治疗Graves 甲亢专家共识(2010 年)

Graves病的治疗Graves病应该如何治疗？本病病因不明，故尚无病因治疗目前主要控制高代谢症群，促进免疫监护的正常化。

一般治疗减除精神紧张等对本病不利的因素。

治疗初期，予以适当休息和各种支持疗法，补充足够热卡和营养物质如糖、蛋白质和各种维生素等，以纠正本病引起的消耗。

功能亢进治疗控制甲亢症群的基本方法为：①抗甲状腺药物；②放射性同位素碘；③手术。

三者中以抗甲状腺药物疗法最方便和安全，应用最广。

中医中药对轻症患者也有一定效果：碘剂仅用于危象和手术治疗前准备：β-受体阻滞剂主要用作辅助治疗或手术前准备，也有单独用于治疗要本病。

现将主要甲亢治疗方法分述于后。

（一）抗甲状腺药物治疗本组药物有多种，以硫脲类为主，其中最常用者有丙基硫氧嘧啶（propylt hiouracil,PTU）、甲巯咪唑（methimazol,他巴唑tapazol）和甲亢平(carbimazol e）。

其他如硫氰酸盐或过氯酸钾，因效果不及硫脲类，且可引起肾病和再生障碍性贫血，故不用于治疗。

锂（lithiun）化合物虽可阻滞TSH和TRAbs对甲状腺的作用，但可导致肾性尿崩症，精神抑制等严重反应而不常使用。

本章主要叙述硫脲类药物的应用，其药理作用在于阻抑甲状腺内过氧化酶系，抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘，从而妨碍甲状腺激素的合成。

丙基硫氧嘧啶尚有阻滞T4转变为T3以及改善免疫监护功能，但对已合成的激素并无作用，故用药后需经数日方始见效。

1.抗甲状腺药物的适应证适用于①症状较轻，甲状腺轻至中度肿大患者；②20岁以下青少年及儿童，老年患者；③妊娠妇女；④甲状腺次全切除后复发，又不适于放射性131碘治疗者；⑤手术治疗前准备；⑥辅助放射性131碘治疗。

抗甲状腺药物不宜于周围血白细胞持续低于3.000/mm3，或对该药物有过敏反应的患者。

2.剂量及疗程本病的疗程有明显的个体差异，近年来有人报道采用单剂短程治疗（平均仅3～5个月）而取得和长程治疗相似的效果。

Graves眼病简介及参考治疗方法甲状腺功能亢进症引起的眼部病变主要分为非浸润性突眼和浸润性突眼，非浸润性突眼与甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋和眼肌紧张性增高有关，浸润性突眼则是眶后组织自身免疫炎症引起的眶内和球后组织细胞增生、淋巴细胞浸润和水肿所致，也称为Graves眼病（Graves ophthalmopathy，GO），近年来倾向于称为Graves眶病。

此外，部分亚临床甲亢、甲状腺功能正常的Graves病患者以及少数桥本氏甲状腺炎患者也会有眼病的临床表现。

GO的发生与遗传、环境及免疫等因素相关。

GO的主要临床表现为：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视及视力下降，体检可见突眼（眼球凸出度超过18mm，正常人不超过16mm）、眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限，严重者眼球固定、眼睑闭合不全、角膜外露而形成溃疡、全眼炎、甚至失明。

GO的治疗主要包括：保护眼睛、抗甲亢治疗、免疫抑制剂和非特异性抗炎药物治疗、眶部放疗、眼眶减压及眼外肌手术治疗等。

糖皮质激素具有抗炎和抑制免疫的作用，可通过口服或静脉给药对部分GO的患者进行治疗。

【适应证】欧洲Graves眼病专家组（European Group on Graves’Orbitopathy，EUGOGO）在2007年制定了GO的病情评估标准：（1）威胁视力的GO（极重度GO）：指甲状腺功能异常伴视神经病变和（或）伴角膜脱落的GO患者。

