放射性碘(131I)治疗Graves甲亢专家共识

•指南与共识•DOI:10.3760/cma.j.issn.1000⁃6699.2013.06.003基金项目:公益性卫生行业科研专项(200802028)通信作者单位:510120广州,中山大学孙逸仙纪念医院核医学科(蒋宁一);200127上海交通大学医学院附属仁济医院核医学科(黄钢)131I 治疗格雷夫斯甲亢指南(2013版)中华医学会核医学分会编写委员会蒋宁一　510120广州,中山大学孙逸仙纪念医院核医学科林岩松　100730中国医学科学院㊁北京协和医学院北京协和医院核医学科关海霞　110001沈阳,中国医科大学第一医院内分泌科谭　建　300052天津医科大学总医院核医学科李　林　610041成都,四川大学华西医院核医学科高再荣　430022武汉,华中科技大学同济医学院附属协和医院核医学科陆汉魁　200233上海交通大学附属第六人民医院核医学科吴艺捷　200080上海交通大学附属第一人民医院内分泌科管　樑　200025上海交通大学医学院附属瑞金医院核医学科袁卫红　650101昆明医科大学第二附属医院核医学科金　刚　150081哈尔滨医科大学附属第二医院核医学科包建东　214063无锡,江苏省原子医学研究所江原医院㊁卫生部核医学重点实验室黄　钢　200127上海交通大学医学院附属仁济医院核医学科㊃844㊃中华内分泌代谢杂志2013年6月第29卷第6期　Chin J Endocrinol Metab,June 2013,Vol.29,No.6主要缩写注释缩写英文全称中文全称ATA American Thyroid Association 美国甲状腺学会ATD antithyroid drug 抗甲状腺药物AUC area under curve 曲线下面积CAS clinical activity score 临床活动性评分EUGOGO European Group on Graves Orbitopathy 欧洲格雷夫斯眼病研究组GD Graves disease 格雷夫斯病GO Graves ophthalmopathy 格雷夫斯眼病FT3free triiodothyronine 游离三碘甲状腺原氨酸FT4free thyroxine 游离甲状腺素L⁃T4levo⁃thyroxine 左旋甲状腺素NIS sodium/iodide symporter 钠/碘转运体RAIU radioactive iodine uptake 甲状腺摄131I率T3triiodothyronine 三碘甲状腺原氨酸T4thyroxine 甲状腺素TAO thyroid associated ophthalmopathy 甲状腺相关性眼病TBG thyroxine binding globulin 甲状腺素结合球蛋白TgAb thyroglobulin antibody 甲状腺球蛋白抗体TPOAb thyroid peroxidase antibody 甲状腺过氧化物酶抗体TRAb thyrotrophin receptor antibody 促甲状腺激素受体抗体TSAb thyroid stimulating antibody 甲状腺刺激性抗体TSH thyroid stimulating hormone 促甲状腺激素TT3total triiodothyronine 总三碘甲状腺原氨酸TT4total thyroxine 总甲状腺素131I治疗格雷夫斯甲亢的方案推荐分级强度分级推荐强度涵义A强力推荐㊂循证证据肯定,能够改善健康的结局,利大于弊B推荐㊂循证证据良好,能够改善健康的结局,利大于弊C推荐㊂基于专家意见D反对推荐㊂基于专家意见E反对推荐㊂循证证据良好,不能改善健康结局或对于健康结局弊大于利F强力反对推荐㊂循证医学肯定,不能改善健康结局或对于健康结局弊大于利I不推荐或者不作为常规推荐㊂推荐或反对推荐的循证证据不足㊁缺乏或结果矛盾,利弊无法评判 注:推荐与反对不是针对推荐条目本身,而是针对所涉及的相关话题表示支持或反对前 言格雷夫斯甲状腺功能亢进症(简称甲亢)为临床常见病和多发病,发病率在我国呈上升趋势,而其诊治规范与否直接关系到临床疗效㊂目前临床治疗格雷夫斯甲亢的方法主要有3种:内科药物治疗㊁核医学131I治疗和外科手术治疗,其中131I治疗因具有快速简便㊁质优价廉㊁不良反应少㊁治疗效果好等优点,已被美国等国家广为接受,成为大多数成年格雷夫斯甲亢患者的首选或重点选择的治疗手段㊂为使国内131I治疗格雷夫斯甲亢更为规范,中华医学会核医学分会早在5年前就考虑组织专家制订131I治疗格雷夫斯甲亢专家共识及指南,2010年完成了 131I治疗Graves甲亢专家共识”,2012年10月在‘中华内分泌代谢杂志“上,核医学专家首次与内分泌及外科专家共同编写并发表了 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南”,实现了核医学跨出学科与临床内外科等多学科合作制订指南的目标㊂本期发表的 