稳定型心绞痛
【概述】
心绞痛是心肌暂时性供氧和需氧之间失平衡引起心肌缺血、缺氧所致，表现以发作性胸痛为主要表现的临床综合征。慢性稳定型心绞痛是指心绞痛发作的程度、频率、性质和诱因在数周内无显著变化。心绞痛症状也可发生于瓣膜性心脏病、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢进、严重贫血等患者。冠状动脉痉挛、微血管病变以及某些非心脏性疾病也可引起类似心绞痛的症状，临床上需注意鉴别。
【临床表现】
稳定型心绞痛临床表现包括以下几个方面:①部位:常位于胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂、左手指侧，以及其他部位。每次心绞痛发作部位往往是相似的。②性质:常呈紧缩惑、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只诉胸部不适，主观感觉个体差异较大。③持续时间:呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟。④诱发因素及缓解方式:发作与体力活动或情绪激动有关，停下休息即可缓解。舌下含服硝酸甘油可在2～5分钟内迅速缓解。慢性稳定型心绞痛时，疼痛发作的诱因、次数、程度、持续时间及缓解方式一般在较长时间内(>3个月)大致不变。
【诊断要点】
1.病史询问 有或无上述症状出现。
2.体格检查 常元明显异常，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音，第二心音逆分裂，偶闻双肺底啰音。体检尚能发现其他相关情况，如心脏瓣膜病、心肌病等非冠状动脉粥样硬化性疾病，也可发现高血压、肥胖、脂质代谢障碍所致的黄色瘤等危险因素，颈动脉杂音或周围血管病变。
3.实验室检查 了解冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，必要时检查糖耐量。了解贫血、甲状腺功能。胸痛较明显患者，查血肌钙蛋白、肌酸激酶。
4.心电图及运动试验 静息心电图通常正常。当胸痛伴ST-T波改变符合心肌缺血时，有助于心绞痛诊断。24小时动态心电图记录时，如出现与症状相一致的ST-T波改变时，对诊断也有一定的参考价值。极量或亚极量运在试验(平板或踏车)有助于明确诊断，并可进行危险分层。
不稳定型心绞痛临床护理观察
目的 观察不稳定型的心绞痛在临床上的护理效果。方法 选取2013年3月～2014年5月，在我院接受治疗的82例不稳定型心绞痛患者，将这些患者随机分为对照组和观察组，对照组的41例患者予以常规护理，41例观察组的患者实行系统护理，观察这些患者的临床护理效果。结果 对照组患者的总有效率为74%，观察组患者的总有效率为95%，观察组明显优于对照组，差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）。结论 在对不稳定型心绞痛进行积极治疗的情况下，进行合理有效的护理，能够大大的改善患者的临床症状，提高他们的生存质量。
标签：不稳定型；心绞痛；临床护理；观察
不稳定型心绞痛是介于急性心肌梗死和慢性稳定型心绞痛以及猝死之间的一种临床综合征，是急性冠状动脉综合症的重要组成部分。顾名思义，不稳定型心绞痛的重要特征就是不稳定性，如果不能及时发现救治，有很大可能会造成猝死。因而，为提高不稳定型心绞痛的存活率，及时的治疗和恰当的护理手段是必不可少的。现回顾性分析在我院接受治疗的82例不稳定型心绞痛患者，通过对临床资料的分析，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取在2013年3月～2014年5月，到我院接受治疗的82例不稳定型心绞痛患者作为观察对象。这82例患者中，男46例，女36例，年龄46～79岁，平均年龄62.5岁，病程为4个月～7年，平均病程为4.3年。其中，自发劳累型心绞痛患者32例，初发劳累型心绞痛患者26例，恶化劳累型心绞痛24例，所有82例患者均符合不稳定型心绞痛的诊断标准。将所有患者随机分为对照组和观察组，分别为41例，这两组患者在性别、年龄、病情等方面的比较，无统计学意义（P>0.05），具有可比性[1]。
1.2 方法 对对照组的患者实行常规的一般护理，对观察组患者实行系统的优质护理，具体情况如下。
1.2.1 病情观察 护理人员必须对不稳定型心绞痛患者的病情有一个详细了解，知道他们疼痛的部位、疼痛程度、疼痛性质、持续时间、有无放射性疼痛等，查看他们是否会有突然心慌、气促、咳嗽、憋气等症状，尤其要注意患者情绪的变化，这些都是需要护理人员特别注意的，对患者的这些症状进行认真的分析并记录下来，一旦发现问题要及时采取措施解决，否则将会严重加重患者的病情。
1 稳定型心绞痛
心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。当冠状动脉供血与心肌的需要之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，可引起心肌缺血缺氧，并伴有代谢产物的堆积 (乳酸、丙酮酸、磷酸等）刺激神经发生疼痛，缺血时伴有心脏收缩功能的障碍出现憋气等症状，同时会导致心脏电活动不稳定发生心律失常。一部分病人由于病变炎症活动加居导致斑块破裂继发血栓形成不稳定心绞痛或心肌梗死。
【临床表现】
稳定型心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点：
1.部位：主要在胸骨体上段或中段之间可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。
2.性质：常为紧缩感、绞榨感、压迫感、胸闷等。也可有烧灼感但不尖锐，不像针刺和刀扎，偶伴濒死的恐惧感觉，病人不自觉停止原来活动。
3.持续时间：一般2～5分钟，一般不超过10分钟。
4.诱因：发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。舌下含化硝酸甘油片可在2～5分钟内缓解。
【诊断要点】
1.病史询问，有或无上述表现；
2.体格检查，平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，多为乳头肌缺血功能失调引起二尖瓣关闭不全所致，第二心音可有逆分裂或出现交替脉；
3.实验室检查了解冠心病危险因素：空腹血糖、血脂检查，必要时查糖耐量。了解贫血、甲状腺功能。胸痛明显者，查血肌钙蛋白、肌酸激酶；
4.心电图：
（1）静息心电图：静息心电图多正常，静息心电图可表现出冠心病的迹象，如陈旧性心肌梗死或异常复极。
（2）发作时的心电图：大多数病人相邻的二个导联ST段压低（水平型或下斜型），发作时记录的心电图正常也并不罕见，不应该排除心肌缺血诊断。胸痛同时出现快速性心律失常(早搏或心动过速)、房室传导阻滞、左前分支阻滞或束支传导阻滞。
稳定性心绞痛治疗临床路径
一、稳定性心绞痛治疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为稳定性心绞痛（ICD-10：I20.806）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南
1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解,持续时间较长，且性质无明显变化。
2.心电图表现：胸痛时发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV ，或T波倒置≥0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。
3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南
1.危险度分层：根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。
2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。
3.冠脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。
（1）PCI：有下列情况时，可于2小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI者，实施PCI治疗：①在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；②心肌标志物升高（TNT 或TNI）；③新出现的ST段明显压低；④心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；⑤血流动力学不稳定；⑥持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。
