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动力髋螺钉结合松质骨螺钉治疗老年股骨转子间骨折目的：探讨动力髋螺钉(DHS)结合松质骨螺钉治疗老年股骨转子间骨折的疗效。
方法：2007年3月-2008年10月，采用DHS结合松质骨螺钉内固定方法治疗65例老年股骨转子间骨折患者。
术后随访10~22个月。
采用Kudema改良Merled’Aubigne标准评价髋关节功能。
结果：术后无切口感染，无死亡病例，无骨折不愈合，无内固定松动、断裂及严重移位等并发症。
发生髋内翻2例。
骨折临床愈合时间为15~23周，平均18周。
髋关节功能评价优39例，良19例，可4例，差3例，优良率为89.2%。
结论：DHS结合松质骨螺钉内固定是治疗老年股骨转子间骨折一种较为满意的手术方法。
股骨转子间骨折是老年人常见的外伤之一，随着治疗方法的改进和理念的转变，积极的手术治疗逐渐成为临床医生的共识。
本院于2007年3月－2008年10月采用动力髋螺钉(DHS)结合松质骨螺钉内固定方法治疗老年股骨转子间骨折，取得了较好的疗效，现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料本组患者共65例，男38例，女27例；年龄62~96岁，平均75岁。
其中摔伤57例，车祸8例，均为闭合性骨折，受伤至手术时间2~11 d。
骨折按Evans分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型28例，Ⅲ型19例，Ⅳ型6例。
Ⅴ型反转子间骨折不纳入本次观察范围。
合并内科疾病包括糖尿病、高血压病、冠心病等53例。
1.2治疗方法入院后即行患肢皮牵引或骨牵引，积极治疗内科合并症，伴有骨质疏松者同时进行抗骨质疏松治疗。
待病情稳定、排除手术禁忌证后进行手术。
术前30 min注射抗生素一次。
采用椎管内麻醉或全身麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上，根据骨折类型牵引复位，恢复骨折对位及股骨转子部位的完整性，尤其股骨距处皮质连续性。
C臂透视见复位满意后，行股骨上段外侧切口，于大转子下方2~3 cm处经135°角度定位器钻入导针，C臂透视导针在股骨头颈内的位置，确认导针位于股骨颈中央略偏下，深度达软骨下。
动力髋螺钉加空心钉治疗老年股骨粗隆间骨折80分析摘要：目的：总结动力髋螺钉（DHS）加空心钉（Richards）治疗老年股骨粗隆骨折的经验。
方法：对80老年股骨粗隆间骨折采用DHS加Richards内固定手术治疗。
结果：经过5-36月随访疗效满意，骨折愈合良好，无出现髋内翻、下肢外旋及短缩畸形，结论：术前常规全面了解老年患者全身情况，并术前牵引，尽早采用标准DHS加Richards内固定，加强术后功能锻炼是取得此手术疗效的关键，目前DHS加Richards是治疗老年股骨粗隆间骨折理想的治疗方法。
关键词：动力髋；股骨粗隆间骨折；老年在现代生活中老年股骨粗隆间骨折发生率逐年上升，平均年龄较股骨颈骨折要大10岁左右，已成为老年骨折的常见病[1]，传统的治疗（牵引）卧床周期长，并发症多，并且患者往往合并有各种老年慢性疾病。
易致肺炎、尿路感染、褥疮、脑及下肢静脉血栓形成等，严重者可危及生命。
国外资料报告非手术组死亡率是手术组的3倍，而国内相对偏低[1]。
所以目前大多数学者均认为手术内固定治疗股骨粗隆间骨折已成为重要的治疗方法[1，3，4，5]。
作者自从2008年-2014应用DHS加空心钉治疗老年股骨粗隆间骨折80例取得满意疗效，现报告如下：1、临床资料本组80例中男性53例，女性27例，左47例，右33例。
年龄61-84岁，平均年龄72岁。