131I治疗格雷夫斯甲亢指南”(简称指南),正是在去年核医学与内分泌及外科等多个学会交流合作的基础上,针对131I治疗格雷夫斯甲亢的重要性㊁特殊性及独特优势,经各层面专家反复论证交流,立足中国国情及我国甲亢诊治的实际状况,参考近年来国际权威指南和主要参考文献,依据全球多中心临床研究结果及大量循证医学数据,科学修订,数易其稿,最终成文㊂本指南主要涉及以下10个方面:(1)格雷夫斯甲亢的定义和流行病学;(2)格雷夫斯甲亢的诊断和治疗;(3)格雷夫斯甲亢的临床评估;(4)格雷夫斯甲亢131I治疗的原理㊁适应证和禁忌证;(5)格雷夫斯甲亢131I治疗前的准备;(6)格雷夫斯甲亢131I治疗的实施;(7)格雷夫斯甲亢131I治疗后的随访;(8)特殊情况处理;(9)儿童及青少年格雷夫斯甲亢的131I治疗;(10)格雷夫斯甲亢131I治疗的辐射安全问题㊂指南编撰采取问题条款和推荐条款并进的模式,全文共计42项问题条款,52项推荐条款㊂各推荐条款科学而客观地注明了推荐强度分级㊂本指南证据明确,层次分明,逻辑性强,具有良好的可操作性与临床适用性,对我国格雷夫斯甲亢的131I治疗具有很好的指导意义,是规范和指导全国各层面医师合理应用131I治疗格雷夫斯甲亢的重要工具㊂本指南虽历经数年,数易其稿,在众多核医学及内分泌专家的反复论证下完成,但仍存在许多不足之处,希望在刊出后能得到各方有益的反馈意见,以便在日后新版中予以修订㊁补充和完善㊂中国版 131I治疗格雷夫斯甲亢指南”与广大读者见面了,但 路漫漫其修远兮,吾将上下而求索”,如能立足国情㊁循证学习㊁规范行为㊁夯实基础㊁科学借鉴㊁及时总结,相信在不久的将来定会有更为完善㊁更有利于临床实践的新版指南面见广大读者㊂一㊁格雷夫斯甲亢的定义和流行病学问题1:甲亢的定义甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是指血液循环中甲状腺激素过多,引起以神经㊁循环㊁消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征㊂其中由于甲状腺腺体功能亢进,合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲亢㊂炎性反应㊁化学或机械损伤致甲状腺滤泡细胞受损,造成甲状腺内贮存的激素大量释放入血,或摄入外源性的甲状腺激素过多,也可出现甲状腺毒症,但此时甲状腺本身功能并不亢进[1,2]㊂问题2:格雷夫斯甲亢的定义格雷夫斯病(GD)是一种自身免疫性疾病,是患者体内的抗促甲状腺激素(TSH)受体抗体(TRAb)刺激甲状腺细胞上的TSH受体,引起甲状腺激素生成和释放增多所致[2]㊂GD是甲亢的最常见原因[3],由GD导致的甲亢称为格雷夫斯甲亢(Graves hyperthyroidism)㊂问题3:我国格雷夫斯甲亢的患病率和发病率天津地区的大样本(31530例)流行病学调查显示:6周岁以上社区人群格雷夫斯甲亢的患病率为0.282%(男:0.166%,女:0.397%),但此研究仅通过对可疑对象进行血液检测和颈部超声发现GD患者,因此可能低估了GD的患病率[4]㊂另一项前瞻性研究[5]对轻度碘缺乏地区(1103例)㊁碘充足地区(1584例)和碘过量地区(1074例)的14周岁及以上社区人群进行了筛查和随访,结果显示3个地区格雷夫斯甲亢的患病率分别为1.4%㊁1.3%和1.1%,5年累积发病率分别为0.8%㊁0.6%和0.6%,患病率和发病率与碘摄入量无关㊂二㊁格雷夫斯甲亢的诊断和治疗问题4:格雷夫斯甲亢的诊断标准格雷夫斯甲亢的诊断标准:(1)甲状腺毒症所致高代谢的症状和体征;(2)甲状腺弥漫性肿大(体格检查和影像学检查证实),少数病例可以无甲状腺肿大;(3)血清TSH浓度降低,血清甲状腺激素浓度升高;(4)眼球突出和其他浸润性眼征;(5)胫前黏液性水肿;(6)TRAb或甲状腺刺激性抗体(TSAb)阳性;(7)甲状腺摄131I率(RAIU)增高或核素显像提示甲状腺摄取功能增强㊂以上标准中,前3条为诊断必备条件,后4条可进一步为病因确定提供依据[6]㊂临床也存在GD引起的亚临床甲亢,此类患者可以没有明显症状,血清TSH降低,而甲状腺激素水平正常[2,7]㊂少数格雷夫斯甲亢患者临床表现不典型,以心律失常㊁周期性麻痹㊁腹泻或阵发性高血压等为首发表现㊂临床可能误诊这些患者,需结合血清甲状腺激素和TSH测定及其他检查才能明确诊断[1,7]㊂部分格雷夫斯甲亢患者同时伴有高滴度的血清抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)和抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb),提示可能并存慢性淋巴细胞性甲状腺炎[1,7]㊂问题5:格雷夫斯甲亢的鉴别诊断要点(1)格雷夫斯甲亢与甲状腺炎致甲状腺激素释放入血所致的甲状腺毒症的鉴别㊂两者均可有临床甲状腺毒症症状㊁甲状腺肿大和血清甲状腺激素水平升高等表现㊂鉴别诊断主要依靠病史㊁特殊体征㊁RAIU和血清TRAb检测等,其中RAIU明显降低为甲状腺炎的重要特点[1,2,7]㊂(2)格雷夫斯甲亢与自主功能亢进性甲状腺腺瘤或毒性结节性甲状腺肿的鉴别㊂如伴浸润性突眼和胫前黏液性水肿,格雷夫斯甲亢可能性大;如有明显甲状腺单发或多发结节,则考虑后两者的可能性大㊂甲状腺核素显像是鉴别诊断的重要依表1　3种格雷夫斯甲亢治疗方法的利弊方法利弊131I确切控制甲状腺毒症所需的时间较短;避免手术风险;避免应用抗甲状腺药物(ATD)治疗的潜在不良反应为甲状腺破坏性治疗,可能在治疗后发生甲减,需要终生应用甲状腺激素替代治疗;可能加重格雷夫斯眼病(GO)ATD　非甲状腺破坏性治疗;药源性的甲状腺功能减退(简称甲减)为可逆性;避免手术风险和辐射暴露治疗持续时间长;部分患者因药物的不良反应而需停药;治疗后疾病复发的比例相对较高手术　迅速确切控制甲状腺毒症;避免辐射暴露;避免应用ATD治疗的潜在不良反应为甲状腺破坏性治疗,可能在治疗后发生甲减,需要终生应用甲状腺激素替代治疗;手术本身可能存在潜在的风险据之一,后两者在甲状腺核素显像中可呈单发或多发 