快速型室性心律失常用药指南

・指南・射频导管消融治疗快速心律失常指南(修订版)中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会　中华医学会心电生理和起搏分会《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部顾问组成员(姓氏笔划为序):方祖祥　孙瑞龙　李万镇　李庚山　许玉韵　朱中林　吴　宁陈　新　林传骧　黄元铸　黄永麟　黄诒焯　黄　宛　蒋文平写作组成员(姓氏笔划为序):丁燕生　马　坚　马长生　王方正　王玉堂　邓　华　方　全孙英贤　向晋涛　任自文　刘兴鹏　刘志华　江　洪　李小梅　吴书林　吴永全　杜日映杨延宗　陈润芬　张奎俊　张建军　胡大一　郭继鸿　黄从新　黄德嘉　曹克将　商丽华董建增　廖德宁中图分类号　R541.7 文献标识码　A 文章编号　1007—2659(2002)02—0081—15 射频导管消融(RFC A)治疗快速心律失常自1991年引入我国以来,得到了极为迅速的发展与普及。

据不完全统计, 2000年内我国完成射频消融术已逾万例(136家医院),成功率达到96.6%,复发率和并发症发生率分别为2.8%和0.9%[1]。

1996年,中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组和《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部组织全国有关专家、导管消融学组成员对当时国内开展RFC A 治疗快速心律失常的经验加以总结,编写了“射频导管消融治疗快速心律失常指南”(简称指南)[2]。

这一指南对近6年来我国RFC A治疗快速心律失常工作的健康快速发展起到了重要的指导作用。

近年来,快速心律失常的RFC A治疗在许多方面又有了新的进展,原指南部分内容已显落后,不能完全适应临床工作的需要,为此有必要对其进行修订。

此次修订指南的着重点在于规范操作、解决RFC A治疗快速心律失常工作中的实际临床问题与技术难点以及切实有效地减少并发症、提高成功率,从而进一步提高我国RFC A 的整体水平。

1　适应证选择此次修订的指南适应证仍分为明确适应证、相对适应证和非适应证三种。

室性心动过速临床诊疗指南【概述】1.室性心动过速(ventriculartachycardia，VT)，指起源于希氏束以下水平的心脏传导系统或心室、至少连续3个或以上的快速性心律失常，或电生理检查中诱发出6个和(或)以上的心室搏动。

非持续性VT临床表现、预后意义及处理原则相当于复杂的室性期前收缩，通常临床上VT是指持续性VT，即持续超过30秒，或伴有血流动力不稳定者。

2.临床上常用的分类方法包括：持续和非持续VT；单形和多形VT；器质性和正常心脏结构VT。

常见的可逆因素包括：心肌缺血、药物(尤其是某些抗心律失常药物)、电解质(尤其是低钾、低镁)。

【临床表现】VT的临床表现取决于有无基础心脏疾病及其严重程度、发作的频率及持续时间、对心脏收缩功能的影响，故症状多种多样。

通常表现为心悸伴有心排出量减少和低血压的症状，包括头晕、眩晕、意识改变(如焦虑)、视觉障碍、出汗、先兆晕厥和晕厥，或者血流动力学衰竭、休克甚至猝死。

少数较慢频率的VT患者，尤其无器质心脏疾病者无明显症状，于体检或常规心电图检查时发现。

无休止性VT长期发作导致原先正常的心脏扩大、心力衰竭，称为心动过速介导性心肌病。

【诊断要点】1.体表心电图和动态心电图体表心电图和动态心电图是VT诊断的主要依据，多数VT频率在100～250次/分之间，持续性VT多数在180次/分，小于100次/分者通常称为加速性室性自主节律。

单形性VT的RR间期相对规则，多形性VT则可以极不规则。

多数VT的QRS波群时限大于120毫秒，起源于高位室间隔或束支的VT也可小于120毫秒。

仔细阅读记录图有时可见室性夺获和室性融合波。

常用采用Brugada标准鉴别宽QRS心动过速的方法为:所有胸前导联均无RS 形，诊断VT(否则进行下一步，以下同);心前区导联QRS有RS型，且RS大于100毫秒，诊断VT；存在房室分离，诊断VT；胸前导联V1和V6形态符合VT诊断标准，即V1呈RS型，RS大于70毫秒，V6起始为正向波，R/S大于1即诊断VT。

盐酸胺碘酮注射液【适应证】当不宜口服给药时应用本品治疗严重的心律失常，尤其适用于如下情况：房性心律失常伴快速室性心律；W-P-W综合征的心动过速；严重的室性心律失常；体外电除颤无效的室颤相关心脏停搏的心肺复苏。