致伤原因：摔伤56例，撞伤24例，按AO长管壮骨骨折的分类[2]：A1型37例，A2型28例，A3型15例，其中合并糖尿病12例，高血压病15例，慢性支气管炎10例，脑血管疾病8例，同时有糖尿病、高血压、冠心病5例。
2、术前准备入院后先行皮肤牵引，外展位2-3天后床边摄X线片，了解骨折复位情况，并随时调整牵引重量和方向，利用该段时间给患者行全面常规检查，内科正规治疗，病情稳定后行手术治疗。
3、手术方法采用连续硬膜外麻醉，患者仰卧位，患侧臀部垫枕，用骨科专用牵引床使下肢内旋，外展位。
动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折疗效分析［摘要］目的探讨动力髋螺钉（DHS）在股骨粗隆间骨折治疗中的应用价值。
方法对16例股骨粗隆间骨折病例应用DHS进行治疗，并评价其疗效。
结果平均随访18个月，所有病例均在10～22周骨折愈合，1例出现髋内翻。
结论 DHS手术操作容易掌握，固定牢靠，患者可早期活动，并发症少，是治疗股骨粗隆间骨折的理想方法。
［关键词］骨折；股骨；动力髋螺钉股骨粗隆间骨折是一种骨科常见病。
近年来，中青年股骨粗隆间骨折的发生率均呈现上升趋势，但仍以老年人发病率高。
过去由于发病年龄大，保守治疗卧床时间长，易产生褥疮、肺部及泌尿系感染、髋内翻、下肢外旋和短缩畸形等并发症。
因此现在手术治疗已成为主要的治疗手段，其中动力髋螺钉（DHS）由于其优良的治疗效果，已为国内外大多数学者所认可，成为目前治疗股骨粗隆间骨折的首选手术方法之一［1］。
笔者自2003年后应用动力髋螺钉（DHS）治疗各种类型股骨粗隆间骨折16例，取得了满意的疗效，现报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料本组共16例，男12例，女4例；年龄最小28岁，最大71岁，平均52岁。
骨折根据正侧位X线片，按Evan’s分型。
其中Ⅱ型4例，Ⅲ型8例，Ⅳ型3例，Ⅴ型1例。
受伤原因：跌伤9例，车祸伤4例，坠落伤3例。
本组无死亡病例，无感染发生。
所有病例均在1周内进行手术。
1.2 手术方法一般采用连续硬膜外麻醉。
患者置于骨科手术牵引床上，仰卧位，患髋垫高约10 cm，取髋关节外侧切口，显露股骨上段和大粗隆，术中复位后，在大粗隆顶点下方约2～3 cm处应用130°DHS导向器向股骨头颈方向打入克氏针作导针并暂时固定，术中摄片，测量所需加压螺钉长度，用DHS三联扩孔器扩孔并攻丝，拧入DHS螺钉，将带套筒的DHS钢板安装到连接螺钉上并打入外侧骨皮质，钢板用皮质骨螺丝钉固定于股骨干，最后将钢板连接加压尾钉拧入。
Ⅳ型、Ⅴ型用多枚螺钉固定内后侧结构，使其稳定。
加压髋螺钉内固定技术燕好军20世纪70年代，动力髋螺钉系统（DHS）开始应用于一些股骨转子间骨折的加压内固定。
髋拉力螺钉进入股骨头的深度是获得对近端骨折块的最大把持力至为重要的因素，螺钉尖端距软骨下骨应在1cm以内。
髋拉力螺钉的套筒与侧方钢板的角度一直存在着争议。
有的学者认为，钢板近端套筒的角度150°最好，因为此时拉力螺钉的角度与股骨颈的压力骨小梁更为平行，理论上讲，此时的螺钉在钢板套筒内所承受的弯曲应力更小，内植物在体内因折弯而断裂的几率更低。
但临床上并未发现135°的DHS与150°的DHS在加压能力方面有差异。
应用于股骨转子间骨折的DHS因折弯而断裂的报告也极为罕见。
按照150°植入的拉力螺钉，其位置容易偏向股骨头上方，手术操作时不易植入股骨头的中心位置，这样会造成拉力螺钉切出股骨头骨质的概率增加。
相反，135°的DHS安放容易，临床效果与150°的DHS相当，因此临床应用更为普遍。
更大角度的DHS目前仅仅适用于有严重髋外翻及骨折更靠近远端的患者。
