住院病历及出院病案归档存放顺序

杭州和康第二康复医院
出院病历（归档病案）排序
1、病案首页（住院证粘贴在首页背面，不要遮盖有效数据和信息）
2、入院记录
3、病程记录
（1）首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录（2）会诊记录
（3）死亡病例讨论记录
4、出院记录
5、知情同意书
（1）特殊检查（治疗）同意书
（2）病危通知书
（3）知情同意书一（医患沟通记录，授权书和72小时谈话放最前面）（4）知情同意书二（防噎防误吸、防摔防坠床等护患沟通记录）6、辅助检查报告单（顺序排）
（1）病理报告单
（2）理学检查报告（心电图/24小时动态、超声、X线、骨密度、CT、核磁共振、内镜检查、造影等）
（3）化验报告单（顺序排）
7、医嘱单（顺序排）
（1）长期医嘱单
（2）临时医嘱单
8、体温单（顺序排）
9、病重（病危）护理记录（顺序排）
10、其他各种护理评估表（入院评估表、压疮危险因素评估表等）
11、康复评定、治疗表
12、血糖、血压、24小时液体出入量等监测记录
13、他院资料复印件（检查报告、出院小结等）。

出院病历排序规范一、前言出院病历排序规范是医疗机构病历管理的重要组成部分，关系到医疗质量、病案保存及信息利用。

为加强出院病历的管理，确保病历的完整性、连续性和可追溯性，特制定本规范。

本规范适用于医疗机构内所有出院病历的保存、整理及归档工作。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、准确、完整、及时的原则，确保病历的原始性和可读性。

2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存的方式。

纸质病历应存放在干燥、通风、防潮、防盗的专用病案室内；电子病历应存储在医疗机构信息系统中，确保数据安全。

3. 保存期限：根据国家相关规定，出院病历的保存期限不得少于30年。

医疗机构应定期对过期病历进行审查，经批准后可进行销毁。

4. 保存要求：（1）病历应按照患者出院时间顺序进行排序，确保病案室内的病历排列整齐、有序。

（2）病历应采用专用病案袋进行封装，并在病案袋上标注患者姓名、住院号、出院日期等信息。

（3）医疗机构应建立健全病历保存管理制度，明确责任人，定期对病历保存情况进行检查，确保病历安全。

5. 病历遗失处理：若发生病历遗失，应立即报告医疗机构负责人，并按照相关规定及时采取补救措施，防止不良后果。

同时，对责任人进行严肃处理，追究相应责任。

6. 病历移交：患者出院时，责任医生应将整理好的病历移交给病案室，病案室工作人员需对病历进行审核、登记，确保病历齐全、完整。

三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改。

（2）病历内容应真实、准确、完整、及时，反映患者病情、诊疗经过及治疗效果。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或非正式用语。

（4）病历中涉及的时间、日期等应采用公历表示，精确到分钟。

2. 书写要求：（1）病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、转归等内容。

（2）入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等应分别书写，不得混淆。

病历归档顺序
1、住院病案首页
2、入院通知书
3、出院记录
4、死亡记录
5、病程记录〔首次病程录、术前小结、术后首次病程录、术后病程录〕
6、术前讨论记录
7、手术同意书
8、麻醉同意书
9、麻醉术前访视记录、术后访视记录、全麻麻醉评分表
10、手术风险评估
11、手术平安核查记录
12、手术护理记录〔顺序、包含手术清点记录〕
13、麻醉记录
14、手术记录
15、死亡病例讨论记录
16、输血治疗知情同意书
17、特殊检查〔特殊治疗〕同意书
18、会诊记录
19、病危〔重〕通知书
20、病理资料
21、辅助检查报告单〔一般、特殊〕〔顺序〕
22、医学影像检查资料
23、体温单〔顺序〕
24、医嘱单〔长期医嘱单、临时医嘱单〕〔顺序〕
25、医患沟通记录
26、病人外出请假单
27、病人自动出院或转院同意书
28、病重〔病危〕患者护理记录、住院患者护理记录
29、入院告知书
30、应用保护性约束的告知书
31、入院护理评估记录单
32、ADL评估单
33、压疮风险评估单(跌倒、坠床风险评估单〕
34、管道滑脱危险因素评估单
35、安康教育评价单
36、医院感染发生率调查表
37、护理文书质量评分表
38、住院病历质量评定表
39、死亡病人门诊病历
【本文档内容可以自由复制内容或自由编辑修改内容期待
你的好评和关注，我们将会做得更好】。

