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![第四章 阳明病(2) 10[1].29](https://uimg.taocdn.com/1a58191bff00bed5b9f31d81.webp)
第二章辨阳明病脉证并治第一节阳明病纲要一、阳明病提纲（180）阳明之为病，胃家实（一作寒）是也。
——阳明病提纲胃家实包括阳明热证和阳明实证阳明热证—燥热之邪与有形之物相结，而弥漫全身，称之“有热无积之无形实邪”阳明实证—燥热与宿食相合形成燥屎，而邪阻肠道，称之“有热有积之有形实邪”（胃家包括胃与大肠，实指邪入阳明，胃肠功能失职，邪从燥化，病以里热实为特征）二、阳明病外证（182）问曰∶阳明病外证云何？答曰∶身热、汗自出、不恶寒反恶热也。
身热—阳明里热炽盛，蒸腾于外汗自出—阳明里热太盛，迫津外泄不恶寒—无太阳表证；反恶热—里热炽盛，病有恶热之感三、阳明病主脉（186）伤寒三日，阳明脉大。
伤寒—广义伤寒，非单指太阳伤寒，三为约略之数里热炽盛，气血涌沸，故脉应之而大第二节阳明病病因病机（179）问曰∶病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰∶太阳阳明者，脾约（一云络）是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实、大便难是也。
——阳明病病因与分类1、原发性阳明病（自病，正阳阳明）：阳明直接受邪，引起阳明胃家邪热炽盛的原发病，与胃家素有内热，或宿食，病邪入里化燥成实有关，故谓之胃家实2、继发阳明病（转属）：太阳阳明（脾约）—汗后津伤，脾土受约，津液偏盛与膀胱，肠中津少，大便变硬，其特征是小便数，大便硬，不更衣十日无所苦，故称脾约。
少阳阳明—误治伤阴，误用汗吐下利小便，损伤津液，邪热入里，化燥成实，特点是胃中燥实烦，大便难，故又称大便难。
（181）问曰∶何缘得阳明病，答曰∶太阳病，若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。
不更衣，内实大便难者，此名阳明也。
———太阳病误治伤津转阳明的证候（183）问曰∶病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰∶虽得之一日，恶寒将自罢，即汗出而恶热也。
——阳明初感（184）问曰∶恶寒何故自罢？答曰∶阳明居中，主土也。
万物所归，无所复传。
第46讲阳明发黄证、血热证、阳明病辨证大家好，我们上课。
我们上次课主要讲的是阳明湿热发黄证。
阳明湿热发黄证是阳明之热和太阴之湿相合，郁结在体内以后所造成的发黄。
上节课的最后我们谈到了治疗阳明湿热发黄所用的基本方是茵陈蒿汤，我们也提到了茵陈蒿汤这张方子在临床使用的时候，首先要注意这三个药要同时用。
如果说不用大黄，它的利胆、催胆、退黄的效果就会比较差。
我们也提到了要用茵陈蒿汤治疗湿热发黄的话，应当连续用药，一直用到黄疸消退。
如果说黄疸没有完全消退你就中途停药的话，容易造成病情的反复，黄疸的反跳。
我们接着往下看第260条，“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。
”外感病七八天的时候，出现了身黄如橘子色，病情发生的新的变化，“小便不利”是湿不得泄，“腹微满”是湿热壅滞气机，腹部气机不畅，所以这些症状的病机，我们上次课都谈到了。
我们刚才说，湿热发黄用茵陈蒿汤来治疗。
这三个药，茵陈、栀子、大黄必须联合用，如果在治疗的过程中，湿热黄疸没有完全消退干净，可是毕竟因为你作大黄嘛，病人一天大便在三次以上，是要一次，要是两次，还可以忍受，要是三次以上，他不能忍受，说大夫，我吃你的药老拉稀，拉得我都没有劲了，可是湿热发黄的治疗又不能够间断，你把这个茵陈蒿汤中的大黄去掉以后，就影响利胆、催胆、退黄的效果，这个时候怎么办？也就是说，湿热黄疸未退，中气已经有所不足，大便一天三次以上，这个时候再用茵陈蒿汤这张方子就感到有点不太合适了。
仲景给我们提供了另外一个方子，这就是栀子柏皮汤。
原文261条，“伤寒，身黄，发热者，栀子柏皮汤主之。
”从原文来看，有身黄有发热，这就是湿热发黄的两个主要症状，没有进一步提出栀子柏皮汤在什么情况下用。
在什么情况下用？我的体会是湿热未退，中气已虚，再用茵陈蒿汤不太合适了，因为茵陈蒿汤中有大黄，那你换用栀子柏皮汤就可以了。
栀子柏皮汤这张方子有栀子和黄柏这两个药清热利湿退黄，很有意思的是，它加了一味甘草来和中护正，来治疗湿热未退、中气不足的大便偏溏薄的这种证候，这样就保证了清热利湿退黄的这个治法继续进行，也保证了保护中气的、而使腹泻、便溏能够减轻的这样一个效果。
伤寒论第三章 辨阳明病脉证并治－答案一、选择题（一）A1型题1.D。
答案分析：此题审察对阳明病主要病变部位的掌握。
2.A。
答案分析：此题审察对脾约证病理变化的掌握。
3.C。
答案分析：此题提醒学者要注意掌握各种汗出的表现。
4.D。
答案分析：据条文182条，阳明病外证以阳热外现症为主，不包括腑证。
5.B。
答案分析：所列脉象虽均为阳明病可见脉，但本题据条文186条，旨在突出主脉。
6.E。
答案分析：此题审察对白虎汤药物组成的掌握。
7.E。
答案分析：不大便属阳明实证之主症。
8.E。
答案分析：背微恶寒在阳明热证中属气虚所致，当用白虎加人参汤治。
9.D。
答案分析：但头汗出可见于各种病机，本题考察对栀子豉汤证病机的掌握。
10.B。
答案分析：本题考察对白虎汤证病机及白虎汤药物配伍特点的掌握。
11.C。
答案分析：本题考察对白虎汤和白虎加人参汤中石膏剂量的掌握。
12.B。
答案分析：本题考察对条文170条的掌握。
13.A。
答案分析：本题考察对条文224条的掌握。
14.C。
答案分析：本题考察对猪苓汤药物组成的掌握。
15.D。
答案分析：本题考察对调胃承气汤证病机的掌握。
16.E。
答案分析：本题考察对调胃承气汤药物组成的掌握，17.B。
答案分析：本题考察对调胃承气汤证治法的掌握。
18.D。
答案分析：本题考察对小承气汤证治法的掌握。
19.D。
答案分析：潮热可以是调胃承气汤的适应症，心下硬满则是禁下症之一。
20.C。
答案分析：呕吐是禁下症之一。
21.E。