在所有DHS的植入手术中，操作方法基本相似。
下面介绍经典的Richards动力髋螺钉的手术方法。
股骨转子间骨折的加压髋螺钉内固定术手术方法：体位患者仰卧于骨科手术牵引床上，两腿之间于会阴部放有衬垫的可以透视的对抗牵引柱，健肢髋关节屈曲外展置于大腿支架上，用衬垫保护健肢的腓总神经。
或者将健肢足部固定于骨科手术牵引床一侧下肢牵引臂的足托上，使健肢处于较大的外展位，同样将患肢足部固定于骨科手术牵引床另一侧下肢牵引臂的足托上，牵引患肢复位固定。
这两种体位都允许C型臂X光机在患者的两腿之间行前后位和侧位透视定位。
一般情况C型臂X光机置于有菌侧，尽量靠近健肢，以获得清楚的股骨颈侧位像。
复位闭合复位。
通常股骨转子间骨折在中立位或稍内旋位复位良好。
首先患肢外展外旋牵引，解除缩短移位后边内收边内旋至患肢中立位或轻度内旋位，仔细调节牵引即可获得良好复位。
DHS 动力髋螺钉【DHS适应症】AO：31-A1型骨折（转子间骨折、粗隆间骨折）用DHS内固定是治疗的金标准；A2.1、A2.2型可选用DHS；A2.3型粉碎性骨折，尤其是合并大粗隆部冠状面骨折者，DHS进针处皮质不完整，无法达到坚强固定，宜选用PFN；③A2+ A3复合型骨折，多为青壮年，骨质好，损伤暴力大，骨折块较大，用DHS结合AO折块间拉力螺钉固定，可获解剖复位，牢固固定。
此时如用PFN固定，大骨块常呈成角畸形，无法复位，易遗留髋内翻畸形。
本组即有2例遗留髋内翻，未能达到最佳效果；【DHS操作步骤】参考坎贝尔骨科手术学第11版1.体位患者仰卧于骨折复位床，两腿之间于会阴部置放衬垫、可透X光的对抗牵引柱，健肢髋关节屈曲外展置于大腿支架上，用衬垫保护健肢的腓总神经；另一种体位是健肢通过连接在骨折手术床上的足托上，保证可在一个较大的范围内外展，同样将患肢足部固定在骨折手术床的另一下肢牵引臂上，牵引患肢；这两种体位都应允许使用C形臂X光机在病人的两腿之间定位，以获取前后位或侧位像，同时应将C型臂置于垂直、透明隔离单的有菌侧，当然术前准备时就应已有合适的前后位和侧位的X线片以助证实；2.复位方法进行骨折闭合复位，在外展外旋位沿下肢长轴维持牵引，再内收内旋下肢，通常转子间骨折可在中立位或稍内旋位复位，对于转子间骨折牵引是最重要的一步，仔细调节牵引即可获得满意复位，避免过度牵引以防止外翻；透视检查前后位和侧位上的复位情况，应特别注意内侧及后侧皮质骨的接触情况，在这个位置预测股骨颈与地面的相对关系，即前倾角；3.铺单：髋部皮肤先行肥皂水擦洗，然后用常规消毒液消毒；髋部外侧髂嵴至大腿远端周围铺单，小心置放布巾钳，以免叠加在骨折部影响术中透视；用一个垂直的布单隔离C形臂透视机以免单独对其铺单，用一块透明的塑料贴膜直接贴在切口皮肤上以保证术者在操作时可同时方便地操作X光透视机进行定位；4.显露做股骨近端外侧切口，切口自股骨大转子向远端延伸，切口长度根据使用的内固定长度而决定，于股外侧肌间隔分离股外侧肌时，仔细电凝止血股深动脉穿支；5.插入导针插入导针的平面根据所用钢板的角度来定，臀大肌骨性附着点的近侧及小粗隆尖有助于确定135°钢板的进针点，它们约在股外侧肌嵴以下约2cm处，一般在小粗隆尖水平进入（图52-13）。
如果选择角度较大的钢板，一般套筒角度每增加5 度，进针点应向远端移动5mm；将尖端为3.2mm的螺纹导针连接至电钻，当钢板的角度在打入导针以前已确定时，于股骨外侧皮质中线置放合适的角度固定导向器，以保证导针打入已设计好的平面，导向器务须与外侧皮质平齐且平行，以保证角度准确（图52-14，A）；导针朝向股骨头的顶点，平行于股骨颈且位于股骨颈中心直达与软骨下骨的交叉点上，术中应证实侧位像上导针亦位于中心位置，避免在周边各个方向上向侧边偏移，因为只有确认导针在正侧位上均位于中心位置，拧入的松质骨螺丝钉才能保证在关节下10mm的安全位置，而不致从任何方向上由关节腔内穿出`；如果没有导向器而徒手打导钉时，可先在外侧皮质上以孔钻开窗，当在前后位及侧位像上见导针位置合适后，应用可调节角度的导向器确定钢板的合适角度；螺丝钉置于中央和深部的位置可保证其安全固定在可利用的最好骨质上，并在其最大滑动加压时不卡压套筒，这二种因素可减少内固定机械失败的危险。