热”结节表现㊂(3)与其他原因引起的三碘甲状腺原氨酸(T3)㊁甲状腺素(T4)升高和(或)TSH降低情况的鉴别㊂甲状腺激素抵抗综合征㊁严重全身性疾病㊁垂体病变㊁妊娠及使用雌激素或糖皮质激素后等可引起T3㊁T4和(或)TSH水平改变[8]㊂问题6:格雷夫斯甲亢的治疗目前,针对格雷夫斯甲亢的治疗方法主要包括131I㊁抗甲状腺药物(ATD)和手术治疗,旨在降低甲状腺激素水平而非明确地针对病因(如TRAb的控制和甲状腺自身免疫紊乱的纠正)㊂因此,3种方法均为对症性治疗而非根治性治疗[9,10]㊂总体而言,上述3种方法均有效并相对安全,但各有利弊[2,9,10](表1),甲状腺功能正常后患者的长期生活质量未见明显不同[11]㊂因此选择治疗方案时应遵从个体化治疗原则㊂推荐1:治疗格雷夫斯甲亢主要有3种方法:131I㊁ATD和手术治疗(推荐级别:A)㊂问题7:目前我国医师和患者对131I治疗的态度针对本次指南编写,中华医学会核医学分会治疗学组向全国的内分泌科医师发出391份问卷调查㊂结果显示:32%的医师首选131I治疗甲亢;在对131I治疗的主要顾虑中,78%的医师担心131I治疗后甲状腺功能减退(简称甲减),14%的医师担心131I治疗影响生育,8%的医师担心治疗后的致癌问题[12]㊂数据提示,我国内分泌科医师对131I治疗甲亢持相对保守态度[12]㊂该学组还对563例到核医学科进行131I治疗咨询的格雷夫斯甲亢患者进行了问卷调查,结果显示:68%的患者倾向选择131I治疗,59%的患者顾忌131I治疗后甲减,53%的患者认为甲减是一种终身的带病状态㊂我国医师在甲亢治疗中主要秉持相对保守的治疗态度和尽可能追求甲状腺功能正常化的治疗理念,这使我国131I治疗更趋于个体化㊁低剂量治疗㊂研究[13]显示,个体化㊁低剂量治疗可延缓甲减发生㊁改善患者的生存质量,但也易出现治疗剂量不足㊁延误甲亢缓解和甲亢复发率增高等问题[14]㊂对于格雷夫斯甲亢个体化治疗的患者长期获益情况,尚有待前瞻性㊁多中心研究结果㊂三㊁格雷夫斯甲亢的临床评估问题8:对格雷夫斯甲亢进行临床评估的目的对格雷夫斯甲亢进行临床评估的目的主要是为治疗方案的选择和制定提供依据㊂具体包括:(1)与其他引起甲状腺毒症的疾病进行鉴别诊断;(2)评估甲状腺激素升高的程度;(3)因格雷夫斯甲亢是一种可累及血液㊁心血管㊁肌肉㊁消化㊁生殖㊁神经和精神㊁眼睛等多个系统(器官)的临床综合征[1,2,7],故应综合评估患者的全身状态㊂推荐2:对格雷夫斯甲亢的临床评估能为治疗方案的选择和制定提供依据(推荐级别:A)㊂问题9:病史和体征在格雷夫斯甲亢临床评估中的作用在格雷夫斯甲亢的临床评估中,必须包括全面的病史采集,并仔细进行体格检查㊂采集病史时需注意:年龄,基础疾病史(尤其是心血管系统疾病㊁糖尿病㊁肝疾病㊁血液系统疾病和骨骼肌肉系统疾病等),神经㊁循环㊁消化等系统兴奋性增高和代谢亢进的症状,甲状腺肿大所致局部压迫症状,眼部症状,精神心理症状等㊂体格检查包括脉搏㊁血压㊁呼吸及体质量㊂此外,还应检查甲状腺的大小㊁质地㊁对称性,是否存在结节㊁细震颤和血管杂音;进行心肺㊁神经肌肉功能的检查㊂同时还应评估是否存在水肿,格雷夫斯眼病(GO)和胫前黏液性水肿等㊂推荐3:格雷夫斯甲亢的临床评估,必须包括全面的病史采集,并仔细进行体格检查(推荐级别:A)㊂问题10:格雷夫斯甲亢临床评估的辅助检查下述辅助检查有利于实现格雷夫斯甲亢临床评估的目的: (1)TSH和甲状腺激素㊂高灵敏血清TSH测定是目前国际公认的诊断甲亢的首选指标[15]㊂血清甲状腺激素包括总甲状腺素(TT4)㊁游离甲状腺素(FT4)㊁总三碘甲状腺原氨酸(TT3)和游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)㊂血清FT4和FT3水平不受甲状腺素结合球蛋白(TBG)的影响,较TT4和TT3测定能更准确地反映甲状腺功能[15]㊂甲状腺激素水平与临床症状和体征之间存在中等程度的相关性[16]㊂在病情较重㊁甲状腺危象(thyroid storm)的格雷夫斯甲亢患者中,血清甲状腺激素水平往往较高[17];当甲亢症状缓解时,血清甲状腺激素水平多接近正常或在正常范围内㊂(2)甲状腺自身抗体㊂甲状腺自身抗体包括TPOAb㊁TgAb和TRAb(或TSAb),对甲亢的病因学诊断㊁鉴别诊断㊁疗效评价及预后判断均有指导意义㊂格雷夫斯甲亢患者上述抗体均可呈阳性,其中TRAb(或TSAb)阳性最具特征性意义[18]㊂高滴度TPOAb和TgAb预示131I治疗后甲减的发生率可能增高[19]㊂(3)RAIU㊂RAIU增高是格雷夫斯甲亢诊断和鉴别诊断的重要参考指标,也是计算131I治疗剂量的主要依据之一[20]㊂(4)甲状腺核素显像和颈部超声检查㊂采用甲状腺核素显像或超声检查可估算甲状腺质量,以此计算131I治疗剂量㊂此外,甲状腺核素显像可协助鉴别格雷夫斯甲亢与毒性功能自主性甲状腺腺瘤;颈部超声检查可显示格雷夫斯甲亢患者的甲状腺组织形态㊁大小㊁血流变化等,并可提示是否合并甲状腺结节,了解颈部淋巴结情况等㊂(5)心脏评估的相关检查㊂包括心电图㊁动态心电图㊁心脏超声或心肌灌注显像等检查㊂对老年㊁既往有心脏疾病或伴有心血管疾病高危因素(如糖尿病)等格雷夫斯甲亢患者,心脏评估对其病情的全面评估有特殊价值[21]㊂(6)其他㊂部分格雷夫斯甲亢患者可合并血细胞异常和(或)肝功能异常,甲状腺毒症和(或)应用ATD 是其可能的病因,因此建议治疗格雷夫斯甲亢前进行基础血细胞分析和肝功能测定㊂格雷夫斯甲亢可引起转移性低钾所致的周期性麻痹,可通过血清钾检测协助诊断㊂过量的甲状腺激素可造成骨代谢异常,可通过血清钙㊁血清磷㊁骨代谢标记物和骨密度测定等进行评估㊂推荐4:利于格雷夫斯甲亢临床评估的辅助检查包括:血清TSH 和甲状腺激素㊁甲状腺自身抗体㊁RAIU ㊁甲状腺核素显像㊁颈部超声检查㊁心脏评估的相关检查㊁血细胞分析㊁肝功能和血清离子检测㊁骨密度测定等(推荐级别:B )㊂问题11:RAIU 检查131I 与稳定性碘具有相同的生物学特性,在体内均能被甲状腺滤泡上皮细胞摄取㊂口服一定量的131I 