浙江省住院病历评分表2014版较2010版主要修订要点一、关于单项否决指标的设定单项否决指标主要针对病历书写的基本质量要求及可能出现的低级错误设立，旨在通过强化单项否决指标要求，提高病历书写基本质量。
确定依据：在原2010版标准中扣分值在5-10分的内容基础上结合2013年全省病历质控年会参会代表投票结果（前10位）确定。
评分办法：出现单项否决指标即扣10分，出现多个单项的亦扣10分，不累计。
二、病历首页1、总分值由2分调整至8分，内容主要依据新版病案首页填写要求及省厅对“省五项”的填报要求确定。
2、突出患者基本信息（单项否决），主诊断、主手术（2分）及编码（1分）的填写要求，对于编码的评分，主要是对医院的要求，各医院可结合实际情况不作为医师的考核要求。
三、入院记录1、入院记录强调在入院24小时内完成，纳入单项否决指标。
2、现病史分值调整：由7分调整为6分。
3、现病史删除：现病史与主诉、不相符扣2分，完全拷贝首次病程录内容，扣5分。
患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
4、既往史中要求食物、药物过敏史需与首页一致，不一致扣1分。
（说明：过敏史中有描述并可在首页中找到相应记录的视为一致，治疗过程中发现的新的食物、药物过敏情况也应在首页中记录）5、个人史、婚育史与家族史、月经史合并，总分仍为3分。
6、体格检查分值由5分调整至4分。
新增：记录体检结果与患者实际情况相符，不符扣1分/项。
删除：头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处。
调整分值：肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分调整为1分。
7、辅助检查中根据“检查互认”有关文件要求，明确在其他医疗机构所作检查，应当写明机构名称、检查时间及编号，记录不规范扣0.5分/项。
8、诊断部分分值增加到4分，主要诊断的部位、疾病名称错误的单项否决，诊断的。
9、原签名完成时限栏删除。
相关要求不变，纳入其他检查条目中。
四、首次病程录1、未在8小时内完成或由非执业医师书写，由扣10分改为单项否决指标。
