗出，随后纤维蛋白沉积使瓣膜边缘增厚，瓣膜交界处逐渐粘连、融合，进而二尖瓣口变小形成二尖瓣狭窄。

纤维性病变还可累及瓣下腱索和乳头肌，使其缩短和粘连，这也是导致二尖瓣狭窄的重要因素[5]。

正常成人二尖瓣瓣口面积为4～6 cm2。

当瓣口面积<2.0 cm2时，即发生有意义的血液动力学改变。

瓣口面积减小至1.5～2.0 cm2属于轻度狭窄，1.0～1.5 cm2属于中度狭窄，瓣口面积<1.0 cm2时属于重度狭窄[6]。

当严重狭窄时，左心房压需高达20～25 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)才能使血流通过狭窄的瓣口。

升高的左心房压会导致肺静脉及肺毛细血管压升高，从而发生劳力性呼吸困难[1]。

当左心房压超过30 mmHg 时，出现呼吸困难、咳嗽、发绀等临床表现。

值得注意的是，2014年美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)心脏瓣膜病指南中并未再提出以上分级，而是根据二尖瓣瓣口面积的大小，将二尖瓣瓣口面积≤1.5 cm2定义为"严重狭窄"，因为这种情况通常表示在正常心率时二尖瓣跨瓣压力梯度>5～10 mmHg。

闭式二尖瓣交界分离术闭式二尖瓣交界分离术，又称经皮球囊二尖瓣成形术，是经静脉穿刺心房间隔后将特制的球囊导管插到狭窄的二尖瓣口，借助球囊快速充盈的膨胀力将粘连融合的瓣叶撕开的方法，对瓣膜弹性较好、瓣下装置损害较轻的轻度及中度二尖瓣狭窄是较为理想的治疗方法。

闭式二尖瓣交界分离术是一种创伤小、相对安全、术后康复快、可重复进行的治疗手段。

心脏功能五级分级法1.根据心脏功能五级分级方法，闭式二尖瓣交界分离术的适应证选择如下：0级病人不必考虑手术治疗。

一级病人，一般也不需要手术治疗。

但X线检查显示有较明显的肺淤血和心脏扩大，或心电图示有较明显的右心室肥大，作二尖瓣球囊扩张失败者，可以考虑手术治疗。

二级和三级病人都有明显的二尖瓣狭窄症状，如果球囊扩张失败，又无手术禁忌，都适于手术治疗。

四级病人有明显的充血性心力衰竭，完全丧失劳动力。

这类病人，迫切需要手术治疗；但术前必须先经内科治疗，将心力衰竭控制以后，才能进行手术。

2.二尖瓣狭窄伴有轻度二尖瓣关闭不全和轻度主动脉瓣狭窄或关闭不全者，可考虑本手术治疗；如这些合并存在的多瓣膜病变已使左心室明显肥厚扩大者，则禁忌本手术。

3.单纯性二尖瓣狭窄病，发生急性肺水肿或大咯血，经内科治疗不能有效控制时，金属重度狭窄，应及早施行甚至急症手术治疗。

年龄不应太受限制，主要决定于病情发展。

4.二尖瓣狭窄合并妊娠不是手术的禁忌证，但必须慎重对待。

如在决定于病情发展。

明显加重，或能维持在临床分级的一级或二级者，可以待分娩后再考虑手术。

如在妊娠期间，症状明显加重，内科积极治疗不能控制者，无论在妊娠何期，都应考虑手术治疗。

5.二尖瓣狭窄适合手术治疗，但有风湿活动的临床或化验检查变化者，应先控制风湿活动，待被控制3个月后才能手术。

需要紧急手术抢救的病例除外。

6.二尖瓣狭窄并有亚急性细菌性心内膜炎者，应先积极治疗心内膜炎，待治愈后才能手术。

但如心内膜炎经长期治疗仍不能控制，而二尖瓣病变不手术已无法等待时，只得勉强手术，不过必须有敏感的抗生素作保证。

中国经皮球囊二尖瓣成形术指南适应症和禁忌症的解读二尖瓣狭窄（mitral stenosis，MS）是一种可致残甚至是致命的疾病，虽然药物治疗可以减轻症状，但是并不能解除狭窄瓣膜对血流的阻碍。

自1984年日本学者Inoue等[1]首次报道经皮球囊二尖瓣成形术（percutaneous balloon mitral valvuloplasty,PBMV）以来，PBMV已逐渐成为MS的首选治疗方法。

