营养状况自我评估表
据权威机构研究表明，有40%-50%的住院病人存在营养不良。国外临床数据统计证实，营养不良的患者由于机体免疫力下降，容易感染，加速病情发展，并发症的发生率是营养正常患者的4倍，相应死亡率也明显提高。营养不良还会造成住院时间延长、增加住院费用。因此，住院病人的营养状况越来越不能忽视。
请把每题相应答案的分数填入文框内，最后累加得到营养评分总分。以下是一个简单的住院病人微型营养评定(mimi nutritional assessment, MNA)。
●我每天要吃3种或3种以上不同的药0=是；1=否□
●在过去3个月内，我曾生过一场大病或遭受过心灵重创0=是；1=否□
●我有压痛或皮肤溃疡0=是；1=否□
●我每天能吃到肉类、鱼类或禽类，每周至少两次吃到豆类或蛋类
0=是；1=否□
●我每天能吃到半斤水果或蔬菜0=是；1=否□
●我每日喝4杯以上液体（水、荼、果汁或牛奶）0=是；1=否□
●我在近3个月内因为消化系统或咀嚼吞咽问题，吃的东西减少，食欲情况
0=明显没有欲；1=食欲较差；2=食欲尚好□
●我每天能吃几顿饭（不包括点心）0=1顿；1=2顿；2=3顿或3顿以上□
●我的进食情况0=完全需要他人帮助；1=自已进食，但有一定困难；
2=可自行进食，无需帮助□
●我的活动能力
0=一直卧病在床；1=仅可下床活动；2=可以室外活动□
●我的精神心理状态0=精神压力大，不堪重负；1=有一定精神压力，但可以承受；2=可自行进食，无需帮助□
●近3个月我的体重下降情况0=大于3KG；1=不详；2=介于1和3KG之间；
3=没有下降□
●我的体质指数即体重/〔身高（m）2为多少0=小于19；1＝介于19和21之间；2=介于
21和23之间；3=大于23 □
●我在上臂中点（肱三头肌）处绕上臂一圈周长为多少0=小于22CM；
1=大于22CM □
●我在小腿肚中点（腓肠肌）处绕小腿一圈周长为多少0=小于31CM；
1=大于31CM □
●我觉得自己的营养状况0=存在营养不良；1=可能营养不良或不清楚；2=没有任何营养问
题□
●与同年龄人相比，我的健康状况0=没他们好；1=差不多；2=比他们更好□
膳食习惯调查咨询表
1、您认为自己合适的体重是多少？
2、您曾经最重达到过多重？那时候您的年龄是？
3、您最近有减重吗？如果有，减了多少？
4、您最近有增重吗？如果有，增加了多少？
5、您的父母超重吗？
6、您认为目前自己的体重是超重、正常还是过低？
7、您维持目前的体重有多久了？
8、您目前的减重目标是？
9、您是否感到过减重困难或者在减重之后维持体重困难？
如果客户未超重，请直接进入第12题
10、以下哪些是导致您目前超重的主要原因？
●在您生气的时候您是否会以吃东西的方式来平息怒火
●您是否经常外出进行应酬？一星期几次？
●在您感觉无聊的时候您是否会以进食的方式来进行消遣
●您是否经常进食油炸食品、糖果、碳酸饮料、餐后甜点等食品
●在您感到消沉时您是否会大量进食用以抵消这种情绪
●您是否经常在已经吃饱的情况下仍然吃有过量进食
●当您感到精神紧张时您是否经常选择大量进食来缓解这种紧张情绪
●您是否每周都能规律参加3次运动，而且每次运动至少持续30分钟
●您是是否喜欢吃零食？您经常吃的零食是？
●当您感到疲劳时，您是否会大量进食用以缓解疲劳
11、您对自己现在的体重或体型感到满意吗？为什么您想要进行减重？
12、您曾经使用过任类型的膳食计划吗？如果有请罗列出这些膳食计划名称？
这些膳食中有起作用的吗？
你减重之后维持了有多久？您觉得食谱最好的地方是什么？
13、您平日会经常省略某一餐吗？如有，您经常省略的是哪一餐？
14、您会整日不停的吃零食吗？如有，您经常吃的零食是？（适合非超重会员）
15、您会频繁外出就餐吗？如有，一星期几次？（适合非超重会员）
16、一般来讲您吃饭快、慢还是中等速度？
17、您现在使用任何营养补剂、维生素或矿物质吗？
18、通常情况下您平均每天喝多少水？
19、通常您摄入什么种类的油？
●猪油、牛油、羊油
●花生油、菜子油、豆油
●橄榄油
20、您每周摄入多少次含糖的零食或者是餐后甜点？
21、您是否有挑食或偏食的习惯，如有请列出您特别喜欢及特别厌倦的食物种类？
22、您是否经常选择低脂肪的食物？
23、您是否经常在吃饭过程中往食物中加盐？
24、您在购买食品时是否经常阅读包装上的食品标签？