后,利用甲状腺功能仪可在体外探测到甲状腺组织摄取的131I 所发射的γ射线,获得不同时间点甲状腺部位的放射性计数率,根据甲状腺摄取131I 的数量和速度来判定甲状腺的功能状态[22]㊂某些食物和药物可影响甲状腺组织摄取131I(表2),从而影响RAIU 的测定结果[22,23]㊂因此,在进行RAIU 测定前应仔细询问患者饮食和服药情况以排除上述干扰因素,必要时应暂缓检查㊂因RAIU 检查所用放射性活度较低,所以近期内做过放射性核素检查者也应暂缓此检查[20,22]㊂此外,因131I 可通过胎盘屏障进入胎儿血液循环,也可由乳汁分泌,故妊娠和哺乳期患者应禁用此项检查㊂如哺乳期患者必须做此项检查,服131I后应停止哺乳48h 以上[20]㊂表2　影响甲状腺摄131I 率(RAIU)测定和131I 治疗的因素[22,23]影响因素建议检查或治疗前停用时间甲巯咪唑>3d 丙硫氧嘧啶>2周含碘复合维生素7~10d(动物甲状腺组织提取或人工合成)甲状腺激素　10~14d(T 3制剂),3~4周(T 4制剂)海带㊁琼脂㊁卡拉胶㊁卢戈液㊁含碘中草药2~3周　外科皮肤消毒用碘(聚维酮碘)2~3周静脉用含碘增强造影剂　6~8周(水溶性造影剂),1~6个月(脂溶性造影剂)胺碘酮3~6个月核素显像 99mTc 标记药物显像>1周,131I 及其标记药物显像>2周 注:RAIU 为甲状腺摄131I 率,T 3为三碘甲状腺原氨酸,T 4为甲状腺素 检查当日嘱患者空腹口服Na 131I 74~370kBq,且继续禁食1~2h㊂服药后2㊁4(或6)和24h 分别测定本底㊁标准源(与患者口服131I 活度相同的源)计数及甲状腺部位的放射性计数率,按下列公式计算出不同时间RAIU㊂RAIU =[甲状腺部位计数率(计数㊃min -1)-本底(计数㊃min -1)]/[标准源计数率(计数㊃min -1)-本底(计数㊃min -1)]×100%㊂以RAIU 为纵坐标㊁时间为横坐标作图,绘制RAIU 曲线㊂RAIU 一般采用上述3个时间点测定,也可采用2个时间点测定,如2和24h [20]㊂考虑到地域㊁饮食㊁生活和医疗条件差异等因素的影响,建议各实验室建立当地的RAIU 正常范围㊂推荐5:正在食(服)用影响甲状腺组织摄取131I 的食物或药物者,建议相应时间内暂缓RAIU 检查(推荐级别:B )㊂推荐6:妊娠期和哺乳期患者禁忌RAIU 检查(推荐级别:F )㊂推荐7:RAIU 检查一般采用3个时间点,也可采用2个时间点测定(推荐级别:C )㊂推荐8:建议各实验室建立自己的RAIU 正常值(推荐级别:C )㊂四㊁格雷夫斯甲亢131I 治疗的原理㊁适应证和禁忌证问题12:131I 治疗甲亢的基本原理[6]碘是合成甲状腺激素的原料之一㊂甲状腺滤泡细胞通过钠/碘转运体(NIS)摄取131I㊂格雷夫斯甲亢患者的摄131I 率明显增高㊂131I 在甲状腺内的有效半衰期约为3.5~4.5d,一次治疗剂量的131I 对甲状腺的持续作用时间可达30~60d,甚至更长㊂131I 在衰变过程中释放β射线,其在生物组织中的平均射程约为0.8mm,进入甲状腺后其能量几乎全部被甲状腺组织吸收㊂β射线有较强的电离辐射能力,使部分甲状腺滤泡细胞变性和坏死,甲状腺激素的合成分泌减少,甲状腺体积也随之缩小,由此达到治疗甲亢的目的㊂131I 在甲状腺外组织中分布少㊁滞留时间短,所以常规治疗甲亢的131I 用量对骨髓㊁性腺㊁肝㊁脾和胃肠道产生的辐射量很低㊂问题13:131I 治疗格雷夫斯甲亢的适应证和禁忌证131I 治疗甲亢已有70余年历史[24]㊂目前,59%的北美医师首选131I 治疗格雷夫斯甲亢,远高于亚洲医师[25]㊂随着对疾病认识的不断深入和理念的更新,近年来应用131I 治疗格雷夫斯甲亢的适应证发生了很大变化,如取消了 相对适应证”这个模糊的概念,放宽了治疗对年龄的限制等㊂格雷夫斯甲亢的3种治疗方法ATD㊁131I 治疗和手术均有效,并相对安全,但各有利弊㊂131I 治疗可以作为成人格雷夫斯甲亢的首选治疗方法之一㊂131I 治疗尤其适用于下述情形:对ATD 过敏或出现其他不良反应;ATD 疗效差或多次复发;有手术禁忌证或手术风险高;有颈部手术或外照射史;病程较长;老年患者(特别是有心血管疾病高危因素者);合并肝功能损伤;合并白细胞或血小板减少;合并心脏病等㊂在格雷夫斯甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎的患者中,RAIU 增高者可以进行131I 治疗㊂131I 治疗格雷夫斯甲亢的禁忌证包括:妊娠㊁哺乳;GD 患者确诊或临床怀疑甲状腺癌(此时首选手术治疗);不能遵循放射性治疗安全指导㊂在未来6个月内计划妊娠的女性也不适用131I 治疗㊂此外,育龄期女性在131I 治疗前应注意排除妊娠㊂推荐9:131I 治疗适用于格雷夫斯甲亢,可以作为成人格雷夫斯甲亢的首选治疗方法之一(推荐级别:A )㊂推荐10:131I 治疗尤其适用于下述情形:对ATD 过敏或出现其他不良反应;ATD 疗效差或多次复发;有手术禁忌证或手术风险高;有颈部手术或外照射史;病程较长;老年患者(特别是有心血管疾病高危因素者);合并肝功能损伤;合并白细胞或血小板减少;合并心脏病等(推荐级别:C )㊂推荐11:妊娠和哺乳期女性患者禁用131I 治疗(推荐级别:㊃254㊃中华内分泌代谢杂志2013年6月第29卷第6期　Chin J Endocrinol Metab,June 