我国自1986年首次开展PBMV至今已有30多年历史，无论是技术还是器械均已成熟。

2015年中华医学会心血管分会结构性心脏病组和中国医师协会心血管内科分会组织全国专家，在近年临床医学证据的基础上，结合我国的临床实践，对这一领域的适应症和禁忌症决策、治疗方案、特殊患者处理、围手术期药物治疗、二级预防等问题进行了全面讨论，参考国际相关指南，达成共识，编写了2016年中国PBMV指南。

我院于1988年开展PBMV至今累计完成2000余例，作为此领域的拓荒者之一，我们对PBMV适应症和禁忌症的决策[2-9]、房间隔穿刺的定位方法[10]、特殊患者处理[11-13]以及并发症的防治[14]等问题均积累了一定的经验。

下面我们仅对2016年中国PBMV指南适应症及禁忌症的推荐进行解读及质疑。

PBMV适应症[15]推荐如下：1、有症状的中、重度二尖瓣狭窄患者，瓣膜形态良好且无禁忌，推荐PBMV（Ⅰ,A）；2、无症状的重（极重）度二尖瓣狭窄患者，瓣膜形态好且无禁忌，PBMV是合理的（Ⅱa,C）；3、有症状的轻度MS，如运动时有显著的MS血液动力学证据，可考虑行PBMV（Ⅱb,C）；4、有症状的中重度MS，心衰严重，瓣膜形态可且无外科手术计划或外科手术风险高危，可考虑行PBMV（Ⅱb,C）；5、无症状的中、重度MS，瓣膜形态好伴有新发房颤且无禁忌，可考虑行PBMV （Ⅱb,C）；6、PBMV术后、闭式分离术后再狭窄者，瓣膜形态好且无禁忌，可考虑行PBMV（Ⅱb,C）；7、合并轻中度二尖瓣反流、轻中度主动脉瓣病变，LVED≤55mm，可考虑行PBMV（Ⅱb,C）。

老年人经皮球囊二尖瓣成形术陈炳煌;王焱;王挹青;陈慧敏;刘文辉;郑剑涛;董俊泽【期刊名称】《心血管康复医学杂志》【年(卷),期】2004(13)4【摘要】目的:探讨经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV)治疗老年人二尖瓣狭窄(MS)的临床疗效.方法:采用Inoue法对13例年龄≥60岁的MS患者施行PBMV,其中10人接受5～12年中长期随访,收集术前、术后及随访结束时有关心脏参数,进行分析比较.结果:术前、术后及随访5～12年测得参数:(1)二尖瓣瓣口面积(MVA)分别为:0.96±0.15 cm2、1.73±0.27 cm2、1.51±0.32 cm2(P＜0.01),后两者与术前比较P＜0.01;(2)二尖瓣跨瓣压分别为2.82±1.51 kPa、0.87±0.34 kPa、1.52±0.41 kPa,后两者与术前比较P＜0.01;(3)左房平均压分别为3.82±1.73kPa、1.81±0.95 kPa、2.16±0.52 kPa,后两者与术前比较P＜0.01.术后心功能改善1级以上者100%,术后5～12年随访心功能仍维持在Ⅱ级以上者占80%,5～12年后再狭窄发生率20%.结论:PBMV治疗老年人MS的近期及中远期疗效均满意,未见严重并发症,是一种安全有效的治疗方法.【总页数】3页(P349-351)【作者】陈炳煌;王焱;王挹青;陈慧敏;刘文辉;郑剑涛;董俊泽【作者单位】厦门市中山医院,福建,厦门,361004;厦门市中山医院,福建,厦门,361004;厦门市中山医院,福建,厦门,361004;厦门市中山医院,福建,厦门,361004;厦门市中山医院,福建,厦门,361004;厦门市中山医院,福建,厦门,361004;厦门市中山医院,福建,厦门,361004【正文语种】中文【中图分类】R654.2【相关文献】1.老年人经皮球囊二尖瓣成形术25例临床分析 [J], 侯子山;马建国2.老年人经皮球囊二尖瓣成形术前后肺功能的改变 [J], 张文琪;李树岩;李淑梅;刘万车;孙健;王莉;高爽;孙哲莹3.经皮球囊二尖瓣成形术治疗风湿性二尖瓣狭窄合并中重度关闭不全疗效观察 [J], 张学洪;邱波;陈斌4.利用现有设备及国产球囊导管开展经皮球囊二尖瓣成形术 [J], 蔡文阳;胡义民;沈观钦;李惠芳5.风湿性二尖瓣狭窄患者经皮球囊二尖瓣成形术后认知功能损害的影响因素及其对康复的影响 [J], 马小丹;何瑞香;刘慧;贾莎莎因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

