绵阳市第三人民医院医院
教学查房记录
病区：心内科
主查老师：张润峰主任医师
主题： 急性心肌梗死
参加人员：心内科全体工作人员及规培生若干
人员签到：
时间：2016-2-27
患者姓名：朱恒源，男，71岁，病历号:800546321
主要诊断： 急性心肌梗死
规培医师汇报病例：
现病史：男性，71岁，因“胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时”入院。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。
体格检查：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
辅助检查：心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
张润峰主任医师：
病例特点：
1.老年男性，否认高血压病史及心绞痛史，无糖尿病史，有长期吸烟史，起病急，病程短。
2.因“胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时”收入院。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。 3.体检：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，下肢不肿。
4.心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
考虑诊断： 冠心病
不稳定型心绞痛(Unstable angina,UA)
定义
属急性冠脉综合征，其特征为心肌氧的供需失衡。常见原因是动脉粥样
斑块破裂，产生非闭塞性血栓，引起冠脉狭窄，心肌灌注减少，亦可能
由于冠脉不正常收缩所致。
二者关系密切，病理生理和临床表现近似，但严重程度不同。
病人没有心肌坏死生化标志物出现，为 UA。若有则为NSTEMI。
发病机理
1、斑块破裂，非阻塞性血栓致冠脉狭窄；
2、动力性阻塞，冠脉某一段强烈痉挛；
3、冠脉严重狭窄，但无痉挛或血栓；
4、动脉炎症、感染；
5、继发性发热、甲亢、心动过速、贫血、低血压等。
临床表现
1、静息心绞痛：发生在休息时，时间通常在 20分钟以上。
2、初发型心绞痛：新发心绞痛，CCS分级Ⅲ级以上。
3、恶化型心绞痛：发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（CCS分级增
加I级以上或CCS分级Ⅲ级以上）。
实验室和其他检查
心电图： ST段下移，T波倒置。
CK-MB(肌酸激酶)：迅速、有效，但特异性差(骨骼肌疾病或损伤)，极
早期(症状发作<6h)或晚期(>36h)和微灶心肌损害时敏感性差。其亚型如
CK-MB2 可发现早期 MI。
肌红蛋白： 心肌坏死后 2h即可检测出，但特异性差，持续时间短
(<24h)。
cTnT或cTnI：敏感性和特异性高于CK-MB，约持续2周，帮助危险分层
和选择治疗方法。但极早期敏感性低，发现再梗死的能力有限。如发病
后6h内肌钙蛋白阴性，应在发病后8-12h再测。
治疗
一般治疗
·休息：卧床、易消化食物、大便通畅。
·监护： ECG-发现心肌缺血和心律失常。
·给氧：保持血氧饱和度 >90%。
·抗缺血治疗
硝酸盐类：舌下含服硝酸甘油 0.5mg/次，静滴硝酸甘油，5μg/分开
始，每5-10分可增加5μg/分，直至症状缓解或收缩压降低10mmHg，最
大剂量一般为100μg/分，维持剂量10-30μg/分吗啡：静注 1-5mg/次，30分钟可重复(症状不缓解、急性左心衰竭、焦
虑)。
β阻滞剂：倍他乐克、阿替洛尔、比索洛尔等，一般可口服、静注
不稳定型心绞痛的护理