这类患者应当立即进行干预治疗。

（2）中、重度GO：该类患者需具备以下至少一项表现：眼睑回缩≥2mm、中度或重度软组织损害、眼球突出超出正常上限至少3mm以及非持续性或持续性复视。

该类患者尽管没有视力威胁，但眼部病变已对日常生活造成较大影响，需要进行免疫抑制治疗。

（3）轻度GO：指轻度眼睑回缩（<2mm）、轻度软组织损害、眼球突出程度不超过正常上限的3mm、一过性或不存在复视以及使用润滑型眼药水有效的角膜暴露症状。

解读欧洲Graves眼病专家组管理共识【摘要】Graves眼病(GO)的管理存在一些分歧，主要是循证医学的证据太少。

为了规范GO 的管理，欧洲GO专家组(EUGOGO)组织了相关多学科的专家讨论．最后形成了EUGOGO共识。

该共识的主要内容包括：（1）强调建立多学科组成的甲状腺眼病专科团队，且不主张非专科医生诊治GO。

(2)提出了实用的GO病情评估指标。

(3)活动性中、重度GO患者可行甲基强的松龙(甲强龙)冲击治疗，且最好与眼眶放射治疗合用。

必要时可行减压手术。

(4)康复或矫形手术应在GO稳定6个月以上才能进行。

Graves病是自身免疫性甲状腺疾病和甲状腺功能亢进症(甲亢)的常见原因，约50％的Graves 病患者有Graves眼病(GO)表现。

GO是由自身免疫系统紊乱所致，而且是一种与甲状腺疾病相关的眼病。

因此，除了一些Graves病伴甲亢患者会出现GO外，一些没有甲亢或者处于亚临床甲亢或者甲状腺功能(甲功)正常的Graves病患者也会发生GO。

此外，少数桥本甲状腺炎伴甲状腺功能减退的患者也会有GO的临床表现。

由此也不难看出甲状腺相关性眼病的范围更广，狭义的GO仅指发生在Graves病的甲状腺相关性眼病，广义的GO可视为甲状腺相关性眼病。

为了便于区分，本文所用GO一词仅指发生在Graves病的甲状腺相关性眼病。

多数GO的病情比较轻、有自限性，仅3％-5％的患者有视力损害。

GO的发生和进展与许多因素有关，如吸烟、甲状腺功能异常以及不同的甲亢治疗方式等。

因此，GO的管理方案应把甲状腺功能异常和眼眶病变的治疗方法结合起来，综合运用。

欧洲GO专家组(EUGOGO)是由来自欧洲不同医院的多位不同学科的临床医生组成的，他们对GO的管理形成了共识性意见。

EUGOGO共识的主要内容及解读如下。

1 证据及推荐分级依据此共识中提到的证据类型及推荐分级方法出自卫生保健研究与质量机构)，即过去的卫生保健政策与研究机构，具体内容见表1。

Graves病治疗进展吴素刚【摘要】Graves病是甲状腺功能亢进症最常见的病因.甲状腺功能亢进症目前的治疗主要是内科药物治疗和外科手术治疗,内科药物治疗的周期长,需定期复查,停药后易复发,患者依从性较差;放射性131I治疗有其不良反应,不适宜青少年及孕妇;手术治疗有开放手术与腔镜下手术两种方式,后者近几年发展较快,手术创伤越来越小,趋向微创化、美容化,效果确切,预后良好,并发症少,已经发展成为主流术式.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2013(019)013【总页数】3页(P2390-2392)【关键词】Graves病;甲状腺功能亢进症;治疗;微创化【作者】吴素刚【作者单位】来宾市人民医院甲状腺乳腺外科,广西,来宾,546100【正文语种】中文【中图分类】R581.1Graves 病(Graves disease，GD)是甲状腺功能亢进症(甲亢)最常见的病因，占全部甲亢的80%～85%。

