一起预防接种偶合事件分析
1 案例简况：患儿，男，2006-09-06出生。
2006年12月6日接种百白破三联疫苗+脊灰疫苗后于当晚死亡。
事件最后定为预防接种偶合症所致。
1.1 事件经过：
1.1.1 接种情况2006年12月6日上午10点左右，患儿与双胞胎弟随其父母到当地镇中心卫生院接种门诊，接种人员（防疫医生及西部自愿者）询问了双胞胎身体状况：无发热（但当时未测体温）、无腹泻等接种禁忌症。
于是按免疫程序登记、家长签字后，分别给双胞胎在上臂三角肌首次注射0.5ml的百白破三联疫苗，观察20分钟无异常，喂奶后带脊灰糖丸二粒回家。
约2小时后，患儿母亲分别给双胞胎用冷开水服脊灰糖丸各一粒，无异常反应，但患儿有点嗜睡。
1.1.2 死亡及纠纷情况2006年12月7日早晨4时左右（即接种疫苗当天晚上深夜）其母发现患儿已死亡，外观看，口鼻有白色泡沬，脸上有几颗红点。
家属诉死亡为接种疫苗直接所致，要求巨额赔偿金，给卫生院预防接种等工作造成了极为不利的负面影响。
2 现场调查
2.1 调查内容
2.1.1 12月7日上午该镇卫生院按预防接种不良反应处理程序[1]报告县CDC 和县卫生局，迅速启动了县市级专家组，现场调查发现：死婴生前用母乳加奶粉喂养，发育正常，裸重5㎏。
死婴左鼻腔有白色分泌物完全阻塞，注射部位无青紫肿胀、无结节。
当日同时接种同批次百白破疫苗共5人（含双胞胎），其中3人也同时口服了同批次脊灰糖丸，均无异常反应发生。
但其母自诉在服脊灰糖丸前1小时曾给患儿服感冒药（多酶片、克感敏、消食灵冲剂）一次。
其父母等亲属均无遗传病及传染病。
2.1.2 对该镇卫生院所使用的疫苗按冷链程序审查, 符合免疫程序要求[1],接种操作程序基本正规。
使用的百白破疫苗和脊灰疫苗未过期、无凝块、安瓿无破裂。
百白破三联疫苗为成都生研所产批号200509022－6百白破，效期2007年3月；脊灰疫苗为中科院生研所产批号2005090636，效期2007年9月。
县药监局2006年12月7日封存了该批疫苗。
2.2 调查结果12月8日，县卫生局下发了各医疗单位暂停使用同批号疫苗的相关文件。
12月9日该镇卫生院与死婴家属达成了尸体解剖协议，当日由重庆市法医验伤所对死婴进行了尸体解剖。
3 尸体解剖鉴定————————————————
3.1急性间质性肺炎；急性肺淤血、水肿，透明膜形成及灶性出血；
3.2急性脑膜炎；神经细跑变形、坏死；急性脑水肿，脑疝形成；
3.3急性心外膜炎（轻度）；心肌细胞变性、坏死；
3.4急性肠炎（轻度），肠系膜淋巴结肿大；
3.5急性脾炎（轻度）；
3.6紫绀；
3.7脏器（心、肝、肾、脑等）淤血水肿，实质细胞变性，坏死；
3.8部分脏器（胰、胃肠道黏膜、肾小管等）自溶。
4 专家诊断急性间质性肺炎，急性脑膜脑炎基础上伴发菌心症引起急性呼吸、循环衰竭死亡。
5 讨论
5.1此案例为猝死偶合病例中的SIDS（婴儿猝死综合症），是预防接种工作中不可完全避免出现的偶合症。
5.1.1 患儿接种时其家属隐瞒了感冒病史。
患儿正处于急性病前驱期接种了疫苗。
5.1.2 同时接种同批次疫苗的其他人均无异常反应发生,且两种疫苗可同时接种。
5.1.3 此案例中患儿病情符合SIDS的主要特点：（1）多见于1月龄至1岁的婴儿，尤以2-4月龄常见，其中90%死于6月龄前，男性稍多。
（2）一年四季均可发生，多见于春、秋末和冬初。