不稳定型心绞痛介于稳定型心绞痛与急性心肌梗塞之间的一种急性冠状动脉综合症。根据WHO分类将初发劳累性心绞痛、恶化型心绞痛及自发性心绞痛统称为不稳定型心绞痛。其特点是原有心绞痛在8周内逐渐加重，发作时心电图S-T段异常或T波明显倒置，但无Q波出现及酶学改变。有报道认为不稳定型心绞痛约有15%可演变成心肌梗塞。尚有报道在心肌梗塞中约有半数有不稳定型心绞痛。可见对不稳定型心绞痛病人做好护理尤为重要。本文谈一谈如何做好不稳定型心绞痛的护理。
1 心理护理。情绪的变化往往是导致不稳定型心绞痛的因素之一，由于病人情绪的变化导致交感神经兴奋和儿茶酚胺分泌增多，心率加快，心肌耗氧量增加，从而出现暂时的心肌缺血，心绞痛发作。因此，要经常与病人交谈，掌握病人的心理动态，使其充分了解疾病的性质，消除恐惧与焦虑情绪，使之处于接受治疗所需要的最佳身心状态，减少心绞痛发作的机会。
2 加强饮食护理。要求患者进食低脂、低胆固醇、易消化饮食。少食多餐，避免饱餐和进食太快。因为这类患者，心肌供血不足，心排出量少，加之活动较少，胃肠蠕动减弱，消化功能差，饱餐就会导致心肌缺血加剧，使心绞痛发作。并且适当增加纤维素食物，保持大便通畅，减少诱发心绞痛的因素。
3 病人在心绞痛发作时必须卧床休息。心绞痛缓解期，可在床旁适当活动。
4 密切观察病情，加强巡视病房。对不稳定型心绞痛患者，我们随时注意其发展为急性心肌梗塞的可能。心绞痛发作时，注意观察疼痛的程度、诱因、部位、疼痛持续时间，休息或含服硝酸甘油能否缓解。变异型心绞痛易于午夜到凌晨时发作，与劳累和情绪无关，几乎在同一时刻呈周期性发作，时间上有一定的规律性。我们护士应做到心中有数及时巡视，发现情况及时处理，采取吸氧、止痛等措施。
5 作为心血管内科护士，必须掌握各种心电检查技术并能对常见的心电图进行分析。不稳定型心绞痛中除变异型心绞痛发作时心电图示S-T段异常抬高外，其余的不稳定型心绞痛多数表现为发作时S-T段压低或T波倒置，可伴有室性期前收缩、房室传导阻滞、心动过缓等各种心律失常。
不稳定型心绞痛病人的护理
温泉县人民医院——李红霞
不稳定型心绞痛是指稳定性心绞痛以及心肌梗塞和心脏性猝死之间的一种临床状态，包括除稳定性心绞痛以外的各型心绞痛，既可逆转为稳定性心绞痛也可迅速进展为（Ami）甚至心脏猝死，因此早期对其正确积极的治疗及精心细致的护理是治疗及提高生命质量的关键。
临床资料：
1.1患者资料：
患者为77岁的女性，因“反复胸闷、心前区不适6年，加重2天”就诊入院时患者有双下肢浮肿，夜间平卧困难，高枕卧位，每日入睡1-2个小时，心电图提示，心肌供血不足，窦性心律Ⅰ度房室传导组织，入院后给与吸氧、抗血小板聚集、抗凝扩血管治疗，经治疗患者病情控制稳定15天后出院。
1.2病情观察：
了解病人发生不稳定性心绞痛的部位性质有无放射性疼痛，持续时间缓解方式、询问发生前有无诱因存在，是评估疼痛的重点，并及时准确的记录及处理。
1.3诱发因素：
疲劳、情绪激动、紧张、环境吵杂或寒冷、体位突然改变、进食过饱、饮食习惯过甜或过咸。
1.4饮食：
进食清淡富含维生素、优质蛋白质及纤维素的食物，可少食多餐、有关研究表明因肥胖、高血压、高脂血症、高胰岛素血症引起的糖耐量异常、局部炎症细胞的侵润以及全身性炎症时导致冠心病心绞痛发病的最主要原因之一，并应忌烟酒。
2.1使用硝酸甘油的护理：
使用后出现颜面潮红、头疼、心悸等症状是因为药物造成头面部血管扩张引起，为防止用药后出现体位性低血压可嘱病人用药后卧床休息。静脉给药严格控制滴速，防止意外发生，输液前及输液期间定时测血压，观察并24小时出入量避免加重心脏负担。
2.2心里护理：
因从老年人的心理出发考虑问题关心询问病人，掌握心理变化，建立良好的护患关系，消除紧张，保持心态平和，乐观积极的心态，对本病的恢复十分重要。情绪变化可使心脏工作量加大，肾上腺素分泌增多，心脏负荷加重而诱发心绞痛，无论在住院治疗和出院回家都应关注病人的心理及情绪变化，消除病人的心理负担，稳定病人的情绪，避免心绞痛的发作。