研究发现，在成人与儿童中女性明显高于男性，儿童发病高峰多在青春期［1］。

治疗方面有药物治疗、介入栓塞、放射性131 I 治疗和手术治疗。

外科手术越来越注重微创化和美容效果，近年来更是取得了快速发展，已成为该病治疗的主流趋势。

1 GD 的病因及临床表现GD 与以下三方面的因素相关:遗传;自身免疫;环境因素。

其主要临床表现为［2］:甲状腺毒症;弥漫性甲状腺肿;眼征;胫前黏液性水肿。

2 治疗目前尚不能对GD 进行病因治疗。

常用的4 种疗法包括抗甲状腺药物治疗、131 I 治疗、手术治疗和其他治疗。

2.1 抗甲状腺药物治疗硫脲类抗甲状腺药物包括丙基硫氧嘧啶、甲巯咪唑、卡比马唑等。

抗甲状腺药物治疗的适应证［2］包括:①病情轻、中度患者;②甲状腺轻、中度肿大;③年龄＜20 岁;④孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者;⑤手术前和131 I治疗前的准备;⑥手术后复发不适宜131I 治疗者。

抗甲状腺药物治疗需联合用药，且用药时间较长(通常1～2 年)，复发率高。

丙基硫氧嘧啶与甲巯咪唑治疗妊娠合并甲状腺功能亢进的疗效比较蒋红梅【摘要】目的探讨妊娠合并甲状腺功能亢进患者接受丙基硫氧嘧啶和甲巯咪唑治疗的效果.方法选取2016年9月～2017年11月在我院就诊的妊娠合并甲状腺功能亢进孕妇78例,随机分为对照组和观察组,各39例.对照组采用丙基硫氧嘧啶治疗,观察组予甲巯咪唑治疗,对比两组孕妇甲状腺功能、肝损伤发生率和发生时间.结果对照组产前促甲状腺激素(TSH)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)及游离甲状腺激素(FT4)水平分别为[(0.82±0.21)mU/L、(5.16±0.79)pmol/L、(16.98±2.21)pmol/L],低于观察组[(0.93±0.17)mU/L、(8.02±0.68)pmol/L、(21.39±3.02)pmol/L],差异有统计学意义(P<0.05);观察组肝损伤发生率低于对照组(7.69％vs 25.64％),肝损伤发生时间早于对照组[(18.75±6.78)dvs(41.67±8.31)d],差异有统计学意义(P<0.05).结论丙基硫氧嘧啶与甲巯咪唑均可有效改善妊娠合并甲状腺功能亢进患者甲状腺功能,其中丙基硫氧嘧啶改善甲状腺功能更为显著,但其易损伤患者肝功能.【期刊名称】《医学信息》【年(卷),期】2019(032)005【总页数】2页(P154-155)【关键词】甲状腺功能亢进;妊娠;丙基硫氧嘧啶;甲巯咪唑;甲状腺功能;肝损伤【作者】蒋红梅【作者单位】黑龙江省佳木斯市中心医院妇产科,黑龙江佳木斯 154002【正文语种】中文【中图分类】R581.1妊娠合并甲状腺功能亢进是一种常见的妊娠期并发症，表现为心率加快、进食增加、体重减少，严重影响孕妇健康及胎儿的生长发育，甚至造成习惯性流产和早产[1]。

因此，早期采取有效药物对患者进行治疗，对改善母婴预后有着重要的作用。

陆志强教授：Graves病是何因？该咋治？一文详解毒性弥漫性甲状腺肿（Toxic diffuse goite）又称Graves病，或称为Basedow病或Parry病，是一种自身免疫性疾病，由于多数患者同时有甲状腺毒症和甲状腺弥漫性肿大，故称为“毒性弥漫性甲状腺肿”，可同时伴浸润性突眼和浸润性皮肤病变。

【病因和发病机制】本病为一自身免疫疾病，患者的B淋巴细胞产生抗体，其中一些可以与甲状腺滤泡细胞上的促甲状腺激素（TSH）受体结合并使受体活化，刺激甲状腺的增长并产生过多的甲状腺激素。

此时，甲状腺滤泡细胞的TSH受体为抗体结合的位点，抗体与其结合后，能模拟TSH 的功能，刺激甲状腺产生过多的甲状腺激素。

产生TRAb的机制尚未完全阐明。

目前认为有易感基因（特异HLAⅡ类抗原基因）人群（尤其是女性）的甲状腺组织，在受到一些触发因子（如碘摄入过量、病毒或耶尔辛肠菌等感染、糖皮质激素治疗的撤药或应激、分娩、精神压力、辐射和干扰素γ应用等）的刺激下，甲状腺细胞表面特异的HLAⅡ类分子递呈TSH受体片段给T淋巴细胞，促使B淋巴细胞在免疫耐受缺陷时形成TRAb。

