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第三章外科病人的体液失调前言1、本课题是一个现代基础医学的重要课程，复杂而又多见，是总论的重点和难点，对其研究尚处于细胞外液阶段。
2、水电酸碱失衡属某原发病的并发症，失调的形式多种多样，其失调多以丢失为前题。
3、水、电、酸碱、热卡之间的失调是相互影响的。
4、人体有着先进的“自控系统”，在治疗过程中忌生搬硬套计算公式。
第一节概述一、体液的组成:(一)、量的构成：体液的主要成份是水和电解质。
可分为细胞内液和细胞外液，其量随性别、年龄、肥瘦而异。
具体含量见下表。
细胞内液功能性细胞外液*体液（４０％）组织间液（１３－１４％）男占体重60% 细胞外液 (１５％) 非功能性细胞外液**(女占50%) (20％) 血浆（１－２％）(新生儿占80%) （５％）* 能迅速地和血管内液体或细胞内液进行交换，取得平衡，在维持水电平衡上有着很大作用的组织间液称为功能性细胞外液。
**能缓慢地和血管内液体或细胞内液进行交换，取得平衡，虽也有着各自生理功能，但维持体液平衡作用甚小的组织间液称非功能性细胞外液。
包括结缔组织水和所谓的透细胞水．．．．的脑脊液、关节液、消化液等。
透细胞水：由细胞的转送、分泌活动所形成。
其成分与血浆不同，在产生或丢失量显著者增多时，也可引起不同类型的体液平衡失调。
如霍乱。
（二）、离子分布细胞内、外液主要阴阳离子分布图表：细胞外液细胞内液阳离子 Ma+(142mmol/L) K+(150mmol/L)Mg++(20mmol/L)阴离子 Cl-(103mmol/L) HPO4-HCO3-(24mmol/L ) Pro- Pro-细胞外液和细胞内液的渗透压(osmotic pressure)相等，为290-310mmol/L二、体液平衡的调节：水电解质、酸碱平衡的主要调节器官-肾（一）渗透压的调节：主要通过下丘脑－垂体后叶－抗利尿激素系统发生作用以便维持渗透压平衡。
反应灵敏（只要改变2%）下丘脑水细胞外液垂体后叶→产生口渴→饮水→细胞外液渗透压↓分→→↑丧渗透压↑抗利尿→ADH↑→肾远曲小管尿量减少失激素系统集合管水分→保留水分吸收↑（二）容量的调节：主要通过肾素－血管紧张素－醛固酮系统发生作用以便维持血容量的稳定。
张洪伟西京医院消化病医院◆疾病是在一定的病因作用下,机体的自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。
◆是机体和环境以及机体内部各脏器之间的平衡失调的结果。
⏹“偏阴偏阳谓之疾”----阴阳失调《黄帝内经》体液60%细胞内液20%细胞外液40%组织间液15%血浆5%Total Body water60％TBWExtracellularFluid 20％Plasma 5％InterstitialFluid 15 ％Intracellular Fluid40%无功能的细胞外液在维持体液平衡方面作用甚小如：结缔组织液，脑脊液，关节液，消化液等⏹肌肉组织含水量多（75-80%）⏹脂肪组织含水量少（10-30%）54%60%50%80%细胞内液H2O Gain Routes (ml)H2O Loss routes (ml)饮水1000～1500尿1000～1500食物700皮肤500氧化水300肺300～350粪100～150总量2000～2500总量2000～2500•食物•4.5g/76.5mmol （1gNaCl=17mmol ）摄入途径•尿（多吃多排、少吃少排，不吃不排）•消化道•皮肤排出途径Intracellular fluid InterstitialfluidPlasma3Na+2K+Na+-K+ATPase阳离子阴离子Mg2+ K+Na+Na+ HPO42-Pr-Cl-HCO3-Pr-Cl-HCO3-调节入量调节出量渴感细胞外液渗透压下丘脑渗透压感受器口渴中枢血容量细胞外液渗透压升高下丘脑渗透压感受器垂体后叶抗利尿激素肾小管、集合管重吸收尿量血容量下降，手术等细胞外液渗透压下降＞10%肾上腺皮质分泌醛固酮↑血容量减少，血压下降肾远曲小管钠重吸收↑肾小球旁细胞分泌肾素↑水的再吸收↑钠多高钠血症少低钠血症钾多高钾血症少低钾血症水多水肿水中毒少缺水缺水系指体液容量的明显减少高渗（原发）性缺水低渗（继发）性缺水等渗（急性）性缺水Hypertonic dehydration 主要特征1.失水多于失钠2.血清钠浓度＞150 mmol/L、3.血浆渗透压＞310 mOsm /LHypertonic dehydration 病因1.摄入不足2.丧失过多喝不着不敢喝不想喝Hypertonicdehydration 主要的病理生理改变:细胞内液丢失为主而细胞外液因细胞内液向细胞外流动而得到部分补偿⏹细胞内液容量减少⏹细胞外液渗透压高Hypertonic dehydration特点高渗Hypertonic dehydration 临床表现细胞外液高渗症状和体征（失水为体重的）轻: 2%-4%, 口渴中: 4%-6%，口渴，三少一高重: >6% ，外加脑功能障碍症状Hypertonic dehydration诊断病史临床表现：症状和体征实验室检查：尿比重高血钠浓度高﹥150mmol/L血液浓缩：红细胞计数，HB ，血细胞比容Hypertonic dehydration 治疗治本：根除病因治标：补液：途径，内容，量1.