特种设备作业人员资格申请表样表

特种设备作业人员考核申请表
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。

安全教育培训证明
兹有同志，在我单位跟随师傅学习操作
已有天的时间，已学会基本操作技能和理论
知识。

领学师傅证书号：
特此证明
领学师傅签字：
(单位盖章)
年月日
特种设备作业人员技能操作实习证明
同志按照《特种设备作业人员考核大纲》项目要求，在我单位参加操作技能培训，实际操作实习（学时/月），实际操作技能达到上岗要求，特此证明。

本单位对该证明真实性负责（盖章）
年月日。

特种设备作业人员考试申请表注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位或者实习单位提供。

联系电话：82626996特种设备作业人员考试申请表（样表)注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位或者实习单位提供.联系电话：82626996《特种设备作业人员考试申请表》填写说明1、姓名:申请人姓名。

2、性别：申请人性别。

3、照片：近期2寸（35×49mm）、正面、免冠、白底彩色，3张。

4、通信地址：申请人通信地址。

5、学历：申请人最高学历。

6、邮政编码：申请人通信地址的邮政编码。

7、身份证号码:申请人身份证号码。

8、联系电话:申请人的座机或者手机号码。

9、申请考核作业种类、申请考核作业项目（代号）：10、是否委托考试机构申请办理领证手续：一般在“是"上打钩,表示委托我机构代申请人到发证部门办理领证手续.11、工作简历：申请人从某年某月至某年某，在哪个公司从事什么工作。

12、安全教育培训和实习情况:教育和培训情况填写“经过有关特种设备作业的安全教育和培训,并符合考核大纲规定的学时”。

实习情况按照相关考核大纲的要求填写。

安全教育和培训的证明（参考样式）兹证明_________，身份证号_______________________，在我单位经过了有关特种设备作业的安全教育和培训，符合申请作业项目考核大纲规定的学时。

特此证明。

单位名称（公章）年月日实习证明(参考样式)兹证明__________,身份证号______________________，在我单位参加了_______________________作业项目的实习，实习期_______个月,符合相应考核大纲的要求。

特此证明。

单位名称：（公章）年月日特种设备作业人员应当具备的条件及需提交的资料一、锅炉安全管理人员和操作人员应当符合下列条件：1、年龄在18周岁以上（含18周岁)、60周岁以下，具有完全民事行为能力；2、身体健康状况良好，能够适应锅炉管理或者操作的需要；3、锅炉安全管理人员具有锅炉运行或者相关管理工作经历，Ⅰ级锅炉安全管理人员具有高中以上(含高中)文化程度，Ⅱ级锅炉安全管理人员具有大专以上（含大专）文化程度;4、Ⅰ级锅炉操作人员和只操作工业锅炉的Ⅱ级锅炉操作人员具有初中以上（含初中）文化程度，操作工业锅炉以外的其它锅炉的Ⅱ级操作人员和Ⅲ级操作人员具有高中以上(含高中）文化程度。

特种设备作业人员考核申请表（填写说明）报名须知1、本表自2013年6月1日实施，本表不适用于特种设备焊接作业。

2、《特种设备作业人员考核申请表》一份，附身份证明复印件、学历证明（毕业证复印件）、安全教育和培训证明原件、实习证明原件各1份、2寸正面免冠白底彩色照片2张，锅炉水处理人员（G4\G5）还需附医院出具的本年度能体现矫正视力正常、无色盲的体检报告原件1份。

3、安全教育和培训证明由用人单位或有关专业培训机构提供，安全教育和培训课时要符合考核大纲规定的课时，格式可参照附件《安全教育和培训证明》。

4、实习证明由用人单位或者有关专业培训机构提供，实习证明要符合考核大纲要求，与申请项目一致，格式可参照附件《实习证明》。

5、(一)申请取得叉车相应项目《特种设备作业人员证》的维修人员，如确无用人单位的，应当在已经持有相应项目的《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)的维修人员指导下，进行3个月以上(含3个月)的操作技能学习并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明；格式参照附件《安全教育和培训及实习证明》；(二)申请取得相应项目《特种设备作业人员证》的叉车司机，如确无用人单位的，应当在已经持有相应项目《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)的叉车司机指导下，进行1个月以上(含1个月)的操作技能学习并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明；格式参照附件《安全教育和培训及实习证明》。

6、填表说明及证明材料格式仅供参考。

安全教育和培训证明（参考样本，仅供参考）XX同志（身份证号：xxxxxxxxxx），身体健康且满足申请从事的作业项目对身体的要求。

参加了我单位组织的安全教育和培训，培训内容和学时符合安全技术规范要求，具有相应的安全技术知识与技能，符合申请考核作业项目的考核大纲要求。

特此证明（公章）年月日实习证明（参考样本，仅供参考）XX同志（身份证号：xxxxxxxxxx），身体健康且满足申请从事的作业项目对身体的要求。