【用法用量】由于药学原因，500ml中少于2安瓿注射液的浓度不宜使用。

仅用等渗葡萄糖溶液配制。

不要向输液中参加任何其他制剂。

胺碘酮应尽量通过中心静脉途径给药。

可达龙个体差异较大，需要给予负荷剂量来抑制危与生命的心律失常，同时进展准确的剂量调整。

通常初始剂量为24小时内给予1000mg可达龙，可以按照下表的用法给药。

可达龙注射液推荐剂量〔可达龙注射液浓度超过2mg/ml，需通过中央静脉导管给药〕，需持续滴注。

当发生室颤或血流动力学不稳定的室速，可以追加可达龙注射液150mg，溶于100ml的葡萄糖溶液给药。

需10min给药以减少低血压的发生。

维持滴注的速度可以增加以有效抑制心律失常。

第一个24h的剂量可以根据病人个体化给药。

然而，在临床对照研究中，每日平均剂量在2100mg以上，与增加低血压的危险性相关。

初始滴注速度需不超过30mg/min。

基于可达龙注射液临床研究经验，无论病人的年龄，肾功能，左室功能如何，维持滴注达0.5mg/min能慎重地持续2至3周。

病人承受可达龙注射液超过3周的经验有限。

可达龙注射液应尽可能通过中央静脉导管滴注。

可达龙注射液于5%葡萄糖溶液中，浓度超过3mg/ml时，会增加外周静脉炎的发生，如果浓度在2.5mg/ml 以下，出现上述情况较少。

所以如需静脉滴注超过1小时的，可达龙注射液浓度不应超过2mg/ml，除非使用中央静脉导管。

在应用PVC材料或器材时，胺碘酮溶液可使酞酸二乙酯〔DEHP〕释放到溶液中，为了减少病人接触DEHP，建议应用不含DEHP的PVC或玻璃器具，于应用前临时配制和稀释可达龙的输注溶液。

体外电除颤无效的室颤相关心脏停搏的心肺复苏。

根据胺碘酮的给药途径和考虑到该适应症的应用状况，如果能够立刻获得，如此推荐使用中心静脉导管；否如此，使用最大的外周静脉并以最高的流速通过外周静脉途径给药。

常用抗心律失常药物的使用攻略心律失常的发生机制通常比较复杂，各种抗心律失常药物的作用及副作用也不尽相同。

如何正确应用抗心律失常药，获取最大效益而规避风险，是治疗心律失常的永恒主题。

在选择药物时需全面考虑，并讲究用药的剂量及方法，才能取得预期效果。

本文参考《心律失常合理用药指南》和药品说明书，总结了5大类20余种常用抗心律失常药物的适应证、用法和使用注意事项。

I类药物1．奎尼丁适应证：主要适用于房颤或房扑的复律、电转复后的维持和危及生命的室性心律失常。

由于不良反应较多，目前已少用。

肌注及静注已不再使用。

用法：转复房颤或房扑，首先给予0.1g试服剂量，观察2小时，无不良反应，可用两种方式进行复律：（1）每次0.2g，q 8h，连服3日左右，30%的患者可恢复窦律；（2）首日每次0.2g，q 2h，共5次；次日每次0.3g，q 2h，共5次；第三日每次0.4g，q 2h，共5次。

每次给药前测量血压和QT间期，一旦复律成功，以有效单剂量作为维持剂量，q 6～8h。

注意事项：➤对该药过敏者或曾应用该药引起血小板减少性紫癜者禁用。

➤禁用于没有起搏器保护的Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞、病态窦房结综合征。

➤复律前应纠正心衰、低血钾和低血镁，且不得存在QT间期延长。

➤奎尼丁晕厥或诱发尖端扭转型室速多发于服药的最初3日内，因此复律宜在医院内进行。

2．利多卡因适应证：仅用于室性心律失常，例如心梗或复发性室性心律失常的治疗，室颤复苏后防止复发。

用法：负荷剂量1.0 mg/kg，2～3分钟内静脉注射，必要时间隔5～10分钟后可重复。

最大剂量不超过300 mg。

负荷剂量后继以1～4 mg/min 静滴维持。

连续应用24～48 小时后半衰期延长，应减少维持剂量。

低心排、心衰、70岁以上和肝功能障碍患者可接受正常的负荷剂量，但维持剂量为正常的一半。

注意事项：➤二度、三度房室传导阻滞、双分支传导阻滞、严重窦房结功能障碍者慎用。

➤最常见的不良反应为中枢神经系统症状，表现为言语不清、意识改变、末梢麻木、共济失调、肌肉搐动、眩晕等；少数可见窦房结抑制以及房室传导阻滞。

室上性心动过速基层合理用药指南（2021年版）【关键词】指南；胸痛；药物一、疾病概述室上性心动过速简称室上速，广义上是指一组起源于房室交界及其以上传导系统的心动过速，包括窦性心动过速、阵发性室上性心动过速（PSVT）、房性心动过速、房室结折返性心动过速、交界性心动过速、房室折返性心动过速、心房颤动、心房扑动等。

