【病例】仔细推敲：瓣膜置换术后发生严重心衰

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一例心脏瓣膜病患者的病例讨论

心脏瓣膜病是由于各种原因导致心脏瓣膜发生病变，影响心脏的正常功能。常见的病因包括风湿热、退行性病变、缺血性坏死等。患者中老年男性，长期高血压病史，是心脏瓣膜病的高发人群
根据患者症状和体征，心尖部舒张期隆隆样杂音是心脏瓣膜病的典型表现。该杂音提示二尖瓣狭窄，可能与风湿热或退行性病变有关。结合患者年龄和性别，应优先考虑退行性病变的可能
一例心脏瓣膜病患者的病例讨论
授课人：XXXXBiblioteka 20XX.XX-1 2 3
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病例概述
PART 1
病例概述
01 患者，男性，55岁，因胸闷、气短、乏力等症状就诊
02 既往有高血压病史5年，未规律服用降压药
03 查体发现心尖部舒张期隆隆样杂音，初步诊断为心脏瓣膜病
病例分析
PART 1
病例分析
此外，针对心脏瓣膜病的病因和发病机制，应加强基础研究，为预防和治疗心脏瓣膜病提供更多科学依据。同时，随着医学技术的不断进步，新的诊疗手段和方法也不断涌现，应及时关注并应用于临床实践，提高心脏瓣膜病的诊疗水平
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谢谢欣赏
主讲：xxx
PART 1
总结与建议
心脏瓣膜病是一种常见的心脏疾病，早期诊断和治疗对于改善患者预后和生活质量至关重要。对于中老年高血压患者等高危人群，应加强心脏瓣膜病的筛查和预防。对于已确诊的患者，应根据病情制定个性化的治疗方案，并定期随访监测病情变化。同时，加强患者及家属的宣教工作，提高他们对心脏瓣膜病的认识和重视程度
治疗
轻度心脏瓣膜病患者可无明显症状，但随着病情加重，可出现心衰等严重并发症。因此，对于该患者，应及早采取干预措施。药物治疗方面，可选用利尿剂、ACE抑制剂等减轻症状、改善心功能；严重狭窄者可考虑经皮球囊二尖瓣成形术或外科手术治疗

瓣膜置换术体外循环

瓣膜置换术体外循环一、临床病例【病例1】患者，男性，55岁，61kg。

活动后心悸、气短13年，伴心前区疼痛，加重1个月，夜间不能平卧。

听诊闻及主动脉瓣区舒张期杂音，向心尖部传导。

胸部X线片：C/T 0.67，左室增大，升主动脉增粗。

超声心动图：左室舒张末径75mm，主动脉瓣大量反流。

心电图：左室肥厚，异常Q波。

冠状动脉造影：冠状动脉显影正常。

诊断：风湿性心脏病，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心功能Ⅲ级。

拟在浅低温体外循环下行主动脉瓣置换术。

体外循环过程：采用膜式氧合器，常规预充，建立体外循环，放置左心引流后开始降温，维持心脏跳动至阻断升主动脉前。

鼻咽温降至31℃时阻断升主动脉，切开主动脉，直视灌注冷高钾氧合血停跳液，心脏停跳满意，30分钟后再次灌注停跳液。

转中流量2.2～2.0L/（min•m2），MAP 6.67～9.33kPa（50～70mmHg），血红蛋白75g/L，血钾3.5mmol/L，分次补充10%KCl共2.5g。

升主动脉开放后，心室颤动，给利多卡因100mg，除颤多次心脏未复跳。

重新阻断升主动脉，灌注温血半钾停跳液200ml，心电图呈直线。

再次开放升主动脉后心脏自动复跳，心率75次/分，MAP 7.33kPa （55mmHg）。

辅助循环25分钟后停止体外循环。

患者返回ICU后5小时清醒，术后一天拔除气管插管，两周后康复出院。

1）该患者术前心电图异常Q波，是否说明其有缺血性心脏病？2）开放后心脏复苏困难的原因是什么？如何处理？3）术中如何加强心肌保护？4）风湿性心脏病患者术中如何补钾？【病例2】患者，男，56岁，65kg。

劳累后心悸、气短10年，加重1年。

现咯白色泡沫痰，不能平卧，双下肢水肿，劳累后心前区疼痛。

5年前行二尖瓣闭式扩张术。

心脏彩超：左房、室增大，右室增大，以左室显著，左室肥厚；二尖瓣增厚、钙化，开放受限，关闭不全；主动脉增厚钙化，闭合不良，EF 0.33，左房血栓。

胸部X线片：C/T 0.86。

心脏瓣膜病救死扶伤的案例

心脏瓣膜病救死扶伤的案例全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：心脏瓣膜病是指心脏瓣膜因炎症、钙化或其他原因而引起狭窄、关闭不全等功能障碍的疾病。