2013,Vol.29,No.6F)㊂五㊁格雷夫斯甲亢131I治疗前的准备问题14:131I治疗前与患者沟通和签署知情同意书对确诊为格雷夫斯甲亢的患者,需让其充分了解各种治疗方法的优缺点,向患者说明治疗过程中可能出现的情况,推荐适宜的治疗方案并尊重患者的选择㊂如推荐131I治疗,应详细介绍其治疗原理和方法㊁优缺点㊁潜在风险和对策等㊂当患者决定接受131I治疗时,必须认真阅读并按相关规定签署131I治疗甲亢知情同意书㊂问题15:131I治疗前低碘饮食人体内的稳定碘离子与131I竞争进入甲状腺组织,所以131I 治疗格雷夫斯甲亢前应指导患者低碘饮食至少1~2周㊂治疗等待期内须避免应用含碘造影剂和药物(如胺碘酮等)㊂如治疗前曾使用含碘造影剂或摄入含大剂量碘的食物或药物,治疗时间宜相应推迟(表2)[22,23]㊂有条件时可监测尿碘含量㊂问题16:131I治疗前对严重基础疾病的处理治疗前应对严重基础疾病给予充分治疗㊂所谓严重基础疾病包括心房颤动㊁心力衰竭或肺性高血压等心血管并发症;肾功能衰竭;感染;外伤;控制较差的糖尿病以及脑血管或肺病等[26];肝功能衰竭;粒细胞缺乏症等㊂这些疾病应当在131I治疗前,与相关学科合作,给予规范的治疗,使其病情相对稳定㊂推荐12:131I治疗格雷夫斯甲亢前,必须签署131I治疗甲亢知情同意书(推荐级别:A)㊂推荐13:131I治疗格雷夫斯甲亢前,建议低碘饮食至少1~ 2周(推荐级别:B)㊂推荐14:对合并严重基础疾病的患者,应在131I治疗前,给予规范的治疗,使其病情相对稳定(推荐级别:B)㊂问题17:131I治疗前β肾上腺素能受体阻滞剂的应用在甲状腺毒症患者中,应用普萘洛尔㊁阿替洛尔㊁美托洛尔或其他β肾上腺素能受体阻滞剂治疗会使心率减慢㊁收缩压减低,改善肌无力和肌震颤,同时改善易怒㊁情绪不稳定和运动不耐受的严重程度[27⁃29]㊂因此,如果无用药禁忌,所有具有甲亢症状的格雷夫斯甲亢患者均宜在131I治疗前使用β受体肾上腺素能受体阻滞剂;老年甲亢患者,或在休息状态下心率超过90次/min者,或合并有心血管等全身性疾病者,131I治疗前应使用β肾上腺素能受体阻滞剂控制症状[2,27⁃29]㊂问题18:131I治疗前ATD预治疗鉴于131I治疗后短期内甲状腺毒症可能加重,对老年及重症(随甲状腺毒症加重时产生并发症风险增加,症状十分明显或FT4水平为正常上限2~3倍)的格雷夫斯甲亢患者,可考虑在131I治疗前应用ATD预治疗[30,31]㊂治疗药物首选甲巯咪唑[32⁃34]㊂131I治疗前至少3d需停用甲巯咪唑㊂问题19:131I治疗前的锂剂应用碳酸锂可以抑制甲状腺激素的释放,从而使血清甲状腺激素水平降低;短期应用有助于控制格雷夫斯甲亢的症状㊂与碘剂不同,锂剂不影响甲状腺对131I的摄取㊂131I治疗前应用锂剂可能有减少131I治疗用量的作用[35⁃37],但由于缺乏足够的循证医学研究结果,因此不建议也不反对将锂剂作为格雷夫斯甲亢131I治疗前的辅助用药㊂推荐15:如果无用药禁忌,所有具有甲亢症状的格雷夫斯甲亢患者均宜在131I治疗前使用β受体肾上腺素能受体阻滞剂(推荐级别:B)㊂推荐16:对有明显甲亢症状㊁血清甲状腺激素水平明显升高的患者㊁老年患者,以及伴有在甲状腺毒症加重时可能有更高风险的严重疾病的格雷夫斯甲亢患者,可考虑在131I治疗之前应用ATD预治疗(推荐级别:C)㊂推荐17:不建议也不反对使用锂剂作为格雷夫斯甲亢131I 治疗前的辅助用药(推荐级别:I)㊂问题20:131I治疗前的放射性治疗安全指导131I治疗前,还应对患者进行放射性治疗安全指导,包括相关法律㊁法规要求和辐射安全注意事项等㊂建议向患者提供书面指导材料㊂推荐18:131I治疗格雷夫斯甲亢前,向患者提供书面放射性治疗安全指导(推荐级别:B)㊂六㊁格雷夫斯甲亢131I治疗的实施问题21:确定格雷夫斯甲亢131I治疗剂量的方法确定治疗格雷夫斯甲亢131I剂量的方法有3种:计算剂量法或个体化剂量方案㊁半固定剂量法和固定剂量法[6,22]㊂(1)计算剂量法或个体化剂量方案:根据甲状腺质量和RAIU进行计算㊂通常每克甲状腺组织的剂量范围为2.59~ 4.44MBq㊂口服131I活度(MBq)=[计划量(MBq/g)×甲状腺质量(g)]/[最高RAIU或24h RAIU(%)]㊂这一公式是基于有效半衰期为5d设计,如有效半衰期差异较大,应相应调整131I 剂量㊂(2)半固定剂量法:在估算甲状腺质量基础上进行计算㊂较小甲状腺(<30g)剂量为185MBq,中等大小甲状腺(30~50g)剂量为370MBq,较大甲状腺(>50g)剂量为555MBq㊂(3)固定剂量法:给予固定的剂量,即131I370~740MBq㊂此方法简单,一次缓解率高,但甲减发生率也高㊂推荐19:确定治疗格雷夫斯甲亢131I剂量的方法有计算剂量法㊁半固定剂量法和固定剂量法,常用计算剂量法(推荐级别:C)㊂问题22:甲状腺质量的测定方法甲状腺触诊可辅助判断甲状腺大小,弥补甲状腺平面显像评估甲状腺质量的不足,在了解甲状腺质地和有无结节㊁调整甲亢131I治疗剂量时有重要价值㊂甲状腺超声检查测量甲状腺大小有二维法和三维法,目前常用的是三维法㊂用L表示甲状腺一叶的长度,W表示宽度,T表示厚度(单位均为cm),采用下列公式计算出一叶的体积, V超声=π/6㊃L㊃W㊃T㊂两叶体积之和即为甲状腺总的体积,按比重为1.0计算出甲状腺质量(单位g)[38,39]㊂甲状腺静态显像核素多选用99m Tc,因其具有物理半衰期短㊁射线能量适中㊁发射单一γ射线㊁甲状腺受辐射剂量小等良好的物理特性而常用㊂目前应用甲状腺静态显像计算甲状腺质量的公式为:甲状腺质量(g)=两叶平均高度(cm)×两叶正面投影面积(cm2)×K(K为常数,介于0.23~0.32间,随显像条件不同而异)㊂甲状腺静态显像方法测定甲状腺质量的准确性受甲状腺㊃354㊃中华内分泌代谢杂志2013年6月第29卷第6期　Chin J Endocrinol Metab,June2013,Vol.29,No.6。