心脏经皮球囊瓣膜成形术分类
心脏经皮球囊瓣膜成形术可根据不同的瓣膜位置和方式进行分类，常见的分类包括以下几种：
1. 主动脉瓣经皮球囊扩张成形术（Transcatheter Aortic Valve Replacement，简称TAVR）：适用于主动脉瓣狭窄的患者，
通过经导管路径将球囊瓣膜置入主动脉瓣位置，通过球囊扩张来恢复瓣膜功能。

2. 二尖瓣经皮球囊瓣膜成形术（Transcatheter Mitral Valve Replacement，简称TMVR）：适用于二尖瓣狭窄或关闭不全
的患者，通过经导管路径将球囊瓣膜置入二尖瓣位置，通过球囊扩张来恢复瓣膜功能。

3. 肺动脉瓣经皮球囊瓣膜成形术（Transcatheter Pulmonary Valve Replacement，简称TPVR）：适用于肺动脉瓣狭窄或关
闭不全的患者，通过经导管路径将球囊瓣膜置入肺动脉瓣位置，通过球囊扩张来恢复瓣膜功能。

4. 三尖瓣经皮球囊瓣膜成形术（Transcatheter Tricuspid Valve Replacement，简称TTVR）：适用于三尖瓣关闭不全的患者，通过经导管路径将球囊瓣膜置入三尖瓣位置，通过球囊扩张来恢复瓣膜功能。

需要注意的是，这些分类只是根据瓣膜位置的不同进行的一种分类方式，并不代表所有的心脏经皮球囊瓣膜成形术。

实际上，
还有其他一些分型方式，如根据球囊瓣膜的材料和结构进行分类等。

⼆尖瓣关闭不全、⼆尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭 ⼆尖瓣关闭不全mirtal incompetence，MI 慢性⼆尖瓣关闭不全chronic mitral insufficiency ⼼尖搏动明显，向左下移位，呈抬举性搏动。

⼼⾳：重度⼆尖瓣关闭不全时，S1减弱或不能听及；由于左室射⾎期缩短，主动脉瓣关闭提前可致S2分裂，吸⽓时明显；严重反流⼼尖区可闻及S3，卧位时易听到；S4为最常见体征。

P2亢进或分裂。

⼼脏杂⾳：⼼尖区全收缩期杂⾳是⼆尖瓣关闭不全最主要的体征，杂⾳响度常在Ⅲ级或Ⅲ级以上，全收缩期杂⾳伴收缩晚期加强是⼆尖瓣关闭不全杂⾳的特点。

重度者，杂⾳出现在S1之后，可掩盖S2。

在⼼尖区最响，可伴震颤；杂⾳向左腋下和左肩胛下区传导。

风湿性⼆尖瓣关闭不全以后叶损害为主，杂⾳多向胸⾻旁和主动脉区传导。

⼆尖瓣脱垂杂⾳多为收缩中晚期并伴有喀嚓⾳。

冠⼼病*肌功能不全所致为早、中、晚或全收缩期杂⾳，腱索断裂伴连枷瓣叶时，杂⾳似海鸥或呈乐鸣⾳。

严重反流⼼尖区可闻S3后的短促舒张期隆隆样杂⾳。

急性⼆尖瓣关闭不全acute mitral insufficiency ⼼尖搏动为⾼动⼒性，左⼼衰竭时消失，P2亢进。

⾮扩张的左房强有⼒收缩所致⼼尖区S4常见。

由于收缩末期左室-左房压差⼩，⼼尖区反流性杂⾳于S2前终⽌，呈递减型，低调，不如慢性者响。

严重反流亦可出出⼼尖区S3和短促舒张期隆隆样杂⾳。

⼆尖瓣狭窄mitral stenosis ⼼尖搏动正常或不明显；⼼尖区S1亢进，是隔膜型⼆尖瓣狭窄的特征，若瓣膜增厚粘连严重、发⽣纤维化和钙盐沉积时，则瓣膜僵硬，活动能⼒减弱，S1减弱甚或⾄消失；⼆尖瓣开瓣⾳，是⼆尖瓣狭窄听诊的特征性改变，在⼼尖区和胸⾻左缘3、4肋间最易听到，当⼆尖瓣叶纤维化或钙质沉积，弹性减弱或消失时，⼆尖瓣开瓣⾳消失；⼼尖区舒张中晚期低调、隆隆样、呈递减-递增型的舒张期杂⾳，常伴有舒张期震颤，是⼆尖瓣狭窄最典型的体征。