这种病症常常造成心脏功能障碍，导致心力衰竭、心律失常，甚至危及生命。

在临床上，心脏瓣膜病是一种常见的心血管疾病，对患者的健康和生活质量产生了严重影响。

近年来，随着医疗技术的不断进步，心脏瓣膜病的治疗方案也不断创新和完善。

通过手术治疗或介入治疗，可以有效修复或替换受损的心脏瓣膜，帮助患者恢复正常的心脏功能。

下面就让我们一起来看一个关于心脏瓣膜病救死扶伤的真实案例。

某某先生，现年55岁，因长期高血压病史，于一年前开始出现心悸、气促、乏力等症状，就诊于当地医院，经过相关检查确诊为二尖瓣狭窄。

由于病情恶化，某某先生被推荐到我所在的医院进行进一步治疗。

经过详细检查，我们发现某某先生的心脏瓣膜病已经相当严重，二尖瓣狭窄导致心脏功能急剧下降，已经发展为中度至重度二尖瓣关闭不全。

经过多学科会诊，我们决定对某某先生进行二尖瓣置换手术。

手术当天，某某先生被送进手术室。

经过近六个小时的精心操作，我们成功地为某某先生进行了二尖瓣置换手术。

手术非常成功，术后患者的心功能得到显著改善，症状逐渐减轻。

经过一段时间的康复训练，某某先生终于可以摆脱氧气呼吸支持，自主呼吸，回到家中，开始正常的生活。

通过这次手术，某某先生获得了新生，更重要的是，他恢复了对生活的信心和希望。

他表示愿意积极配合康复训练，改变不良的生活方式，保持健康的生活习惯，希望能够尽快回到工作岗位，为社会做出更大的贡献。

这个案例充分展示了现代医学在救治心脏瓣膜病患者方面取得的巨大进步。

通过手术治疗，我们可以及时有效地修复受损的心脏瓣膜，帮助患者恢复健康。

患者自身的积极配合和乐观态度也是治疗成功的关键。

在未来，我们将继续努力推动医疗技术的创新和进步，为更多的心脏瓣膜病患者带来福音。

希望通过我们的努力和奋斗，可以为更多患者救死扶伤，让他们重获健康和幸福。

左心瓣膜置换术后远期三尖瓣关闭不全的外科治疗

左心瓣膜置换术后远期三尖瓣关闭不全的外科治疗魏波;许建屏;吕峰;宋民;柳枫【期刊名称】《心肺血管病杂志》【年(卷),期】2010(029)006【摘要】目的:评价左心瓣膜置换术后三尖瓣重度关闭不全外科治疗效果.方法:对25例左心瓣膜置换术后,人工瓣膜功能正常,三尖瓣重度关闭不全患者行三尖瓣成形术或三尖瓣置换术;首次手术二尖瓣置换术17例,二尖瓣加主动脉瓣置换术8例,在首次手术中10例曾行三尖瓣DeVega法成形术.结果:三尖瓣成形术13例;三尖瓣置换术12例.术后早期死亡4例,病死率16%.随访7个月～8年,平均(5.1±2.6)年,2例三尖瓣置换患者死于心血管事件,长期生存15例,心功能Ⅱ级8例,Ⅲ级4例,Ⅳ级3例,多数仍需强心、利尿药维持,临床症状明显改善.结论:对左心瓣膜置换术后三尖瓣重度关闭不全患者外科手术是一种合适的选择.合理掌握手术指征、手术时机和良好的围手术期治疗是手术成功的关键.【总页数】3页(P477-479)【作者】魏波;许建屏;吕峰;宋民;柳枫【作者单位】100037,中国医学科学院-中国协和医科大学-阜外心血管病研究所,外科;100037,中国医学科学院-中国协和医科大学-阜外心血管病研究所,外科;100037,中国医学科学院-中国协和医科大学-阜外心血管病研究所,外科;100037,中国医学科学院-中国协和医科大学-阜外心血管病研究所,外科;100037,中国医学科学院-中国协和医科大学-阜外心血管病研究所,外科【正文语种】中文【中图分类】R542.5+3【相关文献】1.左心瓣膜置换术后重度三尖瓣关闭不全的内外科治疗比较及危险因素分析 [J], 张乐;王崇;张加俊;韩林;徐志云2.周围体外循环辅助下左心瓣膜置换术后重度三尖瓣关闭不全外科治疗 [J], 何勇;陈冲;刘光强;李中杰;游荣帆3.托伐普坦治疗左心瓣膜置换术后三尖瓣关闭不全伴右心衰竭的临床研究 [J], 鲁宏伟;张莉4.左心瓣膜置换术后孤立性三尖瓣关闭不全的外科治疗及危险因素 [J], 黄焕雷;魏大闯;卢聪;刘菁;郭惠明;肖学钧5.左心瓣膜置换术后三尖瓣关闭不全及其外科治疗 [J], 阎恒宇;王伟;周玉峰;耿树刚因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

