失业保险金申领表

文化程度
职业资格等级
家庭住址 联系电话 变更地址 联系电话 原工作单位 邮政编码 邮政编码
原工作单位 性质及经济 类 型
□ 1、企业 （ □国有
□ 集体
□ 股份合作 □ 外商投资
□ 联营
□ 有限责任公司 □ 私营 □ 5、其他 □ 其他）
□ 股份有限公司 □ 2、事业 □ 3、社团
□ 港澳台投资
□ 4、个体
审核意见:
本人银行账号:
城镇失业保险金享受期限
个月,从 从
年 年
月至 月至
年 年
月,享受标准 月,享受标准
元/月 元/月
另外,门诊医疗补助金40元/月 农民工一次性补助金享受期限 个月,享受数额 元.
公章
经手人:
复核人:
年
月
日
备
注
已领取到《领取失业保险金通知书》
本人签字：
注:以上栏目由负责办理申领登记的经办机构填写.
参加工作时间 失业原因 □ 合同期满 □ 单位辞退
失业时间 □本人辞职 □ 其他
单位(个人)缴纳失业保险费时间 有无求职要求 姓名 家 庭 状 况 □ 1、有求职要求 □ 2、无求职要求 关系 是否进行 求职登记 工作或学习单位 □ 1、已登记 □ 2、未登记 备注
注:以上由申领失业保险金的人员填写,请在有选项的的栏目□上打"√".
失 业 保 险 金 申 领 表
失业职工编号: 身份证号码 姓名 民族 失业证号 性别 □ 1、男 □ 2、女 出生年月 年 月 日 登记时间 年 月 日
婚姻状况 所属街道 □ 1、博士及以上 □ 2、硕士 □ 3、本科 □ 4、大专 □ 5、高中 □ 6、中专 □ 7、技校 □ 8、初中及以下 □ 一级（高级技师） □ 二级（技师） □ 三级（高级工） □ 四级（中级工） □ 五级（初级工）

附件3
Байду номын сангаас
失业保险待遇申领表
档案号： 身份证号 姓名 性别
1、男 2、女
婚姻 状况
1、未婚 2、已婚
社会保障卡号(IC卡） 就业创业登记证编号 民族 文化程度 家庭住址 联系电话 ① 工作单位 工作单位性质及经济类型 参加工作时间 失业人员个人参保时间 失业原因 求职要求 本人不能提供 月数 年
合同期满 有要求
本人签字： 享受失业金 情况 起止时间 月 ---
失业人员是否放弃本次领取失业保险金期间医保参保，是□，否□。 本人签字： 失业前参加职工医疗保险缴费截止时间 享受医疗保险 待遇情况 月数
工 作 单 位 年
单位公章 月 日
批 准 机 关 年
单位公章 月 日
12
必填项：身份证号、姓名、性别、婚姻状况、社会保障卡号、就业创业证 号、民族、文化程度、家庭住址、联系电话、工作单位、工作单位性质及 其经济类型、工作单位参加失业保险时间、失业人员个人参加失业保险时 间、失业时间、失业原因、求职要求（必须填有要求）、求职登记（必须 填已登记）
1 寸 照 片
1、初中
2、高中
3、大专及以上
②
1、企业（ 股份有限公司 2、事业 国有 集体 股份合作 港澳台投资 4、个体 有限责任公司 私营 5、其他 其他）
外商投资 3、社团
失业时间
辞退 无要求 其他 已登记 未登记
求职登记 年
年
月至
月劳动合同，自愿放弃该期间失业保险待遇 签字时间： 享受标准 年 月 签字时间： 年 年 月 --月 年 月 起止时间 73% 83%

时间
是否军、烈属（配偶）
□军 □烈 □否
家
庭
成
员
称 谓
姓 名
年龄
工作 情 况
经济收入
健康状况
培训情况
年月 日至 月 日在 参加 培训
年月 日至 月 日在 参加 培训
求职情况
年 月 日 到职业介绍中心求职
年 月 日 到职业介绍中心求职
备注
申领人签字
年月 日
审核意见
审核人：
服身份证号
个人代码
姓名
性别
联系电话
失业时间
专业技能
核定享受期限
户籍地址
区街道 社区
现住地址
区街道 社区
择业愿望
□有□无
培训愿望
□有□无
本次申领
期限
从年 月到 年 月共 个月
婚姻状况
□ 婚□ 否 □ 离 □ 丧
健康状况
□ 健康□ 一般 □ 残疾 □ 重病（癌症、尿毒症、肾移植、其他）
享受低保

失业保险待遇申请表失业保险经办业务告知承诺书一、根据《人力资源社会保障部办公厅关于印发<人力资源社会保障系统开展证明事项告知承诺制试点工作实施方案>的通知》（人社厅发〔2019〕71号）精神，为落实便民服务要求，在试点事项基础上增加部分承诺制事项，本失业保险经办业务实行告知承诺制。

二、本人须知晓本事项相关办理条件，有义务如实提交本人相关信息，并签署《失业保险经办业务告知承诺书》，原则上不允许代为承诺。

不具备民事行为能力或书写能力的办事对象，经社会保险经办机构同意后，可由其法定监护人代为承诺。

三、社会保险经办机构依据办事对象作出的承诺为其办理相关业务，并通过部门内、部门间核查等方式对承诺内容进行核实，对于无法核实的内容，可以要求办事对象提交必要的相关证明。

办理流程和结果接受社会监督举报。

四、有较严重的不良信用记录或曾作出虚假承诺的人员，不适用告知承诺制，须按社会保险经办机构相关业务办事指南中的规定办理相关事项。

五、不符合相关办理条件，或者未按照社会保险经办机构要求办理相关事项的人员，不予进行告知承诺和业务办理。

申请人有故意隐瞒真实情况、提供虚假承诺或者以其他不正当手段取得相应证明材料等严重违纪违规行为的，依法依规进行处理，按照《社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法》，将被列入社会保险领域严重失信人名单,相关失信信息将在“信用中国”、人社门户网站等媒介公示，并接受由相关部门实施包括限制乘坐飞机、乘坐高等级列车和席次、获得贷款授信，通报批评，公开谴责等在内的跨部门联合惩戒，涉及犯罪的移交司法机关处理。

备注1.本表格适用于在广州市社会保险经办机构申请办理失业保险待遇业务时使用。

2.失业人员在领取失业待遇期间应当缴纳的基本医疗保险费由失业保险基金支付，个人不缴纳基本医疗费；但可选择参加补充医疗保险，所需资金从发放的个人失业保险金中扣缴。

3.申请办理失业保险待遇业务所需提供的资料见广东政务服务网或《失业保险待遇简介》宣传折页（可通过我市各区社会保险经办机构前台获取）。