出院（归档）病历排序（一）住院病案首页（二）出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）（三）入院记录（再入或多次入院记录）（四）病程记录（顺序排）1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。

2.手术记录。

3.麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。

4.会诊记录。

5.死亡病历讨论记录。

（五）知情同意书1.手术同意书。

2.麻醉同意书。

3.输血治疗知情同意书。

4.特殊检查（治疗）同意书。

5.病危（重）通知书。

6.其他知情同意书。

（六）辅助检验报告单（顺序排）1.病理报告单。

2.医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）。

3.化验报告单。

（七）医嘱单（顺序排）1.长期医嘱单。

2.临时医嘱单。

（八）体温单（顺序排）（九）病重（病危）患者护理记录（顺序排）（十）行政文件（外单位来信、来函）等单项否决项目1. 病案首页医疗信息未填写(空白首页)2. 传染病漏报3. 血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误4. 入院记录未在24小时内完成5. 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成6. 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者7. 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录8. 医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录9 . 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录10. 对危重症者不按规定时间记录病程11. 疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录12. 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见13. 无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字14. 中等以上手术无术前讨论记录15. 新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认16. 无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案17. 无麻醉记录18. 手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成)19. 无手术记录20. 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中21. 无死亡抢救记录22. 抢救记录未在抢救后6小时内完成23. 缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录24. 缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录25. 无死亡讨论记录26. 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符27. 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告28. 病历中摹仿或代替他人签名29. 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整30. 涂改病历\伪造病历\拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手工签名31. 无入院记录(实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录）。

病历归档【2 】次序
1.住院病案首页
2.入院通知书
3.出院记载
4.逝世亡记载
5.病程记载（初次病程录.术前小结.术后初次病程录.术后病程录）
6.术前评论辩论记载
7.手术赞成书
8.麻醉赞成书
9.麻醉术前访视记载.术后访视记载.全麻麻醉评分表
10.手术风险评估
11.手术安全核查记载
12.手术护理记载（次序.包含手术盘点记载）
13.麻醉记载
14.手术记载
15.逝世亡病例评论辩论记载
16.输血治疗知情赞成书
17.特别检讨（特别治疗）赞成书
18.会诊记载
19.病危（重）通知书
20.病理材料
21.帮助检讨报告单（一般.特别）（次序）
22.医学影像检讨材料
23.体温单（次序）
24.医嘱单（长期医嘱单.暂时医嘱单）（次序）
25.医患沟通记载
26.病人外出告假单
27.病人主动出院或转院赞成书
28.病重（病危）患者护理记载.住院患者护理记载
29.入院告诉书
30.运用破坏性束缚的告诉书
31.入院护理评估记载单
32.ADL评估单
33.压疮风险评估单(摔倒.坠床风险评估单）
34.管道滑脱安全身分评估单
35.健康教导评价单
36.病院沾染产生率查询拜访表
37.护理文书质量评分表
38.住院病历质量评定表
39.逝世亡病人门诊病历。

病历归档顺序
1、住院病案首页；
2、出院记录(或死亡记录）；
3、入院记录；
4、病程记录；
5、术前小结单或术前讨论记录单；
6、各种授权委托书；
7、手术同意书；
8、麻醉同意书;
9、麻醉术前访视单；
10、手术风险评估表;
11、手术安全核查表;
12、手术护理记录单；
13、麻醉记录单；
14、麻醉记录；
15、手术记录单；
16、死亡讨论记录；
17、输血同意书；
18、特殊检查、特殊治疗知情同意书;
19、治疗知情同意书;
20、会诊记录;
21、病危（重）通知单
22、病理检查报告单；
23、辅助检查报告单；
24、医学影像检查资料；
25、体温单；
26、临时医嘱单；
27、长期医嘱单；
28、护理记录单。