心脏瓣膜置换术后并发症的护理

脉压（ＶＰ、尿量及肢体温度和颜色变化，Ｃ）急性左心衰患者常出
现心慌、胸闷，吸困难，坐呼吸，繁咳嗽，至咳大量粉红呼端频甚
色泡沫痰，诊两肺底有湿性哕音。若监测心排出量减少，听平均
动脉压低于５ｍｍＨｇ脉压差缩小，０，尿量＜０５ｍＬ（ｇ・）甚．～ｌ／ｋｈ，至无尿，身皮肤苍白发凉，（）及１发绀，全指趾端３唇皮肤花斑，肛温
１２结果．
２１并发症观察．２１１心律失常．．术后出现心律失常时，患者常常监护，一旦发现心律失常时，迅速查
找并纠正诱因，出现多发性室性期前收缩或室性心动过速，往往是出现室颤的危险信号，紧急处理。应２１２循环功能不全术后监测患者血压、心率、中心静．．
现代护理
ＣＡＲＮＤＬＥＭ暖圃一ＨＦＩＥＡ—ＴＮ ■蟹ｌＯＧＩＡＥ—硼冒ＮＥＣＴＴＭＲ
心脏瓣膜置换术后并发症的护理
俸献珠
（广西壮族自治区江滨医院心胸外科广西南宁５０２）３０１
【要】心脏瓣膜置换术目前已成为心脏瓣膜严重增厚．畸形及活动受限等严重病变的最佳治疗手段。由于我国的经济和就医条摘件所限，受心脏瓣膜置换手术的患者大多病史长、情重，接病巨大心脏发生比例高…，后难免出现不同程度的并发症。术【关键词】心脏瓣膜置换术护理【图分类号】Ｒ５中４１【献标识码】Ａ文【文章编号】１７ —０４（０９０（）０３ —０６４７２２０）１ａ一１７２

心脏衰竭护理疑难病例讨论记录

心脏衰竭护理疑难病例讨论记录案例概述这是一位62岁的女性患者，以心脏衰竭为主要诊断，已经接受了长期的药物治疗。

目前患者最近出现了严重的胸闷胸痛症状，并且出现了呼吸困难和水肿。

本次讨论将针对患者的症状、治疗方案和进一步的护理计划展开。

病例讨论根据患者的临床表现，我们可以初步确定患者可能存在以下问题：* 心衰加重* 心律失常* 液体潴留1. 心衰加重鉴于患者的胸闷胸痛和呼吸困难症状的加重，我们应考虑心衰加重的可能性。

