营养病历书写及患者营养状况评估

四、营养病历书写要求及内容1．新入院、会诊病人经营养风险筛查,确定具备重度以上风险者,必须完整书写营养病历;内容包括人院记录、医嘱单、化验单检验报告、特殊检查治疗同意书、病程记录、疑难病例讨论、上级医师查房记录等;病人出院或营养治疗中断,各项记录应在48小时内完成;2．人院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录;要求营养风险筛查或会诊后48小时内完成;3．入院记录的要求及内容1一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者等;2主诉：是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间;3现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写;内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等;与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录;4既往史：是指患者过去的健康和疾病情况;5个人史：忌食或过敏食物；烟、酒、营养制剂服用情况;6家族史;7营养体格检查：应当按照系统循序进行书写;内容包括一般情况,皮肤,头部及其器官,颈部,胸部,腹部肝、脾等,四肢,指趾甲等;8营养筛查结果及营养诊断：是指经治医师根据患者人院时情况,综合分析所作出的诊断;如初步诊断为多项时,应当主次分明;4．病程记录应详细记录营养诊治过程、营养治疗调整内容;病程记录一般应三天记录一次,重危病员和骤然恶化病人应随时记录;内容包括所采取的营养途径及营养治疗方案,各种与营养代谢相关的辅助检查结果,疑难病例讨论记录,临床营养医师与住院患者有关营养诊断、营养治疗、治疗费用、治疗效果等方面的沟通记录等;营养方案调整应有依据、有分析、有目的;5．上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录;营养治疗患者效果观察、阶段性营养评价、营养治疗方案的修正,发现新的营养问题等,均有查房记录;6．疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例的讨论的记录;内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等;7．医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令;医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写;医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间;医嘱不得涂改;需要取消时,应当使用红色墨水笔标注“取消”字样并签名;医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号或病案号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行者签名;8．营养病历完成后,由各级医师按要求审签,依照规定排放次序整理、装订,由科室指派专人保管;未经科室主任同意,任何人不得借阅、复制;9．营养病历排列次序：营养筛查、风险评估量表；医嘱单；入院记录；病程记录；营养治疗相关检测记录;四、营养会诊记录书写规范营养会诊记录书写应规范、准确、完整,内容包括简要的营养相关疾病病史:体征和重要的营养生化检测结果;对患者作出营养状态评价,提出营养诊断和营养治疗方案;营养治疗方案需与患者进行沟通,同时对患者进行营养知识的宣教指导;。

医院制度与职责：临床营养科的工作制度在现代医疗体系中，临床营养科扮演着至关重要的角色。

为了确保其工作的高效、规范和安全，建立一套完善的工作制度是必不可少的。

一、临床营养科的组织架构与人员职责临床营养科通常由营养师、营养护士等专业人员组成。

营养师的主要职责包括：对患者进行营养评估，制定个性化的营养治疗方案，并根据患者的病情变化及时调整；为患者和家属提供营养咨询和教育，帮助他们了解合理饮食的重要性和方法；参与临床病例讨论，与医疗团队其他成员协作，为患者提供综合的医疗服务。

营养护士则负责协助营养师开展工作，如营养治疗方案的执行、患者营养状况的监测和记录等。

二、患者营养评估制度1、新入院患者在 24 小时内完成营养风险筛查。

筛查内容包括患者的疾病诊断、饮食情况、体重变化、身体活动水平等。

2、对于存在营养风险的患者，进一步进行全面的营养评估。

评估指标包括人体测量指标（如身高、体重、体质指数、腰围等）、实验室检查指标（如血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等）、饮食摄入评估等。

3、根据评估结果，确定患者的营养状况（营养不良、营养正常、营养过剩），并制定相应的营养治疗计划。

三、营养治疗方案制定与实施制度1、营养师根据患者的营养评估结果，结合患者的疾病诊断、治疗方案和个人饮食偏好，制定个性化的营养治疗方案。

2、营养治疗方案包括饮食指导、口服营养补充、管饲营养等。

饮食指导应明确患者每日所需的能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质摄入量，并提供具体的食物选择建议。