狭义上特指PSVT。

主要的临床症状包括心悸、胸痛、气短、头昏、眩晕以及接近晕厥，症状可持续数分钟、数小时或数天自行终止［1-3］。

室上速中房性心动过速和心房扑动多见于器质性心肺疾病患者，如慢性阻塞性肺疾病、心瓣膜疾病等，可发生于心、胸外科手术后，也见于无明确器质性心脏病者。

房室结折返性心动过速、交界性心动过速、房室折返性心动过速则多见于无器质性心脏病者。

二、药物治疗原则（一）急性发作的治疗迷走神经刺激无效时首选静脉推注腺甘，腺昔无效时可静脉使用维拉帕米、地尔硫卓、普罗帕酮［1-5］。

（二）长期治疗导管射频消融是根治PSVT的有效方法，成功率高，并发症少，仅极少数患者需长期服药预防复发。

口服普罗帕酮或维拉帕米可预防室上速的复发，B受体阻滞剂、地尔硫、胺碘酮等药物为可备选的二线用药。

如存在预激综合征，避免使用B受体阻滞剂、地尔硫、维拉帕米和地高辛。

PSVT的治疗药物见表1。

表1阵发性室上性心动过速的治疗药物适应证药物种类推荐药物急性发作的治疗IV类（非二氧哦噬类钙通道维拉帕米、地尔硫阻滞剂）抗心律失常药蕈I七类（钠通道阻滞剂）抗普罗帕酮心律失常药其他类抗心律失常药腺甘预防复发IV类（非二氢毗唯类钙通道地尔硫苏、维拉帕米阻滞剂）抗心律失常药1c类（钠通道阻滞剂）抗普罗帕酮心律失常药n类/受体阻滞剂）抗心普蔡洛尔、美托洛律失常药尔、阿替洛尔皿类（钾通道阻滞剂）抗心胺碘酮律失常药三、治疗药物［6-8］（一）地尔硫1.药品分类：W类抗心律失常药。

2.用药目的：用于室上性快速心律失常。

3.禁忌证：禁用于严重低血压或心原性休克患者；二至三度房室传导阻滞或病窦综合征［持续窦性心动过缓（心率＜50次/min）、窦性停搏和窦房阻滞等］；严重充血性心力衰竭患者；严重心肌病患者；对药物中任一成分过敏者；妊娠或可能妊娠的妇女。

・对策研究・室上性快速心律失常治疗指南中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会中华心血管病杂志编辑委员会中国心脏起搏与心电生理杂志编辑委员会经中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会及其相关杂志共同合作，组织国内有关专家，编写室上性快速心律失常治疗指南，目的是为了使我国对此类心律失常的诊断和处理有合理而正确的共识。

编写组参考美国心脏病学院（ACC）、美国心脏学会（AHA）及欧洲心脏病学会（ESC）于2003年发表的室上性心律失常指南［1］，并将国外发表的循证医学资料与我国成功的工作经验加以综合。

本指南叙述了各类型室上性快速心律失常的主要机制、诊断要点、临床特征、急性发作时的处理、预防复发的药物及非药物治疗、可能的并发症及预后等，力求做到科学、准确及实用；可作为临床医生在处理或治疗绝大多数室上性快速心律失常的一个重要的参考依据。

当然，会有特殊的个别病例需要结合具体情况再论。

本指南不包括心房颤动（房颤）这一最常见的快速室上性心律失常。

因为在2001年已制定和发表了“抗心律失常药物治疗建议”［2］，2002年又制定和发表了“关于心房颤动患者治疗的建议”［3］，其中有关房颤的诊断和治疗原则、药物的应用方法和剂量至今仍有实用价值，并与国际上的原则接轨，可以与本指南组成认识和处理室上性快速心律失常的整体文件。

按国际常用规则，循证医学的证据力度分为最高、中等及最低三个水平。

根据循证医学的资源，结合专家们的意见，对病情处理适应证的应用强度也分为三类，说明如下。

一、处理适应证的推荐类别Ⅰ类：在相关的临床情况下，普遍认为该治疗或措施证实有用或有效。

Ⅱ类：在相关的临床情况下，对治疗或措施的效果或用处有分歧的证据或意见。

然而，Ⅱa级：证据或意见的力度倾向于有效或有益；Ⅱb级：未有足够的证据或意见说明其有效性或有益性。

Ⅲ类：在相关的临床情况下，有证据或普遍认为该治疗或措施无效，甚至在某些情况下有害。

阵发性室上速的管理指南阵发性室上性心动过速（简称室上速）是一类快速性心律失常的总称，根据2015年美国ACC/AHA/HRS指南的定义，室上速是指起源于希氏束或希氏束以上、静息心率超过100次/分的心律，严格来讲可分为7类，包括：窦性心动过速，房性心动过速（房速），心房扑动，心房颤动，房室结折返性心动过速（AVNRT），房室折返性心动过速（AVRT），交界区心动过速。