在这种情况下，我们建议进行以下措施：* 继续当前的药物治疗，并且密切监测患者的生命体征。

* 加强液体管理，控制患者的水盐平衡。

* 考虑输液治疗，以减轻患者的液体负荷。

2. 心律失常心律失常可能是患者出现胸闷胸痛的原因之一。

我们建议进行以下措施来进一步评估和处理这一问题：* 进行心电图监测，以检测心律失常的存在和类型。

* 根据心电图结果，考虑给予抗心律失常药物治疗。

* 如有需要，可考虑转诊至心律失常专科医生进行进一步评估和治疗。

3. 液体潴留患者出现水肿是液体潴留的表现，可能是心衰、肾功能不全或药物引起的。

以下是我们的建议：* 进行严密的水肿监测，包括体重、尿量、腹围等指标的监测。

* 鉴于患者已经接受长期药物治疗，我们建议重新评估当前的药物剂量和类型，并考虑调整治疗方案。

* 如有必要，可考虑进行水分限制和利尿治疗。

护理计划基于以上病例讨论的结果，我们制定了以下护理计划：1. 监测患者的生命体征、心电图和液体平衡情况，以及症状的变化。

2. 提供适当的药物治疗，包括心衰治疗药物和抗心律失常药物。

3. 加强液体管理，包括水分限制和利尿治疗。

4. 提供情绪支持和教育，帮助患者理解和管理她的心脏病情。

以上是针对此心脏衰竭疑难病例的讨论记录和护理计划，我们将密切监测患者的病情，并根据需要进行进一步的治疗和护理。

心力衰竭的临床表现和心脏瓣膜置换手术

心力衰竭的临床表现和心脏瓣膜置换手术一、心力衰竭的临床表现心力衰竭是一种常见的心脏疾病，其主要特征是心脏无法提供足够的血液来满足身体的需求。

根据发生在左侧或右侧心室，可分为左心衰竭和右心衰竭。

而根据其程度可以分为Ⅰ-Ⅳ级。

二、左心衰竭左心衰竭是指当左室无法将足够的氧气富含血液推送到身体各个部位时发生的状况。

其主要症状包括呼吸困难、咳嗽、乏力和水肿等。

当患者进行体力活动时，其呼吸困难可能会加重。

1. 呼吸困难：患者出现气喘、喉头憋塞感等呼吸不畅的症状。

特别是平卧时，由于尘麻引流减少，患者可出现窒息感。

2. 咳嗽：患者可能伴有阵发性咳嗽，尤其是夜间。

此种咳嗽可能导致呼吸困难。

3. 乏力：患者的心脏无法有效地泵血，导致身体循环不畅、氧供不足，从而出现疲劳和乏力。

4. 水肿：由于心室无法正常泵血，导致液体在组织间隙中堆积起来。

这种液体积聚通常发生在下肢或腹部。

三、右心衰竭右心衰竭是指当右心室无法将足够的富含二氧化碳的血液推送到肺部进行排气时发生的情况。

主要临床表现包括水肿、腹胀和疲劳等。

1. 水肿：右心衰竭导致机体循环不畅，使得液体在组织间隙中聚集。

这种水肿通常发生在下半身和腹部。

2. 腹胀：右侧心功能不全可以影响消化系统的功能，在摄入食物后可能出现腹胀感。

3. 疲劳：由于机体供氧不足，患者容易感到疲劳和虚弱。

四、心脏瓣膜置换手术心脏瓣膜置换手术是一种手术治疗心力衰竭的方法，通常用于严重的心瓣膜病变。

这个手术通过更换或修复受损的心脏瓣膜来恢复正常的心功能。

1. 瓣膜修复：对于某些轻度和中度的心瓣膜损伤，可能只需要进行修复而不是替换。

在这种情况下，医生会使用特殊技术来修补和加固已受损的瓣膜组织。

2. 人工瓣膜置换：当心瓣膜受到严重损坏并无法修复时，医生会选择将其替换为人工假体。

这种假体可以是机械性的或来自其他动物，例如畸形纤维素。

3. 种植支架：有时候，在进行人工假体替换之前，医生还需要进行额外的步骤以确保新的瓣膜可以被安全地植入。

医院心血管外科瓣膜置换术后患者护理常规

医院心血管外科瓣膜置换术后患者护理常规一、按全麻、低温体外循环术后护理常规。

二、严密观察，及时发现换瓣术后常见的并发症。

1.早期心功能不全或低心排出量综合征：换瓣病人术前心功能多较差，加之术中心脏的创伤和缺血、缺氧，以及麻醉药物的影响，术后易发生心功能不全或低心排，应严密观察心率、心律、血压的变化及血流动力学指标，维持左房压在12～15mm/小时/g，根据血流动力学指标，遵医嘱补充血容量并给予正性肌力药和血管扩张药，进行强心利尿治疗。