3、营养治疗方案需经上级营养师审核批准后实施。

4、在营养治疗实施过程中，密切观察患者的反应和营养状况变化，及时调整治疗方案。

四、营养咨询与教育制度1、为患者和家属提供营养咨询服务，解答他们关于饮食营养的疑问。

2、定期开展营养教育讲座，向患者和家属普及营养知识，如常见疾病的营养防治、合理膳食的原则和方法等。

3、为患者提供书面的营养教育资料，如饮食指南、营养食谱等。

生效日期2005.4 题目患者评估与再评估的规定修改日期2020.7页数1/8 一总则1根据《浙江省病历书写规范》、JCI 标准要求制定本规定。

2执业医生、注册护士、进修、实习及相关医务人员遵守医院有关制度和病历书写要求，按规定完成对患者的初次评估和再评估，并在病历中作记录。

3初次评估资料在入院时收集，包含健康史、体格检查、心理状况、社会状况和经济因素等方面的内容，并考虑到患者的某些需求，如教育、出院计划及其它科会诊的需求。

4对于某些特殊群体如儿童、青少年（14岁周岁≤患者<18周岁）及虚弱老人（年龄≥75 周岁）、临终患者、疑似药物(吸毒)/酒精依赖患者、有情感或精神疾患的患者、接受放化疗患者、既往一月内具有疼痛体验患者、受虐待或忽视患者、免疫抑制患者、临产妇女等,责任护士应按照医院规定项目给予个性化评估,阳性结果报主管医师。

5根据患者需求和对治疗的反应进行评估与再评估，并分析所获得的资料。

制定合适的治疗措施，选择最有效的治疗手段。

6医务人员在接诊时，应审查患者之前所做评估时限。

病人就诊前所进行的评估不得超过30 日，否则必须重新评估；30 日内的评估，病人病情的任何重要及有意义的变化都应在就诊时记录。

7评估与再评估应反映诊断和治疗的复杂性和护理级别，并在必要时有患者家属的参与。

8在下列规定的时间内完成评估和再评估，并记录：二医生对住院患者的评估与再评估1初次评估:1.1本院执业医生必须在 8 小时内完成对新入院患者的首次评估，书写首次病程录，并负责在 24 小时内完成入院大病历的书写。

1.2Fellow 在患者入院后 48 小时内评估患者并记录。

内容包括补充的病史和体征、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

题目患者评估与再评估的规定页数2/81.3主诊医生在患者入院后 72 小时内评估患者并记录。

内容包括对病情的分析和诊疗意见等。

1.4如该患者是以同种疾病在三个月内再次入院，可以写再次入院录，相同的病史和体检可不重新书写，但如有变化应加以记录。

门诊病历模板-营养不良一、基本信息姓名：_____________________性别：_____________________年龄：_____________________住址：_____________________联系方式：_____________________二、主诉患者主诉：体重下降、乏力、食欲减退等持续X个月。

三、现病史患者自X个月前无明显诱因出现体重减轻X公斤，伴随食欲不振、乏力、头晕。

未见恶心、呕吐、腹泻等消化系统症状。

日常饮食结构单一，蔬菜摄入量少，肉类摄入不足。

近期无明显精神压力，睡眠良好。

四、既往史无慢性疾病史，未曾长期服用药物，无过敏史，无家族遗传病史。

五、体格检查一般情况：中等营养状况，表情淡漠，肤色苍白。

生命体征：体温36.5℃，脉搏75次/分钟，呼吸18次/分钟，血压120/80mmHg。

头颅五官：未见异常。

颈部：未触及甲状腺肿大。

胸部：心肺听诊未发现异常。

腹部：腹软，无压痛，无腹部包块，肝脾未触及。

四肢：无水肿，关节活动正常。

六、辅助检查血常规：红细胞、血红蛋白偏低，显示轻度贫血。

生化检验：血清蛋白、白蛋白低于正常范围。

其他：必要时进行微量元素检测、维生素水平测定等。

七、初步诊断1. 营养不良2. 贫血八、治疗计划1. 指导合理膳食，增加蛋白质和热量的摄入。

2. 口服营养补充剂，如复合维生素和矿物质制剂。

3. 定期复查血常规和生化检验，监测营养状态。

4. 如有必要，咨询营养科进行个体化饮食指导。

九、建议与跟进建议患者保持均衡饮食，增加体育锻炼。

定期门诊复查，1个月后复查血常规和生化指标，根据治疗效果调整治疗方案。

医师签名：_____________________日期：____年____月____日。

医院营养科营养病历书写和管理制度临床营养科应当按卫生行政部门及医疗机构的有关规定书写病历及相关医疗文书。

1.笔的颜色及字迹要求病历记录应当使用蓝黑墨水书写，叙述通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得随意删改、倒填、剪贴。