《131I治疗格雷夫斯甲亢指南》要点1.指征：治疗格雷夫斯甲亢患者的首要目标是恢复甲状腺功能正常。

131I适用于中度到严重的格雷夫斯甲亢，以及经过抗甲状腺药物治疗后仍然没有得到有效控制的患者。

2.腺体摄取率测定：在进行131I治疗之前，必须进行腺体摄取率测定。

该测试可以确定患者的甲状腺对碘的摄取情况，以确定治疗的剂量。

3.预防：治疗前应给患者适当的抗甲状腺药物治疗，以达到甲状腺激素水平的控制。

这有助于降低术后甲状腺功能亢进的风险。

4.术前评估：在治疗前，必须对患者的甲状腺功能进行全面评估。

这包括评估患者的甲状腺功能亢进的严重程度、甲状腺体积和甲状腺抗体水平。

5.治疗计划：根据患者的甲状腺功能亢进的严重程度和甲状腺摄取率，确定131I的治疗计划。

治疗计划的目标是摧毁部分或全部甲状腺组织，以达到甲状腺功能的恢复。

6.预防性措施：在进行131I治疗前，应采取预防性措施，以最大程度地减少甲状腺功能亢进症状。

这包括给予患者适当的抗甲状腺药物，以及密切监测患者的甲状腺激素水平。

7.术后监测：治疗后应密切监测患者的甲状腺功能。

这包括检测甲状腺激素水平、甲状腺摄取率和甲状腺抗体水平。

8.副作用和并发症：131I治疗可能引起一些副作用和并发症，包括甲状腺功能亢进或亢进的恶化、甲状腺炎和辐射性甲状腺炎。

医生应密切关注患者，并及时处理任何不良反应。

10.随访：治疗结束后，患者应定期进行随访，包括甲状腺激素水平检测和甲状腺摄取率测定。

这有助于评估患者的疗效和是否需要进一步的治疗。

总之，《131I治疗格雷夫斯甲亢指南》提供了对该治疗方法的详细指导，包括治疗适应证、预防措施、治疗计划、副作用和并发症等。

医生应当根据指南的建议进行治疗，并密切关注患者的病情和不良反应。

《131I治疗格雷夫斯甲亢指南（2021版）》主要内容（全文）格雷夫斯甲状腺功能亢进症（GH）是一种常见的自身免疫性内分泌疾病，其发病率在经历上升后，近年逐渐趋于稳定。

131I、抗甲状腺药物（ATD）和手术均为甲状腺功能亢进症（简称甲亢）的一线治疗方法。

３种方法治疗后患者生活质量无明显差异，可根据患者的病情、意愿、可利用的医疗条件进行个体化选择。

131I疗效确切、临床结局可预期、安全、方便。

131I治疗的目标是使患者达到非甲亢状态，即恢复正常甲状腺功能；或发生甲状腺功能减退症（简称甲减）后补充甲状腺激素以达到并维持正常甲状腺功能，二者之一均为达到治疗目标。

一、GH的发病机制和流行病学问题１：甲亢的定义及分类甲亢指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病。