准备记录出入量，术后早期每天的液体入量控制在1500～2000ml为宜。

补液速度不能过快，以免加重心脏负担。

严重低心排者可考虑IABP治疗。

2.术后心律失常：换瓣术后出现心律失常较多；常见的心律失常有：室性早搏，室性心动过速，心房纤颤，室上性心动过速及窦性心动过缓。

应密切观察心率、心律变化，发现异常及时报告医生。

3.电解质紊乱：换瓣病人往往因术前禁食、长期利尿、术后尿多等因素，导致电解质紊乱。

严重低钾血症者可引起恶性心律失常。

因此术后应勤查电解质，以便及时发现电解质紊乱的情况。

血清钾一般维持在4.5～5.0mmol/L。

4.术后出血：换瓣术后3小时内病人的渗血较多，应密切观察引流液的量及性质，必要时要进行ACT监测（激活全血凝固时间试验）。

若ACT时间接近生理值，胸液持续3小时大于200ml/小时，则考虑二次开胸止血。

在观察出血变化和等待二次开胸期间，要及时输血，补充血量。

5.辨周漏：当所替换的瓣膜又出现新的收缩期或舒张期杂音，血流动力学不稳定，或病人突然发生心衰时，应高度警惕瓣周漏，做床旁心电图进一步确诊。

瓣周漏需二次手术治疗，病人等待手术期间要遵医嘱积极进行强心利尿治疗。

6.溶血：术后早期若发生溶血，则应碱化尿液，保护肾功能，并注意利尿。

如果溶血未见减轻，则可能是瓣周漏或瓣膜机械破坏导致的严重溶血，需二次手术治疗。

7.瓣膜失灵：术后早期较早见，一旦发生立即引起血流动力学的严重失调，常来不及抢救而死亡。

重症心脏瓣膜病换瓣后发生低心排综合征的危险因素分析

重症心脏瓣膜病换瓣后发生低心排综合征的危险因素分析钱鹏;石开虎;陶辉;代晨;秦润禾;汪裕琪;徐盛松【摘要】目的探讨重症心脏瓣膜病患者行瓣膜置换术后发生低心排综合征(LCOS)的相关危险因素.方法对87例重症心脏瓣膜病患者行心脏瓣膜置换术,根据术后是否发生LCOS将其分为观察组(发生LCOS)和对照组(未发生LCOS).采用单因素分析和二分类Logistic回归分析对患者的临床资料进行统计分析.结果单因素分析结果显示:术前心功能Ⅳ级、术前合并肾功能不全、主动脉阻断时间＞ 70min、失血比＞20％(失血量/总血容量＞20％)、高血压、体外循环时间＞ 100 min、术前心律失常等组间差异有统计学意义(P =0.030、0.016、0.048、0.019、0.013、0.017、0.029);进一步二分类Logistic回归分析表明:患者术前心功能Ⅳ级、体外循环时间＞ 100 min、失血比＞20％、术前合并肾功能不全是术后发生LCOS的独立危险因素(P=0.035、0.030、0.019、0.014).结论患者术前心功能Ⅳ级、体外循环时间＞ 100 min、失血比＞20％、术前合并肾功能不全为重症心脏瓣膜病患者术后发生LCOS的重要危险因素.【期刊名称】《安徽医科大学学报》【年(卷),期】2018(053)009【总页数】4页(P1436-1439)【关键词】重症心脏瓣膜病;瓣膜置换术;低心排综合征;危险因素【作者】钱鹏;石开虎;陶辉;代晨;秦润禾;汪裕琪;徐盛松【作者单位】安徽医科大学第二附属医院心胸外科,合肥230601;安徽医科大学心血管病研究中心,合肥230601;安徽医科大学第二附属医院心胸外科,合肥230601;安徽医科大学心血管病研究中心,合肥230601;安徽医科大学第二附属医院心胸外科,合肥230601;安徽医科大学心血管病研究中心,合肥230601;安徽医科大学第二附属医院心胸外科,合肥230601;安徽医科大学心血管病研究中心,合肥230601;安徽医科大学第二附属医院心胸外科,合肥230601;安徽医科大学心血管病研究中心,合肥230601;安徽医科大学第二附属医院心胸外科,合肥230601;安徽医科大学心血管病研究中心,合肥230601;安徽医科大学第二附属医院心胸外科,合肥230601;安徽医科大学心血管病研究中心,合肥230601【正文语种】中文【中图分类】R619+.9心脏瓣膜病是我国一种常见的心血管疾病，风湿热、人口老年化、冠心病、心肌梗死后均可引起瓣膜病变，其中以风湿热导致的瓣膜损害最为常见。