营养（医）师应签全名。

2.中文书写病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。

诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3.门诊营养病历的书写要求•要简明扼要：患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由营养（医）师书写签字•间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者，一般都应与初诊患者同样记录检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样•每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间•二次门诊不能确诊或治疗无效，应请求上级医师或他科会诊，应将请求会诊目的及初步意见在病历上填写清楚•被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历（会诊单）上填写检查所见、诊断和处理意见并签字•门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师开具住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断4.住院营养病历的书写要求•新入院患者经营养风险筛查，存在营养风险者，或重危患者实行肠内、肠外营养支持者，脏器移植等特殊营养治疗者必须完整书写营养病历•营养病历内容包括：姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史，女患者月经史、生育史，体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由营养医师书写并签字•病历书写时力求完整、准确，要求营养风险筛查或会诊后24小时内完成•病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录。

如无实习医师时则由住院医师填写病历。

主治医师应审查修正并签字•患者营养风险筛查或会诊后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内•病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果•凡施行特殊处理或更改营养医嘱、营养处方时要写明施行或更改的原因、方法和时间•病程记录一般应每天记录1次，慢性疾病病情稳定者每2~3天记录1次，重危患者和骤然恶化患者应随时记录•病程记录由经治医师负责书写，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字•科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。

营养评估记录单
引言概述：
营养评估记录单是医疗机构和营养师用来记录患者的营养状况和饮食摄入情况的重要工具。

通过营养评估记录单，医疗人员可以全面了解患者的营养状况，为制定个性化的营养干预方案提供依据。

一、患者基本信息
1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息
1.2 患者住院号、科室、病房号等识别信息
1.3 患者主要疾病诊断及入院日期
二、营养评估指标
2.1 体重、身高、体重指数（BMI）等身体测量指标
2.2 饮食摄入量、饮食种类及饮食习惯
2.3 营养相关生化指标如血红蛋白、白蛋白、血糖等
三、营养评估结果
3.1 根据患者的身体测量指标和饮食摄入情况进行综合评估
3.2 判断患者的营养状况是否良好、普通或者不良
3.3 根据营养评估结果制定个性化的营养干预方案
四、营养干预方案
4.1 根据患者的营养评估结果制定合理的饮食方案
4.2 指导患者合理搭配饮食，增加营养摄入
4.3 针对患者的特殊情况，如胃肠道问题或者代谢问题，制定相应的营养干预方案
五、随访和评估
5.1 定期对患者进行营养干预效果的评估
5.2 根据患者的反馈和身体指标的变化，调整营养干预方案
5.3 持续跟踪患者的营养状况，确保营养干预的有效性和持续性
结论：
营养评估记录单是医疗机构和营养师进行营养评估和干预的重要工具，通过详细记录患者的基本信息、营养评估指标、评估结果、干预方案和随访评估情况，可以更好地了解患者的营养状况，制定科学合理的营养干预方案，提高患者的营养状况和治疗效果。