甲状腺毒症是指任何原因导致血液循环中甲状腺激素过多的一组临床综合征，可分为甲亢型和非甲亢型。

后者甲状腺腺体功能并无亢进，多是由于摄入过量外源性甲状腺激素或甲状腺炎性反应破坏甲状腺滤泡、使甲状腺激素进入血液增多所致。

按照发病部位和病因，甲亢可分为原发性甲亢和中枢性甲亢。

在甲亢分类中，以GH最为多见，约占所有甲亢的80％。

问题２：GH的发病机制GH是一种器官特异性自身免疫性疾病，常发生于遗传易感的人群（特别是女性），吸烟、高碘饮食、应激、感染及妊娠等可促进发病，细胞免疫及体液免疫均参与了发病过程。

问题３：GH的患病率和发病率甲亢患病率受调查人群的年龄、性别、种族等因素影响而存在差异。

二、GH的诊断和治疗概述问题４：GH的诊断标准依据以下特征可初步诊断GH：（1）心悸、多汗及易激动等交感神经兴奋性增高引发的高代谢症状和体征；（2）甲状腺弥漫性肿大（少数病例可无甲状腺肿大）；（3）TSH水平降低，FT4水平升高；（4）血清TRAb阳性。

存在以下特征则有助于辅助GH的诊断：（1）浸润性突眼；（2）胫前黏液性水肿；（3）131I摄碘率（RAIU）增高或甲状腺核素显像提示甲状腺摄取功能增强。

Graves病131I治疗Graves病131I治疗临床路径标准住院流程一、适用对象第一诊断符合：第一诊断为Graves病(弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症)（ICD-10：E05.0）采用131I治疗方案。

二、诊断依据根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年），《中国甲状腺疾病诊治指南》（中华医学会内分泌学会，2008年）。

1．临床表现：有甲状腺毒症；2．体征：心率加快，甲状腺肿大（可伴血管杂音），手震颤，甲状腺相关眼病表现，胫前粘液性水肿或类杵状指等；3．实验室检查：血清游离甲状腺激素（FT4和FT3）水平增加，血清超敏促甲状腺素（sTSH）水平降低，血清促甲状腺素受体抗体(TS-Ab)阳性，和/或摄碘率升高。

三、治疗方案的选择及依据根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年），《中国甲状腺疾病诊治指南》（中华医学会内分泌学会，2008年）。

1．抗甲状腺药物治疗：适用于病情轻，甲状腺轻、中度肿大的甲亢病人。

妊娠甲亢、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者均宜采用药物治疗；2．同位素131I治疗：妊娠和哺乳期妇女禁忌，无明显肝、肾功能异常。

四、标准住院日数：4-5天。

五、入径标准1．第一诊断必须符合ICD-10：E05.0 Graves病(弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症)疾病编码；2．当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、住院期间的辅助检查项目1．必选项目（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂；（3）甲功；（4）131I摄取率；（5）胸部X片、心电图、甲状腺B超、超声心动图、腹部B超。

万方数据万方数据万方数据万方数据万方数据万方数据131I治疗Graves甲亢专家共识(2010年)作者：蒋宁一， 匡安仁， 谭建， 陆汉魁， 林岩松， 丁虹， 张永学作者单位：蒋宁一(中山大学附属第二医院,广州,510120)， 匡安仁(四川大学华西医院)， 谭建(天津医科大学总医院)， 陆汉魁(上海交通大学附属第六人民医院)， 林岩松(中国医学科学院、北京协和医学院北京协和医院)， 丁虹(江苏省原子医学研究所)， 张永学(华中科技大学同济医学院附属协和医院)刊名：中华核医学杂志英文刊名：CHINESE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE年，卷(期)：2010,30(5)1.Kaplan MM;Meier DA;Dworkin HJ Treatment of hyperthyroidism with radioactive iodine[外文期刊]1998(1)2.Meier DA;Brill DR;Becker DR Procedure guideline for therapy of thyroid disease with 131I 20023.Kaplan MM Clinical perspective in the diagnosis of thyroid disease 19994.Ginsberg J Diagnosis and management of Graves' disease 20035.Weetman AP Graves' disease 20006.Brent GA Graves' disease 20087.陆再英;钟南山内科学 20088.Ron E;Doody MM;Becker DV Cancer mortality following treatment for adult hyperthyroidism 19989.杨吉生;王强;胡明造Graves病再次治疗的剂量计算与病例选择 200110.Franklyn JA;Sheppard MC;Maisonneuve P Thyroid function and mortality in patients treated for hyperthyroidism 200511.Watson AB;Brownlie BE;Frampton CM Outcome following standardized 185 MBq dose 131I therapy for Graves' disease[外文期刊] 198812.Allahabadia A;Daykin J;Sheppard MC Radionuclide treatment of hyperthyroidism-prognostic factors for outcome[外文期刊] 2001(8)13.Marcocci C;Bartalena L;Bogazzi F Relationship between Graves ophthalmopathy and type of treatment of Graves hyperthyroidism 199214.孙云钢;蒋宁一131I治疗Graves'病的临床应用进展 200915.Bartalena L;Baldeschi L;Dickinson A Consensus statement of the European Group on Graves' orbitopathy(EUGOGO) on management of GO[外文期刊] 2008(3)16.Bartalena L;Pinchera A;Marcocci C Management of Graves' Ophthalmopathy:reality and perspectives [外文期刊] 2000(2)17.周振虎;贾晓春;杜玉洁131I治疗Graves病合并周期性麻痹的疗效分析[期刊论文]-中华核医学杂志 2006(5)18.中华医学会核医学分会甲状腺疾病的131I治疗 200419.中华医学会内分泌学分会<中国甲状腺疾病诊断指南>编写组中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症 200720.黄勤;邹大进;潘文舟131I治疗伴白细胞减少Graves病的临床观察 200621.Williams KV;Nayak S;Becker D Fifty years of experience with propylthiouracil-associated hepatotoxicity:what have we learned[外文期刊] 1997(6)22.Malik R;Hodgson H The relationship between the thyroid gland and the liver 200223.Yamamoto M;Saito S;Sakurada T Reversion of thyrotoxic atrial fibrillation in hypothyroid state after radioiodine treatment 199224.王勤奋;张承刚;赵晓斌1003例Graves病131I治疗临床分析[期刊论文]-中华核医学杂志 2005(2)25.Klein I;Ojamaa K Thyroid hormone and the cardiovascular system 200126.Rivkees SA;Sklar C;Freemark M The management of Graves' disease in children,with special emphasis on radioiodine treatment 199827.Hamburger JI Management of hyperthyroidism in children and adolescents[外文期刊] 198528.Franklyn JA;Maisonneuve P;Sheppard M Cancer incidence and mortality after radioiodine treatment for hyperthyroidism:a population-based cohort study 199929.谭建;王澎;张丽娟131I治疗Graves病后早发甲低相关因素的综合分析[期刊论文]-中华核医学杂志 2005(6)30.McDermott MT;Kidd GS;Dodson LE Jr Radioiodine-induced thyroid storm:case report and literature review[外文期刊] 198331.Sabri O;Zimny M;Schulz G Success rate of radioiodine therapy in Graves' disease:the influence of thyrostatic medication[外文期刊] 199932.田蓉;匡安仁;秦卫仕131I治疗Graves病甲亢后早发甲低影响因素 200133.Alexander EK;Larsen PR High dose (131)I therapy for the treatment of hyperthyroidism caused by Graves' disease 200234.Leslie WD;Ward L;Salamon EA A randomized comparison of radioiodine doses in Graves' hyperthyroidism 200335.Iagaru A N;McDougall IR Treatment of thyrotoxicosis 20071.刘海春.陈阳.李东伟.郑宇131Ⅰ治疗199例Graves病近期疗效观察[期刊论文]-中国全科医学 2011(5)本文链接：/Periodical_zhhyx201005019.aspx。