特别注意导针在前后位及侧位透视上的位置与股骨头顶点的关系；在正位或侧位，如果位置上显得太靠边或偏浅，宜及时更正，当导针位置满意后，选择合适的松质骨螺丝钉和需要扩孔的距离。
在普通成人使用135°的钢板时，导针进入股骨内的长度通常为95mm。
为了维持不稳定骨折的暂时性稳定，可在第一根导针的近端13mm位置通过导针定位器打入另一个3.2mm的平行导针(图52-14，B)，这样可以防止扩孔时导针有可能在退出时出现骨折的再移位，对股骨颈骨折者，可防止在拧入螺丝钉固定时股骨头的旋转。
如果需使用6.5mm的空心钉保证最后旋转稳定时，这一定位器也可通过2.4mm的导针；6.股骨扩孔个别情况下扩孔器退出时，可将导针带出。
为减少其退出，不应在导针的螺纹部位扩孔；插入导针并测量好螺钉的长度后，可将导针再向软骨下骨前进5mm。
严格按测量长度扩孔和选择螺钉；另外，也可直接将导针打到软骨下骨，测量长度后选择较测量长度短5mm的扩孔器，选择的螺丝钉应与扩孔的深度匹配。
按照测量好的松质骨螺丝钉长度，设置电动联合钻的深度，然后开始扩孔，直到阻挡器远端抵达外侧皮质时停止（图52-15，A），扩孔时，应保持与导针在同一轴心，以免导针弯曲，同时间断透视注意导针有无向盆腔内滑移，或随扩孔器退出。
如果导针无意中退出，则需更换导针定位器，重新打入导针（图52-13，B）。
如果选择短套筒的Richards加压髋螺钉，螺丝钉应比设置的电动联合钻扩孔器长5mm，为避免钻头穿出，当联合钻上的短套筒切迹标志接触到外侧皮质骨时，应停止钻孔（图52-15，B）。
7.股骨头的攻丝一般来说，螺丝钉进入骨质疏松的股骨头时不必攻丝，但对于较为年轻的病人或骨质异常硬的病人，攻丝是必要的，这有利于避免转动板手时的过度扭力，减少拧入螺丝钉最后时刻造成股骨头骨折块无意中旋转移位的危险。
将松质骨螺丝钉的攻丝锥连接在T形把手上，按螺丝钉的长度设置攻丝，将攻丝锥由扩孔器的位置按皮质导向器方向滑入到股骨的外侧皮质（图52-16），当攻丝锥的阻挡器前部与皮质导向器接触时停止攻丝8.选择拉力钉通过直接测量器决定松质骨螺丝钉的全长，使用加压螺丝钉时，松质骨螺丝钉可产生5mm的加压移动，或在螺丝钉杆退出套筒之前，可有5mm的压缩；如果需要5mm以上的加压移动时（或希望螺钉压缩得更多），可使用一个较短的拉力钉，拉力钉每短5mm将允许增加5mm的加压；当选取的螺丝钉比测量导针指示的长度短时，一定要保证螺丝钉进入到测量需要的足够深度。
如果选定了一个较短的螺丝钉，可通过加压螺丝钉将其牵入套筒，或者松开牵引后手法压紧骨折。
不可使用比测量长度短10mm以上的螺丝钉或套筒无法包容的螺丝钉，这种螺丝钉可妨碍其在套筒内的正常滑动，加压螺丝钉不在正常位置时，则可增加螺丝钉杆与套筒脱离的可能性。
同样道理，当使用短套筒的钢板时，也不要使用短于测量长度的螺丝钉。
9.置入钢板和拉力螺钉将合适的标准钢板和松质骨螺丝钉装配在标准的固定扳钳上，将拉力钉护杆拧入松质骨螺丝钉尾端，直到获得牢固的连接，滑动AMBI即标准的中央袖套至标准的拧入扳手上（图52-17，A）；通过导针将整个装置引导入已扩好的孔内，不可将扳手当杠杆使用，将松质骨螺丝钉拧至已确定的水平，同时在透视注意观察其位置。
使用135度钢板时，拉力钉应进入至固定扳手上的环与中央袖套的135°标记在一条线上。