根据临床表现,按占体重的百分比（3:6:9-1:2:3)2.根据血钠的浓度3.补水量=[实际Na+ (mmol/L)×正常Na+(mmol/L)]×体重kg×4(先口服后静脉;当天补给计算量的一半)dehydrationHypotonic主要特征1.失钠多于失水2.血清钠浓度＜135 mmol/L3.血浆渗透压＜280 mOsm/L病因●等渗液丢失后只补充水: ●经肾排钠增加:经消化道大创面慢性渗液排钠性利尿剂（利尿酸等）醛固酮分泌减少Hypotonic dehydrationHypotonicdehydration 主要的病理生理改变:以细胞外液丢失为主.因细胞外液低渗致使细胞外液仍然向细胞内移动,加剧了细胞外也丢失的程度低渗特点⏹细胞外液低渗⏹细胞外液容量减少Hypotonic dehydrationHypotonic dehydration 临床表现细胞外液减少+低钠的症状和体征轻:血清钠130-135mmol/L, 疲乏，不口渴，尿钠少中:血清钠120-130mmol/L , 血压低症状,尿少、无钠重:血清钠<120mmol/L, 神智不清，肌腱反射, 休克Hypotonic dehydration诊断病史临床表现：症状和体征实验室检查：1.尿比重低＜1.010，尿Na+、CL-明显减少2.血清Na+ ＜135mmol/L 3. 红细胞计数、血红蛋白升高Hypotonic dehydration 治疗治本:解除病因治标:补液纠正低渗和血容量不足补等渗盐水或高渗盐水重度缺钠还应该补充胶体溶液以补足血容量补钠量(mmol)＝(血钠正常值—血钠测得值)(mmol/L)×体重(kg)×0.6(女0.5)dehydrationHypotonic病例：50kg女性，血钠108mmol/L补钠量=(142-110)×50×0.5 = 800（mmol Na+）800/17=47g NaCl（17mmol=1g NaCl）A.第1天：47/2+4.5=28 g NaClB.3%NaCl 500ml + 0.9%NaCl 1500mlC.根据测定血钠情况决定下一步补充的量水与钠按其在正常血浆中的浓度成比例丢时,即使是不按比例丢失，但缺水后经过机体调节。
机体维持体液酸碱平衡的途径人体内的细胞需要维持一定的酸碱平衡，保持体液的pH值在正常范围内（约为7.35-7.45）。
这是因为细胞内的许多生化反应和酶的活性都对pH值敏感，一旦pH值发生偏移，会对细胞的正常功能产生影响甚至危害生命。
机体维持体液酸碱平衡主要通过以下几个途径：1. 呼吸系统调节：呼吸系统通过调节二氧化碳（CO2）的排出来维持酸碱平衡。
当体内pH值偏低（酸性增加）时，呼吸系统会增加呼出CO2的量，以减少体内酸性物质的积累；相反，当体内pH值偏高（碱性增加）时，呼吸系统会减少呼出CO2的量，以增加体内酸性物质的积累。
这种通过调节呼出CO2来调节体内酸碱平衡的机制称为呼吸性酸碱平衡调节。
2. 肾脏调节：肾脏是体内最重要的酸碱平衡调节器官。
肾脏通过调节氢离子（H+）和碳酸氢根离子（HCO3-）的排泄来维持酸碱平衡。
当体内pH值偏低时，肾脏会排出更多的H+离子和重吸收更多的HCO3-离子，以增加体内碱性物质的含量；相反，当体内pH值偏高时，肾脏会减少H+离子的排泄和HCO3-离子的重吸收，以增加体内酸性物质的含量。
这种通过调节H+和HCO3-的排泄来调节体内酸碱平衡的机制称为肾性酸碱平衡调节。
3. 缓冲系统：缓冲系统是体内最快速的酸碱平衡调节机制。
它通过一系列的缓冲剂来中和体内的酸碱物质，防止pH值的剧烈波动。
常见的缓冲剂包括碳酸氢盐（HCO3-）和磷酸盐等。
当体内pH值偏低时，缓冲系统会释放出HCO3-离子来中和多余的H+离子；相反，当体内pH值偏高时，缓冲系统会释放出H+离子来中和多余的碱性物质。
缓冲系统可以迅速调节体液的酸碱平衡，但其调节能力有限，一旦超过其调节范围，就需要依靠呼吸系统和肾脏的调节。
4. 水电解质平衡：体内水和电解质的平衡状态对酸碱平衡至关重要。
水的摄入和排出通过调节饮水和尿液的量来维持体内水分平衡。
电解质的平衡主要通过肾脏的排泄和重吸收来调节。
例如，体内的钠离子（Na+）和氯离子（Cl-）的平衡对维持正常的酸碱平衡起着重要作用。
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电解质和正常体液的平衡
电解质的平衡
1. 钠：维持细胞外液渗透压，136-145mmol/L，正常人需氯化钠5-9克/日。
钠多水肿，钠少会脱水或血容量不足。
2. 钾：细胞内主要阳离子。
3.5-5.5mmol/L，增加神经肌肉应激性，对心肌有抑制作用。
正常人需钾2-3克/日。
注意在禁食和血钾低时，应该及时补充钾。
3. 酸碱平衡：正常血液酸碱度为7.35-7.45，是机体代谢的最佳环境。
机体通过血液缓冲系统、肺(排CO2)和肾(排氢离子)来维持体液酸碱平衡。
正常体液平衡
1 水的平衡：成年男性多于女性，老人少，婴儿多，肥胖人少。
细胞内液多
2 正常24小时出入量：
入量：2000-2500ml/天
出量：无形失水+尿液(1000-1500ml)+粪便+内生水(约300ml，急性肾衰时须记)。