风湿性心脏病行瓣膜置换术术后护理

眠与休息；保持乐观稳定情绪，避免摄入刺激性食品及饱餐，避免避免受凉、感染、劳累、用力大便、饱食，注意饮食多样性，限制盐的摄入。保持大便通畅。术后严格遵医嘱服药，需要长期服用抗凝药防止血栓形成，注意观察自身出血情况。定期门诊复诊血凝情况。
ＮＨ诊断标准，心功能 Ⅲ级６，心功能 Ⅳ级４。ＹＡ例例
２术后护理
境整洁，空气新鲜，每天定时开窗通风，紫外线消毒，减少探视，病情趋向稳定可在床上作肢体被动运动，加强生活护理和安全护理。注意口腔护理以及清除痰液，防止呼吸道，伤口感染，必要时使用抗生素治疗感染。２．注意通便：保持大便通畅，切忌排便努责，．４３必要时根据医嘱使用缓泻剂通便。观察病人呼吸、心率
咳痰、腹胀、心率加快、肺部哕音等。本例中曾出现
３患者夜间心衰加重，所以护士要加强夜间观察及时例
发现并发症。患者术后应监￣２４时出入量、电解质情Ｕ４＇
者，不适量的静脉营养、饮食会加重心脏负荷，加重心
衰。因此一定要统计患者２小时的出入量，量人为出，４注意出入量平衡。２．药护理：护士要了解药物的毒副作用，严密６用
医学信息２１年８月第２００３卷第８期
ＭｅｉａＩｆｒｔｎＡｕ．００ｏ．３ｄｃｌｎｏｍａｉｇ２１．Ｖ１．Ｎｏ８ｏ２．
风湿性心脏病行瓣膜置换术术后护理

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【病例】仔细推敲：瓣膜置换术后发生严重心衰病例简介病史患者女性，66岁，50年前体检发现心脏杂音，诊断为“风湿性心脏病”。

1年半前，患者因心悸就诊，诊断为“二尖瓣重度狭窄，心房颤动（房颤）”，冠脉造影检查提示冠状动脉未见明显狭窄，于心外科行二尖瓣置换术及房颤直视微波射频消融术。

手术过程顺利，术后复查超声心动图提示，人工生物瓣膜功能良好，左房较术前变小，左室射血分数（LVEF）62%。

患者术后服用地高辛、盐酸胺碘酮片、华法林、呋塞米治疗，自测心率多在90~110次/分，多次复查心电图提示窦性心律、房颤与房性心动过速（2:1下传）交替出现。

患者曾因心率最低降至37次/分，停用盐酸胺碘酮片及美托洛尔，心率恢复至70~80次/分。

术后患者活动耐量逐渐降低，术后2个月患者于刷牙时即可出现呼吸困难。

此时超声心动图提示，左室壁运动弥漫减弱、右室壁运动明显减弱，LVEF 28%。

术后5个月，患者因呼吸困难入院。

既往史无特殊病史。

体检血压120/70 mmHg，脉搏70次/分，神志清楚，双颈静脉未见充盈，双肺未闻及干湿性音，心率80次/分，心界向左侧扩大，S1强弱不等，A2>P2，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢不肿。

检查实验室检查结果（血沉、甲状腺功能、肝功能、肾功能）正常，国际标准化比值（INR）1.73，地高辛血药浓度3.72 nmol/L。

胸片检查提示心脏扩大。

心肌核素检查提示左心室各壁未见心肌严重缺血或梗死，室壁运动弥漫性减弱，前壁及前侧壁“花斑样”改变，收缩功能减弱（LVEF 29%）。

初步诊断风湿性心脏病，二尖瓣人工生物瓣置换术后，心脏扩大，心律失常（阵发性房颤、心房扑动），纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅲ级。

治疗胺碘酮200 mg qd，美托洛尔12.5 mg tid，地高辛0.125 mg qod，螺内酯20 mg qd，氢氯噻嗪12.5 mg qd，曲美他嗪20 mg tid,氯沙坦钾25 mg qd。

随访患者诊治过程中超声心动图主要结果如表。

患者多次复查动态心电图均未再出现房性心律失常，目前已停用华法林、美托洛尔，使用胺碘酮100 mg qd，阿司匹林100 mg qd。

患者目前活动耐量恢复正常，可以爬山等。

疑问：患者心力衰竭（心衰）的病因是什么？病例资料来源：中国医学论坛报按理说，瓣膜置换手术顺利，心功能应该好转才对，可究竟是何原因使患者在一次顺利的单瓣膜置换手术后，出现进行性心功能下降（更确切说，是左心室收缩功能进行性降低）？抛砖引玉一眼邂逅，是病情使然？还是治疗失误？心力衰竭是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。

绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。

结合本例，患者风心二狭诊断明确。

且一经瓣膜置换。

心力衰竭显然与原发病有关。

而与手术创伤、围术期治疗也有联系。

毫无疑问，术后如何与药物搭配达到最佳疗效？是一个值得深思的问题。

值得注意的是，本例应用β受体阻滞剂曾一度出现心动过缓，之后又经调整心率回升。

此后发生心衰，是否也有关系呢？也是应该考虑的问题。

设法消除，是否存在合并症？本例为老年患者人群，应想到冠心病、老年退行性心脏瓣膜病可能。

但本例已经冠脉造影予以排除，老年退行性心脏瓣膜病多以主动脉瓣膜病变为主，心脏彩超有助于诊断。

思绪蔓延，是否存在未被发现的隐匿问题？本例存在心律失常，参与心衰的心律失常机制非常复杂。

与结构重构及电重构密切相关。

是否存在未被发现的隐匿问题？如与心律失常相关的心肌病、与风心病相关的风湿活动、隐匿的病毒感染引起的心肌炎、与手术相关的心脏结构异常等等。

心中茫然，心衰缓解疑问仍存!1.是否是心肌顿抑（Stunning of myocardium）？缺血心肌经冠状动脉再灌注挽救尚存活的心室肌，虽然无心肌坏死，但心功能障碍持续1周以上（包括心肌收缩，高能磷酸键的储备及超微结构不正常），在血流恢复之后收缩和舒张功能低下的时间拖长，以后逐渐好转，此现象称为心肌顿抑。

2.是否是再灌注损伤？遭受一定时间缺血的组织细胞恢复血流（再灌注）后，组织损伤程度迅速增剧的情况。

又称缺血/再灌注损伤。

由此引起的临床疾病称为再灌注综合征。

3.是否与围手术期应用β受体阻滞剂药物有影响？β受体阻滞剂药物后遗效应？后遗效应（after effect）是指停药后血浓度已降至阈浓度以下时残存的生物效应。

后遗效应可能比较短暂，如服用巴比妥类催眠药后次晨的宿醉现象；也可能比较持久，如长期应用肾上腺皮质激素，一旦停药后肾上腺皮质功能低下，数月内难以恢复。

少数药物可以导致永久性器质性损害，如链霉素引起永久性耳聋。

应用药物剂量、种类和时机、观察与监测策略。

目前，国内外循证指南治疗心衰均推荐应用比索洛尔、美托洛尔和卡维地洛。

总之，心力衰竭的原因有很多种，其中主要原因有三种情况：心脏负荷过度、心肌代谢障碍和心肌病三种。

专家释疑本期专家（按姓氏拼音首字母排序）上海交通大学医学院附属仁济医院何奔中南大学湘雅二医院彭道泉北京大学第三医院张福春北京大学人民医院张萍专家意见4位专家均认为，对该病例讨论的要点在于：究竟是何原因使患者在一次顺利的单瓣膜置换术后，出现进行性心功能下降（更确切说，是左心室收缩功能进行性降低）？彭道泉教授指出，患者术后2个月出现明显呼吸困难，同期心脏超声提示心房变化不大，舒张期左室内径无明显变化，但收缩期左室内径增大伴LVEF明显降低，提示患者呼吸困难与心功能减退相关，非肺源性原因（如肺栓塞等）。

4个月后患者心衰症状缓解、心脏超声各参数恢复，提示出现一过性左室收缩功能减退，应从此方面进行鉴别诊断。

1. 冠心病？4位专家均认为基本可排除冠心病的诊断。

彭道泉教授认为，本患者术前行冠脉造影检查结果正常，且患者术后无胸痛症状及心肌缺血等心电图表现，经心肌核素检查也排除了心肌缺血，况且缺血性心肌病不可能呈自限性，故基本可排除冠心病诊断。

何奔教授特别指出，如果是术中血栓脱落导致的冠状动脉栓塞，也应在术后心电图中有表现，临床变化应出现在术后早期。

结合患者冠脉造影检查结果，可基本排除冠心病、心肌缺血所致心功能下降。

2. 再灌注损伤？何奔教授认为，接受过体外循环的患者可能受到再灌注损伤，导致术后心脏功能恶化。

但在此类患者中，绝大多数表现为术后心排出量低，多见于已有瓣膜病、心功能处于失代偿边缘水平的患者，且应在术后早期出现，与该患者的临床过程不相符。

对此彭道泉教授表示认可。

他认为，患者术中心脏停跳时间过长，可能存在心肌灌注损伤，但这种损伤应在术后立即出现，该患者在术后2周内很稳定，2个月后才出现明显症状，不支持手术再灌注损伤的推测。