咳嗽：是一种保护性反射，借以清除呼吸道分泌物和预防异物吸入。

肺源性呼吸困难：是指呼吸系统疾病引起的病人的主观感觉空气不足呼吸费力客观表现为呼吸用力呼吸频率深度节律异常吸气性呼吸困难：见于上呼吸道狭窄表现为吸气费力吸气时间延长严重者吸气可出现胸骨上窝健康骨上窝和肋间隙明显凹陷称为三凹征呼气性呼吸困难：见于支气管哮喘导致的小气管痉挛狭窄表现为呼气费力呼气时间延长。

咯血：是指喉部以下呼吸道或肺部组织出血经口腔咯出急性上呼吸道感染：是指鼻咽喉部急性局限性炎症的总称急性气管-支气管炎：是有感染物理化学过敏等因素所引起的气管支气管粘膜的炎症慢性阻塞性肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张并伴有肺泡壁和细支气管破坏而无明显的肺纤维化慢性肺源性心脏病：简称肺心病是由支气管肺胸廓或肺动脉血管慢性病变引起的肺组织结构和功能异常支气管哮喘：简称哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症支气管扩张症：是指直径小于两厘米支气管由于管壁的肌肉和弹性组织引起的慢性扩张肺炎：是指包括终末气道肺泡腔及肺间质在内的肺实质炎症社区获得性肺炎（CAP)：是指在医院外以患的感染性炎症包括具有明确潜伏期的病原性感染而在入院后平均潜伏期内发生的肺炎医院获得性肺炎：是指病人在入院时不存在也不处于感染期而处于入院后48小时会在医院内发生的感染。

休克型肺炎：是指以循环严重功能障碍为主要表现的重症肺炎又称爆发性或中毒性肺炎肺脓肿：是指有多种病原体引起的肺组织化脓性病变早期为肺组织感染性炎症继而肺实质坏死液化外周被肉芽和纤维组织包绕形成脓肿肺结核：是有结核杆菌引起的肺部慢性传染性疾病结核球：有的干酪性坏死灶周围有纤维包裹形成球状病灶称为~干酪样肺炎：当浸润型肺结核伴大片干酪样坏死病情呈急性进展出现高热呼吸困难等明显毒血症症状。

霍纳综合症：鉴于肺尖部的肿瘤。

因颈部交感神经受到侵犯，引起并侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗。

经皮球囊二尖瓣并三尖瓣成形术及远期疗效观察
张领;李迎华;王艳萍
【期刊名称】《中国循环杂志》
【年(卷),期】2006(21)1
【摘要】目的:对风湿性二尖瓣狭窄合并三尖瓣狭窄患者行经皮球囊成形术,观察其远期疗效.方法:对8例患者行经皮球囊二尖瓣并三尖瓣成形术并长期随访.结果:8例患者术后进行长达6.2±3.9(2.0～10.5)年的随访,患者术后即刻及远期随访的临床症状及血流动力学指标均较术前明显改善,有极显著性差异(P＜0.01),而远期随访与术后即刻相近似(P＞0.05);且无严重并发症及再狭窄发生.结论:风湿性二尖瓣狭窄合并三尖瓣狭窄患者,行经皮球囊成形术后,术后即刻及远期疗效均好,值得临床推广.【总页数】3页(P49-51)
【作者】张领;李迎华;王艳萍
【作者单位】467000,河南省,平顶山市第二人民医院,心脏中心;467000,河南省,平顶山市第二人民医院,心脏中心;467000,河南省,平顶山市第二人民医院,心脏中心【正文语种】中文
【中图分类】R54
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1.一步法经皮球囊扩张术治疗二尖瓣狭窄中远期疗效观察 [J], 伍梦佐;徐岩;程自平;许邦龙;史学功;汪太平
2.部分联合瓣膜病患者经皮球囊二尖瓣成形术远期疗效观察 [J], 张领;李满生;李新
峰
3.风湿性心脏病合并心房颤动经皮球囊二尖瓣成形术远期疗效观察 [J], 张领;李满生;李新峰
4.114例经皮二尖瓣球囊成形术病人8年远期疗效观察 [J], 范修才;周永香;王临光
5.二尖瓣狭窄伴轻度反流患者经皮二尖瓣球囊扩张术及远期疗效观察 [J], 王崇全;党书毅;周荣华;彭贵海;王斌
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