心房颤动因其症状、心电图等表现与其它类型心动过速易于区别，故常被排斥在室上速的概念以外。

目前，临床上所描述的室上速通常是指AVNRT和AVRT，少数情况下为房速（AT）。

1．诊断与鉴别通过患者的临床表现（包括病史、症状等）、体格检查以及心电图检查，即能做出室上速的初步诊断。

其典型的表现是，不定期出现的突发突止的快速心律失常伴心悸，发作时间数分钟至数小时不等。

最常见的症状为心慌（22％），少数出现胸痛（5％）、晕厥（4％）甚至心脏性猝死（0.2％）等。

仅凭症状区分室上速特别是AVNRT和AVRT极为困难。

相对来说，AVNRT患者发作时易伴多尿现象，可出现“颈部搏动感、撞击感”（因为心房和心室几乎同步收缩，造成右房血流向颈静脉反流）。

除非伴有器质性心脏病，否则室上速患者发病时体检的主要发现就是快速规律的心跳。

AVNRT患者可能见到颈部搏动征，这是新近提出的一种通过体征与AVRT相鉴别的方法，对部分患者可能有识别价值。

心动过速发作时记录的12导联心电图，对于诊断和鉴别诊断极为重要。

首先要看心室率是否规整，不规整者多为房颤、多源性房速或心房扑动伴不固定的房室传导。

鉴别AVNRT和AVRT时，要尽可能寻找心电图中的逆行P’波，典型AVNRT和AVRT的逆行P’波靠近前面的QRS波，形成“短RP”，其中AVNRT的RP间期更短，最新的指南以90ms作为截断值，即RP＜90 ms者为AVNRT，＞90 ms者为AVRT。

长RP的室上速则可能为不典型AVNRT、房速以及慢旁道介导的AVRT。

胺碘酮应用指南优点1•胺碘酮不诱发尖端扭转型室性心动过速，但不可在低钾情况下下使用（否则可能诱发），不与其他延长QT间期的药物合用。

2•胺碘酮无负性肌力作用。

3通过肝脏代谢而非肾，使用时不必顾虑肾功能情况。

二.在房颤中的应用1•新发房颤静脉注射5-7mg/Kg 30-60分钟，然后静脉滴注1mg/min 6h, 6-12h 不转复者电复律，复律后0.5mg/min 18h,初发房颤不用胺碘酮维持（即长期口服），复律作用较慢。

阵发房颤、持续房颤者应用胺碘酮口服负荷剂量后维持。

2.超过48h房颤在抗凝条件下，口服600-800mg/d 7天，之后400-600mg/d 7天，之后200mg/d维持。

不转复者电复律。

三.在心室率控制中的指征1•慢性房颤，基本不用胺碘酮，应使用B -受体阻滞剂或地高辛（胺碘酮副作用大）。

2•心衰合并快速房颤者，推荐静脉注射胺碘酮（与西地兰等效）。

3•急性心肌梗死合并快速房颤者，推荐静脉注射胺碘酮（优于西地兰）。

4. 心脏手术后快速房颤者，推荐静脉注射胺碘酮。

5. 用法：胺碘酮150-300mg静脉注射10min,之后给予B -受体阻滞剂或地高辛控制心率。

6•预激综合征合并房颤(1)急诊处理以复律为原则，首选电复律。

(2)心室率控制是无奈的选择a其他方法失败或禁忌，可静脉注射胺碘酮(首选普鲁卡因胺)。

b.房颤经旁路传导，血流动力学稳定，可静脉注射胺碘酮。

四•在快速室性心律失常中的应用1•急性中止室速发作电风暴：24h内至少3次发生室速或室颤，且每次发作必须由电复律中止。

(1)由急性心肌梗死引起，或多形性室速风暴，静脉注射B -受体阻滞剂，不控制者加用胺碘酮。

(2)不间断型室速风暴，静脉注射胺碘酮，不控制者加用B -受体阻滞剂。

2用法用量：(1)无脉型室速或者室颤，电击2-3次不转复，加用胺碘酮300mg 快速静脉注射，不间断心脏按压，再电击，相隔10-15分钟后可追加150mg,复律后1mg/min 6h,再0.5mg/min 18h必要时可以追加，24h 总量2g左右。