在不同人种的患者中检出的HLA抗原的频率不尽相同。

如白种人与DR-3抗原或HLA-B8，B46，日本人与HLA-Bw3，Dw12，中国人则与HLA-B46明显相关。

【病理学】（一）甲状腺弥漫性肿大，血管丰富、扩张，腺滤泡上皮细胞增生，呈柱状，滤泡细胞壁皱褶增加呈乳头状突起伸向滤泡腔，高尔基器肥大，附近有许多囊泡，内质网增大增粗，核糖体丰富，线粒体数目增多。

甲状腺组织中有弥漫性淋巴细胞浸润，甚至出现淋巴组织生发中心。

（二）眼球后组织增生，常有脂肪浸润、眼外肌水肿增粗，肌纤维变性，纤维组织增多，黏多糖沉积与透明质酸增多沉积，淋巴细胞及浆细胞浸润。

（三）皮肤黏液性水肿病变皮肤光镜下可见黏蛋白样透明质酸沉积，伴多数带有颗粒的肥大细胞、吞噬细胞和成纤维细胞浸润；电镜下见大量微管形成伴糖蛋白及酸性糖胺聚糖（acid glucosamine glycan）沉积。

（一）一般治疗蛋白质、热量及维生素应充足。

充分休息，适当使用镇静催眠剂。

（二）抗甲状腺药物不产生永久性甲低。

安全、方便、经济有效。

为初始治疗之首选，但复发率高，疗程长。

硫脲类有甲基硫氧嘧啶（MTU）及丙基硫氧嘧啶（PTU）。

咪唑类有他巴唑（MM）及甲亢平（CMZ）。

1.作用机制（1）抑制甲状腺过氧化物酶，抑制酪氨酸碘化，阻断甲状腺激素合成。

（2）免疫抑制（抑制免疫球蛋白生成及淋巴因子、氧自由基释放）作用，使TSAb降低。

（3）PTU可抑制5′脱碘酶，使T4转变T3减少。

2.适应证症状轻、甲状腺较小、年轻、妊娠（以PTU为宜）、术前准备、不宜手术或术后复发及放射性碘治疗前后的辅助治疗。

3.剂量与疗程初始硫脲类300～450mg/d，咪唑类30～40mg/d，分次服用。

约经4～8周，症状明显改善，T3、T4正常后可逐渐减量，最后为维持量50～100mg（5～10mg）/d或更少。

总疗程1年半至2年。

治疗中突眼或甲状腺肿加重，或发生甲状腺功能减退症状，可减少剂量并酌情加用左甲状腺素（L-T4）25～50μg/d或干甲状腺片20～60mg/d.有人认为在减量过程中加用甲状腺制剂，对预防复发有益。

抗甲状腺药物停用指征：①甲亢症状完全缓解、甲状腺肿缩小、局部杂音消失。

②所需抗甲状腺药物维持剂量很小。

③TsAb阴转。

④T3抑制试验正常。

⑤TRH兴奋试验正常。

4.副作用（1）粒细胞缺乏为致命性。

多发生于用药2～3个月以内，也可见于减量过程中。

停药指征：WBC＜3000/mm3，粒细胞＜1500/mm3. （2）肝脏损害：药物中毒性肝炎、肝坏死；胆汁淤积性黄疸等，严重时需停药。

（3）严重药疹、狼疮样综合征、味觉丧失等也应停药。

（三）有机碘剂减少甲状腺局部血流，抑制甲状腺激素合成及释放，抑制T4向T3的转换。

但时间久则作用脱逸，反影响抗甲状腺药物疗效，加重原有症状。

仅用于术前准备及甲亢危象。

（四）β-肾上腺素能受体阻断剂阻断β受体，小剂量可对抗甲状腺激素的效应，大剂量阻断T4向T3转变。