（3）人工喂养儿多于母乳喂养儿，早产儿多于足月产儿，尤其出生时低体重者易发生。
此案例中患儿为双胞胎之一，出生时体重2㎏。
（4）发病前多有轻度上呼吸道感染，或轻度的发育异常。
（5）主要表现为在睡眠中突然死亡，有的病例有呼吸暂停、心动过缓，缺氧等。
5.2存在的问题：患儿死亡与预防接种无直接因果关系但存在多处明显错误。
5.2.1 接种人员未严格按程序执行体格预检，责任心不强，接种实施前未向家属说明禁忌症的危害性，致使家属疏忽大意造成严重后果，同时也违背了“自觉、自愿、知情、同意”中的知情原则。
5.2.2 接种部位错误：百白破疫苗注射应在臀外上1/4之处而非上臂三角肌。
脊灰疫苗违反了看服下肚的操作规程。
5.2.3 接种人员无证上岗，未经过专门的业务培训。
基层卫生院的防疫医生往往存在预防接种工作以外的创收业务，以此弥补防保经费不到位或不完全到位的收入。
5.3 偶合症与预防接种的关系长期的预防接种实践经验证明，目前所用疫苗是安全有效的。
由于各种主观、客观因素造成预防接种后出现一些与疫苗有关的异常反应是可能的，但偶合症不属于国内目前划分预防接种异常反应的六大分类之一，却是在接种工作中最易出现且最易造成误解的情况。
偶合症是指受种者正处于某种疾病的潜伏期，或者存在尚未发现的基础疾病，接种后巧合发病（复发或加重），因此偶合症的发生与疫苗本身无关。
疫苗接种率越高，品种越多，发生的偶合率就越大。
6 警示与措施一种新型的医疗纠纷不可避免地呈现在预防接种工作中，给家庭、社会造成了极为不利的负面影响。
此例接种偶合死亡事件以示行内从业人员：安全接种责任重大。
6.1. 各级领导应当高度重视基层卫生建设，加大人力、财力、物力的投入是关键。
基层卫生院是体现百姓享受医疗保险政策最直接的民生问题载体之一，基层的接种门诊规范化需要不断强化而非一劳永逸的机构建设。
县级CDC是基层接种点（接种门诊）最直接的业务指导单位，应成立专门的督导评估专家小组定期考核验收，对不合格者坚决取缔，对基本合格者限期整改，特别是对接种人员的业务培训承担了不可推卸的责任，督导和培训至少应每半年覆盖1次。
6.2 严格依法行医、规范操作是防范预防接种风险的关键。
从事预防接种工作的人员必须持证上岗，定期进行专业培训，专业知识和操作技能合格才能上岗。
计免工作者不仅需要过硬的技术，而且要有高度的责任心，疫苗接种的每个环节都必须严格按《预防接种工作规范》[2]实施操作程序，必须贯彻“加强管理，规范服务，提高质量，确保安全”的指导思想，促使计免工作走向良性发展和可持续发展的道路。
6.3 科学管理、吸取教训是减少预防接种不良反应的关键。
6.3.1 中国免疫规划监测信息系统软件的应用存在着盲点和空白：接种异常反应机制未完善，基层接种点及上级业务单位普遍存在捂、压、不重视等问题，致使相关人员忽视了很多可避免发生严重后果的根本问题所在。
加强接种异常反应监测网络体系的建设，为减少疫苗接种的不良反应提供科学依据和改进措施。
6.3.2 此案例的经验教训关键在于加强体格检查，正确掌握禁忌症，仔细询问既往病史，以便最大程度地避免预防接种偶合症的发生。
作者单位：潼南县疾控中心（重庆潼南402660）
作者简介：匡海鹰，女，本科, 主管护师（执业医师）；刘晓兰，女，中专，主管护师（西药师）
参考文献：参照本刊格式著录！！将参考文献标注在文中引用处！！！
[1]《疫苗流通和预防接种管理条例》，国务院，2005
[2]《预防接种工作规范》，卫生部，2005。