营养不良门诊病历模板范文营养不良门诊病历模板范文营养不良是一种常见的健康问题，特别是在发展中国家或一些特殊群体中。

这种状况通常由于摄入的营养不足或不充足的营养摄取引起。

对于医生来说，了解和评估患者的营养状况至关重要，这样他们才能制定适当的治疗方案。

以下是一份营养不良门诊病历模板范文，旨在帮助医生全面评估患者的健康状况，并为其提供有效的治疗计划。

病历编号：XXXXXX 日期：XXXX年XX月XX日1. 主诉：患者（尊称）主诉体重下降、疲劳乏力、食欲不振等相关症状。

2. 现病史：- 就诊时间：XXXXX年XX月XX日- 症状：患者近期出现明显的体重下降（具体数值）、乏力、食欲不振等营养相关症状，持续时间约为X个月。

- 伴随症状：是否存在咳嗽、呕吐、腹泻、腹胀、便秘等与消化道、呼吸道相关的症状。

- 过去病史：是否曾患有消化系统相关疾病、呼吸系统相关疾病或其他慢性病。

- 饮食习惯：患者的常规饮食习惯是否合理，是否偏食、挑食或存在其他不正常饮食行为。

- 药物史：患者当前或曾经使用的药物，包括处方药、非处方药、补剂等。

3. 个人史：- 芳龄：患者的芳龄，与其营养需求有关。

- 性别：患者的性别，在影响其营养需求和状况方面可能存在差异。

- 身高：患者的身高，与体重下降的程度和BMI有关。

- 体重：患者的体重，与体重下降及BMI计算有关。

- BMI：根据患者的身高和体重计算出的BMI数值。

- 营养状况评估：对患者进行评估，了解其营养不良程度和类型，例如缺铁性贫血、维生素缺乏等。

4. 体格检查：- 一般情况：描述患者的精神状态、肌肉量、皮肤状况等。

- 面容：是否出现面色苍白、眼窝凹陷等与营养不良相关的表现。

- 体格指标：包括身高、体重、BMI等指标。

- 营养相关体征：例如皮肤状况、口腔黏膜、毛发、眼角膜、肌力、振动反应等。

5. 实验室检查：- 血象：血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等。

- 肝、肾功能：ALB、TP、BUN、Cr等。

医院临床营养科营养病历书写和管理制度一、目的和意义是为了规范营养病历的书写，保证病历资料的完整性、准确性和可靠性，为临床营养治疗提供科学依据，提高临床营养诊疗水平，保障患者权益，促进医疗质量的提高。

二、营养病历书写的基本要求1. 营养病历应由具有资质的临床营养师负责书写，书写内容应真实、客观、全面、准确，不得有误导、虚假、隐瞒等情况。

2. 营养病历应包括患者的基本信息、营养评估、营养诊断、营养治疗计划、营养治疗实施情况、营养治疗效果评价等内容。

3. 营养病历应按照规定的格式书写，字迹清晰，语言简练，逻辑清晰，数据准确，不得有涂改、删除、篡改等行为。

4. 营养病历应及时书写，避免因延迟书写而导致的资料遗漏和信息失真。

三、营养病历管理的基本要求1. 营养病历应按照规定的归档方式进行归档，保证病历的完整性和可追溯性。

2. 营养病历应进行编号管理，便于查询、统计和利用。

3. 营养病历应进行定期审查，确保病历的准确性和可靠性，发现问题及时进行更正。

4. 营养病历应进行保密管理，避免泄露患者隐私信息。

5. 营养病历应进行信息化管理，提高病历的利用效率和便捷性。

四、营养病历书写和管理的相关规定1. 临床营养师应具备相应的专业知识和技能，经过专业培训并取得相应资质。

2. 营养病历应使用规范的医学术语，避免使用模糊、歧义的表述。

3. 营养病历应详细记录患者的营养评估过程和方法，包括人体测量、实验室检查、营养不良的诊断标准等。

4. 营养病历应详细记录患者的营养治疗计划，包括营养治疗的目标、方法、剂量、时间等。

5. 营养病历应详细记录患者的营养治疗实施情况，包括营养治疗的执行情况、患者 compliance等情况。

6. 营养病历应详细记录患者的营养治疗效果评价，包括营养状况的改善情况、生活质量的提高情况等。

7. 营养病历应定期进行回顾和总结，以便于持续改进营养治疗方案。

8. 医院应建立营养病历书写和管理的相关规章制度，明确责任人和管理流程，保证营养病历的质量。

某医院临床营养科住院病人营养病历（一般项目）第一页病区________科室________ 床位______ 姓名_________住院号_________营养病历号_____姓名_______ 性别_______ 年龄_________ 籍贯_________文化程度_______ 婚否_________ 职业_________ 现住址_________入院时间_________ 记录时间_________ 营养治疗起始时间_________（病史采集）主诉_________________________________________________________________________现病史_______________________________________________________________________既往史：_____________________________________________________________________家族史：_____________________________________________________________________个人史：_____________________________________________________________________主要诊断：___________________________________________________________________临床治疗过程：______________________________________________________________会诊医师___________ 开始日期_______年_____月_____日饮食史主要方面：病人食量、种类及有无食物过敏史等营养筛查结果及营养诊断：营养诊疗满意度评价：满意、一般、不满意。