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247.《分化型甲状腺癌术后131I治疗前评估专家共识》（2019）要点甲状腺癌以其发病率逐年增高日益引人关注，根据2018年国际癌症研究机构（IARC）的数据估计，全球甲状腺癌发病率约为6.7/10万，我国每年新增病例达19万（194232例）。

分化型甲状腺癌（DTC）起源于甲状腺滤泡细胞，是甲状腺癌中最为常见的类型，主要包括乳头状癌、滤泡癌、Hürthle细胞癌和低分化甲状腺癌，占甲状腺癌总体的95%以上。

DTC的治疗方式主要包括甲状腺切除、放射性碘（131I）治疗及促甲状腺激素（TSH）抑制治疗。

由于绝大多数DTC细胞仍保留了钠碘转运体（NIS）的表达，具备摄碘能力。

因此，131I治疗成为绝大多数中高危DTC患者甲状腺全切/近全切除术后重要的辅助治疗手段之一。

术后131I治疗前评估是辅助决策131I治疗的重要步骤，旨在明确DTC患者的复发及死亡风险，权衡131I治疗的利弊，优化131I 治疗决策，使处于不同复发及死亡风险分层的患者能够实现个体化治疗。

目前各医疗机构采用的131I治疗前评估方式参差不齐，尚缺乏标化的评估体系来指导临床实际操作及应用，这对各医疗中心患者的诊疗策略制订和治疗对接，以及医师间的交流造成很大的障碍。

1分化型甲状腺癌131I治疗前评估内容对DTC患者在甲状腺全切/近全切除术后应进行死亡、复发风险及实时动态评估。

结合术后131I治疗前风险分层及实时动态评估可明确手术等前期治疗干预对DTC患者的预后影响，更好地指导术后131I治疗决策，实现个体化治疗和随诊方案，以期降低患者的死亡及复发风险，同时避免因评估不足导致的治疗不足或过度。

1.1TNM分期目前最常使用的DTC术后分层系统是第8版TNM分期（表1）。

1.2复发危险度分层对DTC患者的术后评估更应侧重于其复发风险。

2009年ATA指南依据肿瘤大小、淋巴结转移特征、血管侵犯程度及分子病理学特征等系统地将DTC复发危险度分为低危、中危、高危，对临床决策具有重要的指导意义。

甲状腺疾病131I治疗Graves病甲状腺能高度选择性地摄取和浓聚131I，131I在甲状腺内衰变发射的β射线对甲状腺发挥内照射治疗作用，使甲状腺功能亢进症缓解或痊愈。

1．适应证(1)Graves甲亢患者。

(2)对抗甲状腺药物过敏、或抗甲状腺药物疗效差、或用抗甲状腺药物治疗后多次复发、或手术后复发的青少年Graves甲亢患者。

(3)Graves甲亢伴白细胞或血小板减少的患者。

(4)Graves甲亢伴房颤的患者。

(5)Graves甲亢合并桥本氏病摄131I率增高的患者2．禁忌证(1)妊娠和哺乳患者。

(2)急性心肌梗塞患者。

（3）严重肾功能障碍的患者。

3．治疗方法(1)病员的准备1)按甲状腺摄131I率测定要求，禁用影响甲状腺摄131I功能的药物和食物。

2)进行常规体检，测定甲状腺摄131I率，查血清甲状腺激素、TSH、TgA、MCA、TRAb，查血和尿常规，必要时行肝功及ECG检查。

3)通过甲状腺显像结合扪诊估计甲状腺重量，必要时可进行B超检查。

4)病情较重的患者，131I治疗前应采用综合措施进行准备性治疗。

5)向病员讲清131I治疗的注意事项、疗效、可能出现的近期反应及远期并发症，病员应签署知情同意书。

(2)131I 剂量计算计算131I 剂量有多种公式，以下为临床常用的公式之一，131I 在甲状腺内的有效半衰期为5天左右，每g 甲状腺组织常用的计划剂量为2.6~4.44MBq(70~120μCi)。

100(%))24()()/()(131⨯⨯=率摄或甲状腺最高甲状腺重量甲状腺组织或计划量或剂量I h g g Ci Bq Ci Bq μμ(3)剂量调整1)应考虑增加剂量的因素①甲状腺较大和质地较硬者；②年老、病程较长、长期抗甲状腺药物治疗效果不好者；③有效半衰期较短者。

2)应考虑减少剂量的因素①病程短、年龄轻、甲状腺较小的患者；②未进行任何治疗或术后复发的患者；③前一次治疗后疗效明显，但未痊愈者；④有效半衰期较长者。