XX县中医医院病历排序（2020版）归档病案排序：XX县中医医院住院病案质量三级控制评分表、住院病案首页及附页、入院证（入院通知单）、出院记录（或死亡报告书）、入院病历（再入院记录、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录）、首次病程记录、日常记录（上级医师查房、危急值处置记录、特殊级抗生素使用记录、会诊记录、病历讨论记录：术前讨论记录、死亡讨论记录、疑难讨论记录、危重讨论记录、感染病例讨论记录、转出（入）记录、阶段小结或大于30天住院评估等记录，根据时间顺序排列于术前或术后日常记录之中）、术前病程记录、术前小结、术后首次病程记录、术后日程记录、会诊记录单（包括外院会诊记录单）、新生儿转科记录表、病危通知单、病危确认书、危重病人评分表（新生儿危重病例评分表）告知书及同意书：危重病人外出检查告知书、XX县中医医院拒绝或放弃医学治疗告知书、自动出院或转院告知书、死亡通知书、病情告知书（医疗措施）、知情同意书、授权委托书（特殊声明）、药物治疗同意书（溶栓治疗知情同意书、华法林使用知情告知书、利伐沙班使用知情同意、糖皮质激素知情同意书、氨基糖苷类药物知情同意书、免疫抑制剂治疗同意书、麻醉药品、第一精神药品使用知情同意书、使用碘水制剂知情同意书等各种药物治疗同意书）、阴道试产告知书、自然分娩知情同意书及各种术前谈话、手术治疗同意书（手术告知同意书）、麻醉医师术前查房记录、手术安全核查表、手术风险评估表、麻醉同意书、麻醉记录单、术中医嘱、手术清点记录单、手术中器械清点记录单、手术室护士术前、术后护理访视单、麻醉访视记录、麻醉术后镇痛记录、麻醉效果评价表、分娩、产褥等记录（产程曲线记录单、声场记录等）、手术记录、气管插管和机械通气知情同意书、气管切开知情同意书、镇静镇痛知情同意书、无创检查治疗同意书（留置内支架病情告知书、支气管镜检查同意书、胃镜检查知情同意书、肠镜检查知情同意书、乙状结肠检查知情同意书）、创伤性检查治疗知情同意书（中心静脉穿刺置管知情同意书、中心静脉穿刺置管拔管知情同意书、腹腔穿刺术知情同意书、胸腔穿刺知情同意书、腰椎穿刺知情同意书）、新生儿疾病筛查知情选择书、特殊治疗记录单、理疗治疗卡片、血透室（血透专用签字类医疗文书、患者病情告知（沟通）书、血液净化知情同意书、使用自费药品和医用高值耗材告知同意书、血液透析记录单）、植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书评估表：入院病情评估表、再评估表及出院病情评估表（新生儿住院病人病情评估表和新生儿住院病人病情再评估表）、脑血管评估、格拉期哥昏迷评分表、疼痛评分表、康复评估及治疗记录、房颤的卒中风险、出血风险评估、改良Ashworth痉挛评定量表、简易精神状态检查（MMSE）报告、植物神经功能评定表、日常生活动（ADL）功能评估报告、GRACE评分24小时内、GRACE评分出院前一周、体质辨定表、SOFA评分表、APACHE-Ⅱ评分表、MODS-评分表、偏瘫功能评估表、营养风险复查（NRS2002）、脊髓损伤评估报告、体质辨定表、大于30天住院评估表辅助检查报告：按时间顺序整理：放射、骨密度检测、内窥镜、B超、病理、CT、MRI、心电图、24h动态心电图、遥测心电监测记录单、动态血压、呼吸功能检测、检验报告单、血气分析、同意施行输血治疗单、临床输血申请单、输血记录单、患者输血不良反应回报单、临床合理输血评价记录表、无偿献血互助金亲属关系声明、无偿献血互助金告知书、无偿献血互助金免交或退回审核表、感染病例登记表护理整理：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单（特别护理记录单）、入院须知、住院患请不要离院告知书、病人健康教育及效果评价表、护理入院及出院评估表、住院患者风险评估表、跌倒坠床风险评估表及预防措施单、压力性损伤危险因素评估及预防措施单、辨证施护记录单、处理能力风险评估及预防措施单、管道风险评估及预防措施单、24ｈ出入量、血糖监测记录单、血氧饱和度记录单、营养病历、物理治疗记录单其它：胸痛患者时间管理表、创伤患者时间管理表、临床路径表单、转院证、转诊单、身份证复印件、医保卡复印件、特殊项目审批表、贵重药品审批表、特殊级抗菌药物申请表、高值耗材验收记录表、重大手术审批表、医保费用与病历对照自查表（包括医保项目审批表格等）、医保病人使用自费项目同意书、单病种结算告知书、外伤患者伤情承诺书、云南省外出务工人员健康申报证明、发热患者旅居史排查知情告知书、医患道德责任书、医患双方不收和不送红包协议、既往住院病历及其他医院就诊记录住院病历排序：临床路径表、胸痛患者时间管理表、创伤患者时间管理表、疼痛评分表、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、入院记录、首次病程记录、日常记录、术前讨论记录、分娩记录、手术记录、术后记录、各种告知书及同意书：阴道试产告知书（所有）、授权委托书、手术同意书、麻醉同意书、麻醉药品，第一类精神药品使用知情同意书、麻醉知情及术后镇痛、无创操作同意书、有创操作同意书、使用碘水制剂知情同意书、留置内支架病情告知书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术风险评估表、手术清点记录、手术中器械清点记录单、麻醉记录、术中医嘱、手术记录、手术护理记录单、麻醉术后访视记录、麻醉术后镇痛记录、麻醉效果评价表、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、输血治疗知情同意书、输血治疗申请书、输血治疗不良反应回报单、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病情告知书、知情同意书、病理资料、辅助检查报告单（化验室资料、心电图、动态心电图、动态血压）、医学影像检查资料（经颅，颈部，胸部，腹部，泌尿，妇科，四肢等多普勒、DR、CT、RMI）、植物神经功能评定表、日常生活评定表、入院须知、住院患者请不要离院告知单、病人健康教育及效果评价表、XX县中医医院入院评估表、护理出院评估表、入院通知单。