答案分析：燥屎属邪实结聚，据原文当确诊后乃可攻下，不宜急于攻下。
22.E。
答案分析：本题考察对条文256条的理解。
23.C。
答案分析：此题考察对大承气汤药物组成的掌握。
24.B。
答案分析：此题考察对条文217条的理解。
25.A。
答案分析：此题考察对条文255条的理解。
26.D。
答案分析：此题考察对大承气汤中芒硝剂量的掌握。
27.E。
答案分析：此题考察对调胃承气汤中芒硝、甘草剂量的掌握。
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辨阳明病脉证并治法原文作者：张仲景问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也?答曰：太阳阳明者，脾约(一云络)是也。
正阳阳明者，胃家实是也。
少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。
阳明之为病，胃家实也。
问曰：何缘得阳明病?答曰：太阳病发汗，若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。
不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。
问曰：阳明病，外证云何?答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。
问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也?答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。
问曰：恶寒何故自罢?答曰：阳明居中，土也，万物所归，无所复传。
始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。
本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。
伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。
伤寒三日，阳明脉大。
伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。
太阴者，身当发黄;若小便自利者，不能发黄。
至七八日，大便硬者，为阳明病也。
伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。
阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧;若下之，则腹满、小便难也。
阳明病，若能食，名中风;不能食，名中寒。
阳明病，若中寒，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。
所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。
阳明病，欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。
阳明病欲解时，从申至戌上。
阳明病，不能食，攻其热必哕。
所以然者。
胃中虚冷故也。
以其人本虚，故攻其热必哕。
阳明病脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷疸，虽下之，腹满如故。
所以然者，脉迟故也。
阳明病法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。
阳明病，反无汗，而小便利，二三日，呕而咳，手足厥者，必苦头痛;若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。
伤寒论第203条诸家解说第203条阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。
以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。
当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。
今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。
金·成无己《注解伤寒论》先亡津液，使大便硬，小便数少，津液分别，大便必自下也。
清·吴谦《医宗金鉴》【注】阳明病，本应自汗出，医误以为风邪，更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此大便必硬故也。
然无或满、或痛之苦者，以重汗亡津，胃中干燥，故大便，本无宿食也。
则当问其小便日几行，若本一日三、四行，今日只再行，可知大便不久则出。
盖小便数少，则津液当还胃中，故知不久必大便自出，不须药也。
【集注】方有执曰：水谷入胃，其精者为津液，粗者成楂滓。
水精渗出肠胃之外，清者为津液，浊者外而为汗，下而为小便。
故汗与小便过多者，皆能夺乎津液，所以渣滓之为大便者，干燥结而难出也。
然二便者，水谷分行之道路，此通则彼塞，此塞则彼通，小便出少，则津液还停胃中，必大便润而自出也。
清·柯琴《伤寒来苏集》治病必求其本。
胃者，津液之本也。
汗与溲皆本于津液。
本自汗出，本小便利，其人胃家之津液本多。
仲景提出亡津液句，为世之不惜津液者告也。
病瘥，指身热汗出言。
烦即恶热之谓。
烦而微，知恶热将自罢，以尚不了，故大便硬耳。
数少，即再行之谓。
大便硬，小便少，皆因胃亡津液所致，不是阳盛于里也。
因胃中干燥，则饮入于胃，不能上输于肺，通调水道，下输膀胱，故小便反少。
而游溢之气，尚能输精于脾，津液相成，还归于胃。
胃气因和，则大便自出，更无用导法矣。
以此见津液素盛者，虽亡津液而津液终自还。
正以见胃家实者，每踌躇顾虑，示人以勿妄下与勿妄汗也。
历举治法，脉迟不可攻，心下满不可攻，呕多不可攻，小便自利与小便数少不可攻，总见胃家实，不是可攻证。
清·黄元御《伤寒悬解》本自汗出，又重发其汗，热随汗泄，病已差矣，尚微烦而不了了者，此过汗亡津，胃中干燥，大便必硬。