3. 术前小心室？该患者心功能降低是否与二尖瓣狭窄、左心室腔过小，在二尖瓣狭窄解除后心室出现不适应相关？何奔教授提出，单纯二尖瓣狭窄的患者左心室腔多较小，为何偏偏该患者术后出现心功能下降？是否与术后一过性恢复窦性心律，再转为房颤有关？该患者术中采用微波消融恢复了窦性心律，使原来处于废用性萎缩状态的左心室，在术后面临着额外的高流量，除了瓣膜口增大外，还有左心房收缩恢复带来的25%的血量，使得左心室在适应回心血量方面出现问题？但上述推测也不能完全解释临床表现，因为该患者术前左心室腔并不小，舒张末内径达52 mm，尽管作者没有提供二尖瓣面积，但诊断重度狭窄，应该在0.8 mm2以下，对于单纯重度二尖瓣狭窄，这一左心室腔很难解释。

彭道泉教授也认为本病例不支持该诊断，患者术前左心室并不小（52.8 mm），且此类症状也应在术后立即出现。

4. 心动过速性心肌病？张福春教授介绍，心动过速性心肌病是指由于快速、规则和（或）不规则的房性心律失常或快速室性心律失常，因心室率过快导致心脏收缩和（或）舒张功能不全性心力衰竭，在恢复窦性心律或控制心室率后可完全或部分逆转心功能。

心动过速性心肌病可由各种快速型心律失常导致，其表现可能多样，出现心力衰竭症状的时间不等。

部分患者心动过速病史不清或心动过速初期无明显不适症状，临床诊断存在一定困难。

张教授认为本病例临床诊断心动过速性心肌病证据充分，主要依据包括：①术前心功能正常；②术后心功能恶化，出现类似顽固性心力衰竭的临床表现；③心动过速，时常出现房颤和房性心动过速；④恢复窦性心律后心功能完全逆转。

支持心动过速性心肌病北京大学第三医院张福春对于本患者，临床医生在较长时间内主要关注心力衰竭（心衰）的治疗，而并未重视对心律失常的处理，其原因主要在于未能及时识别心动过速性心肌病。

在此类患者中，有些心动过速病史不明，有些间断出现快速型房性心律失常，这些都会给诊断带来困难。

近年来，射频消融治疗心房颤动（房颤）病例逐渐增多，术后出现的并发症——快心室率心房扑动和房性心动过速并不少见。

此时，由于患者心室率快，药物治疗效果差，也会出现心动过速性心肌病，临床医生应对此予以重视。

笔者曾见过1例房颤射频消融术后并发心房扑动的患者，其发作时心室率达190次/分，在2 h内即出现呼吸困难的症状，肺部听诊可闻及湿音，在转复窦性心律后，患者心功能迅速恢复，检查提示B型钠尿肽（BNP）水平明显升高，此过程反复多次。

对于此类患者，治疗的关键在于恢复窦性心律或控制心室率。

另外特别要牢记的是，心动过速性心肌病是少见但有机会治愈的心肌病，临床应加强对该病的认识与学习，及时发现和诊断，并尽早对患者进行干预，可改善患者预后。

北京大学人民医院张萍该病例给临床医生带来重要启示，在临床实践中，心动过速性心肌病常为回顾性诊断，很难在控制患者心率之前作此诊断。

本例患者消融术前平均心率多在80次/分以下，而术后平均心率110次/分左右，在进一步控制心室率后，患者的心功能和心房大小都有所改善，通过这一策略可以考虑患者为心动过速性心肌病，此作法正确。

至于为何患者基础心率并不快，而在消融术后心室率反而加快，可以用一个电生理机制加以解释。

在房颤发生时，心房激动频率常在350~600次/分，此时房室结区隐匿性传导较重，限制了心房激动的下传，可能心室率并不快。

而房颤消融术后的心律失常，常表现为左心房房性心动过速或心房扑动，心房率变慢后房室结的隐匿性传导减轻，心房下传比例增加，导致心室率变快，该患者术后病情变化可能与此有关。

■支持心肌炎上海交通大学医学院附属仁济医院何奔心动过速性心肌病这一诊断是排除了其他诊断后，且必须通过治疗后对患者的反应进行评估作出的诊断。

从目前的认识看，作出这一诊断有一定的合理性，但也很难完全解释临床表现。

1. 患者整体心率变化并不显著，徘徊于90~100次/分，原来房颤时心率也波动于此频率，虽然术前是80次/分，术后窦性心律时是90次/分，术后2周房颤时是90次/分；直至术后2个月随访时房颤率100次/分（但此时患者心功能已明显下降，很难判断是先有“母鸡”再有“鸡蛋”，还是反之）。