病案的收集、整理、首页录入、归档与保管(一)病案收集病历的收集：病历在患者出院后，由科室护士长或质控员负责集中，统一保存与管理。

病案管理人员应在患者出院后48小时之内将出院病历收回，出院病历的收集应根据各病房出院患者的登记情况进行清点、核对、签收。

对个别未能按时收回的病历应有记载，并在短时间内收回。

（二）病案整理1、建立了住院病历编号制度，实行一号制管理。

病案管理人员在整理出院病案时将收集的病案资料逐页检查，核对患者姓名、病案号，避免重号、漏号等。

2、检查病案资料时，要求病案填写完整、准确、项目无遗漏、页码标注正确，发现记录不全或书写有误，应及时通知有关人员完善。

3、纸张若有破损或脱落者，应随时予以修复。

4、按照整理要求，核查出院病案内容排列顺序并做好装订工作。

出院病案排序正确率大于95％。

(三)病案首页填写要求1、病案首页必须填写的个人项目有：患者姓名、年龄、身份证号、户口所在地、工作单位及住址、电话号码及医疗保险等信息。

2、病案首页中医疗信息部分要求填写准确、及时、完整。

如诊断名称、手术操作名称、出院情况、损伤、中毒的外部因素、血型、输血量及各项统计指标等。

3、认真检查首页缺项，及时追补未填项目，确保病案首页标准化、程序化、规范化管理。

(四)病案的归档1、病案的编号：我院自2013年度开始采用了年度+加序号的编号方式。

2、病案的排列方式：排列方式采用横立式。

3、病案的排列次序：排列次序有“序号”排列(按病案号大小顺序排列)和“尾号”排列法。

4、病案归档上架的时间：经编号录入首页信息后上架。

5、病案归档上架前要求：归档病历上架前必须对照登记表认真清点、核对。

(五)病案供应1、病案除了提供患者医疗或教学使用外，其他任何人不得借出病案科(包括科研病案的查阅)。

2、凡借出的病案都要有登记，表明病案的去向。

3、所有借出的病案必须7天内归还，特殊情况报病案室备案。

(六)病案的保管条件与要求保管是指对病案入库的管理，保管好病案要有好的物质条件。

病历归档制度
一、各病区出院病历应在患者出院后3天内，由各科室病历保管员统一送交病案室归档存放。

二、病案室认真核对归档病历后，当面签收。

三、病案室负责将归档病历移交质控室，质控室检查合格后，送回病案室。

四、质控合格的病历由病案室进行整理、编号、装订、入袋后，上架入库保存。

五、已上架入库保存的病历严禁修改。

六、病案室每天核对各科室出院病历信息，对未按时归档的病历，及时通知各科室病历保管员，进行催缴。

七、未按时归档的病历，按以下标准进行扣罚，所扣金额从科室奖金中扣除。

超出归档日期≤10天，每份病历扣50元;11天≤超出归档日期≤20天，每份病历扣100元;21天≤超出归档日期≤30天，每份病历扣200元;超出归档日期≥31天，按丢失病历处理，每份病历扣款1000元。

八、病案室每月统计一次科室病历归档信息，并在院周会上进行全院通报考核结果记入各主诊组月考中。