如果使用150°的钢板，拉力钉同样应前进至固定扳手上的环，与中央袖套的150°标记在一条线上。
其它角度的钢板应固定在标记之间的适当位置（图52-17，B）。
拉力钉每旋转180°，则前进1.5mm。
螺丝钉在股骨头内的位置和深度应在透视下于前后位及侧位得到核实。
当螺丝钉固定结束时，固定扳钳的手柄必须垂直于股骨干的轴心，以保证拉力钉合适地套进钢板的套筒（图52-17，B）。
移去中央袖套，将钢板套在拉力钉的杆上，用钢板打入器将钢板安放附贴（图52-17，C），由螺丝钉尾部松开松质骨螺丝钉的护杆，移去固定扳钳，最后移去尖端为3.2mm的螺纹导针。
9.固定钢板用钢板握持器将钢板固定到股骨干（图52-18，A），松开牵引，在这个位置上以手法嵌压骨折块，尤其是对线良好但又不稳定的骨折，这样有利于保证内侧皮质能有一定程度的负荷，在此过程中应重新调节钢板握持器；使用3.4mm螺旋钻头在组合导向器绿色端中立位导引下在骨上钻出螺丝钉孔（图52-18，B）；用测深器量取正确的皮质骨螺丝钉的长度；用自持型的六棱改椎拧入螺丝钉。
这一改椎可直接连接于动力源，或接在两个快接把手中的一个以达快速的早期固定，最后用六棱改椎手法拧紧；可以使用4.5mm的攻丝，但仅在皮质骨特别硬时才有必要。
当所有的螺丝钉都已固定好并拧紧，所有的牵引均已松开后；通常就可使用长19mm的加压螺丝钉进行骨折的加压；如果松质骨螺丝钉的位置较深，可获得较多的加压，可先使用28.5mm长的加压钉，然后换用19mm的标准加压钉加压，加压时使用六棱改椎（图52-18，C）；使用加压螺丝钉时必须小心，加压力量一定不要超过骨质所允许的范围；如果使用短套筒侧方钢板时，必须安装加压螺钉，以防止拉力螺钉杆自从套筒拖出；透视下观察股骨头处拉力螺钉的位置，确保在拧紧回压螺钉时拉力螺钉不被拉出，如果确实出现拉力螺钉退出，则考虑更换较大螺纹的拉力螺钉或者用骨水泥加强；对于粗隆下骨折或行粗隆下截骨的病人，钢板上的椭圆形自动加压孔可产生2mm以内的加压作用，为取得加压作用，将联合钻头导向器的偏心金黄色端置于远离骨折的第一个加压孔上，导向器上的箭头指向骨折端，用3.5mm的螺旋钻头通过导向器钻孔（图52-18，D）；于钢板孔上拧入4.5mm的自攻型皮质骨螺丝钉，螺丝钉将通过钢板螺丝钉孔的远端，远离骨折端（图52-18，E）。
螺丝钉的固定过程中，由于由螺丝钉低在钢板孔的远侧壁，驱使钢板及其近侧的骨折块向远侧轻微移动，从而产生骨折的加压作用。
固定第一颗螺丝钉大约产生1mm的加压（图48-16，F），通过第一个螺丝钉加压孔之后的加压孔重复上述步骤产生另外1mm的加压，为了产生额外的加压，应在第二颗的螺丝钉抵在钉孔壁上但未拧到底之前，先拧松第一个偏置的螺丝钉，然后在拧紧第二个螺丝钉后，再次拧紧第一个螺丝钉而产生加压作用，剩下的螺丝钉钻孔均在联合钻头导向器绿色端导引下进行。
当使用8孔或8孔以上的钢板时，最远端的孔可用来产生更多的加压，在钢板最远侧的孔上拧入的偏心螺丝钉可产生近5.5mm的加压。
10.固定小粗隆和后内侧骨折块大多数钢板的最近侧孔的形状可允许拧入一个6.5mm的松质骨螺丝钉，或普通的空心螺丝钉，以固定小粗隆或后内侧大的骨折块。
这一钉孔，也可使螺丝钉在冠状面上向近端成角达45°，向远端成角达26°，在矢状面上向前或向后成角14°。
固定空心钉时，将2.4mm导针引导器固定在联合钻把手上,从近侧的钉孔里向骨折块方向钻入2.4mm的导针，用空心钉器械固定合适的6.5mm的空心钉；置负压引流系统，逐层缝合切口。
11.术后处理：术后第一天病人可坐在椅子上，开始进行上肢和下肢的主动功能锻炼，根据病人的情况和内固定的稳定性，使用助行器患肢部分负重，虽然一些较不稳定的骨折病人需要大约6周的保护，患肢仅触地负重，但大多数病人能在可忍受的程度内负重。
