产前筛查知情同意书模板

产前筛查知情同意书
孕妇姓名：出生日期年月日末次月经年月日
孕妇体重：kg 通讯地址、电话：
1、产前筛查是指用比较经济、简便、无创伤的检测方法，在广大孕妇中筛查出怀有某些先
天性缺陷胎儿的高危个体。

目前我们主要对“唐氏综合征”和“开放性神经管畸形”两种缺陷进行筛查，因为我国目前出生先天缺陷患儿中，这两种病所占比例较大，对患儿本人及其家庭带来很大的痛苦。

2、“唐氏综合征”是一种染色体病，临床表现主要有胎儿宫内发育迟缓、肌张力低下、出生
后智力低下以及先天畸形（心脏病），目前此病在我国发生率约为8‰。

3、神经管畸形是一种多基因病，包括无脑畸形、开放性脊柱裂、脑膨出等，发病率约为6-8‰。

4、产前筛查的血清标记物有PAPP-A、AFP、Free-B-hCG、FE3等，不同的血清标记物有它
相应的筛查敏感期及对应的正常范围。

因为科学的局限性，目前我院唐氏综合征检出率为80%，开放性神经管缺陷检出率为90%，其它胎儿畸形检出率为50%，产筛高风险者需做B超产前诊断和羊水或脐血产前诊断。

5、我院目前使用的产前筛查试剂与计算软件由德国DRG公司提供，检测设备由美国
BIO-TEK原装生产，检测方法为ELISA法，试剂有美国FDA认证证书，并且此项工作已参加中国卫生部临检中心质控。

经医师告之，本人及家属已充分理解产前筛查的目的和局限性，经慎重考虑愿意接受该项检查。

谈话医师（签名）孕妇（签名）
谈话地点谈话时间年月日。

7、高危妊娠产前诊断知情同意书中南大学湘雅医院产前诊断中心产前筛查高危、染色体产前诊断知情同意书编号：父亲姓名性别男出生年月母亲姓名性别女出生年月待诊者姓名性别出生年月染色体检查或产前染色体检查的指征：需采取的标本：外周血、羊水、脐血检测方法：G带（320-400条带；400-550条带；550-850条带）、N、C、G-111．产前染色体检查的必要性：。

2、在我室进行的产前唐氏筛查高风险孕妇产前诊断的过程中，常发现某些染色体形态改变的情况（如多态），为明确这些形态改变的来源及性质，需要对胎儿的父母进行相应的染色体检查。

对于产前筛查后进行产前诊断的胎儿来讲，如果检测到胎儿染色体有形态改变，我们将再通知夫妇来检查染色体，这样必然导致诊断结果报告发出时间的延长，而那些在外地的夫妇不但很难及时到我室产前诊断中心抽取外周血，同时还增加了来回路途的费用。

因此在胎儿进行产前诊断的同时，建议夫妇双方也进行染色体检查。

3、遗传病包括单基因病、多基因病和染色体病三大类。

染色体检查不能检出单基因病、多基因病、或其他原因导致的胎儿畸形或异常，只能检出大部分的染色体病，即在320—400条带阶段染色体的检查能检出大于10Mb 的染色体异常；400—550条带阶段染色体检查能检出大于7Mb的染色体异；550—850条带阶段染色体检查能检出大于5Mb的染色体异常，染色体数目异常用以上两种方法均可检出，但染色体的某些微小异常因受该技术水平的限制，难以检出。

同时即使严格按照技术规范进行操作，在极少数情况下也会出现因细胞培养失败导致无法进行诊断之可能，此时，就需要再取相关标本重做，不愿重做者不退费。

4、诊断结果以书面的形式告知病人/孕妇，遗传咨询医师对结果应进行解释和给予相应的医学建议，由病人/孕妇夫妻双方自行选择处理方案。

涉及伦理问题的，应交伦理委员会讨论。

5、对抽取的样本如有剩余部分，同意由诊断中心按国家相关法律、法规代为处理。

产前筛查知情同意书模板产前筛查知情同意书经医生说明，我们已了解产前筛查的目的和意义，即根据孕周选择测定母血中PAPP-A、AFP、Free β-HCG、μE3等不同指标组合，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患唐氏综合征、18三体和开放性神经管缺陷的风险度，并不是确诊，是一种无创的检查。

鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其它异常的可能性。

筛查不是确诊，如结果为高风险，则需要进一步检查以明确诊断。

本院采用的产前筛查母血清指标的组合为：；筛查的疾病为：。

根据本院现采用的产前筛查技术和筛查指标的组合，产前筛查能够达到的检出率为％。

孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。

经本人及家属慎重考虑后同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料，愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。

为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。

孕妇签字：医生签字：日期：日期：羊膜腔穿刺术知情同意书模版羊膜腔穿刺术知情同意书孕妇，岁，因需要作羊膜腔穿刺术，抽取一定量羊水进行产前诊断胎儿有无异常。

羊膜腔穿刺术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术，存在但不局限于以下医疗风险：1．孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产的可能。

2．穿刺有损伤胎儿的可能性。

3．因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败。

4．如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。

5．疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。

鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，上述风险仍有可能发生。

呼伦贝尔市人民医院高通量基因测序产前筛查（NIPT-plus）知情同意书版本号：PBR6.1 一、检测需知：【样本类型】孕妇外周血【筛查方法】母体外周血胎儿游离DNA高通量测序分析【筛查项目】本检测为筛查项目，如筛查结果为阴性，只表明胎儿发生该种异常的机会很低，并不能完全排除这种异常和其他异常的可能性；筛查结果若为阳性，则需要咨询医生进一步检查，以明确诊断。

1. 本检测能检测出99%的21-三体综合症(唐氏综合征)的胎儿，18-三体综合症(爱德华氏综合征)的胎儿和13-三体综合症(帕陶氏综合征)的胎儿。

2. 本检测能检测出99%的胎儿性染色体非整倍体疾病，包括45,X、47,XXY、47,XXX及47,XYY。

3. 本检测可以检出7种相对高发的大于4Mb大小并位于特定的症候群相关染色体片段位置的微缺失疾病，包括1p36 deletionsyndrome、2q33.1 deletion syndrome、22q11 deletion syndrome、Angelman syndrome、Cri-Du-Chat syndrome、Langer-Giedion syndrome 和 Prader–Willi syndrome。

【局限性和风险】1. 本检测无法检出由以下因素引起的疾病：染色体异倍体（含单倍体、三倍体、四倍体等）；染色体平衡易位、倒位、环状；单亲二倍体（UPD）；单基因病、线粒体病、多基因病；感染、药物、辐射等环境诱因导致的出生缺陷。

2. 在以下少数情况下，本检测结果可能受影响1) 胎儿患有嵌合型染色体疾病。

2) 胎儿患有除本检测范围之外的其他染色体异常。

3) 双胎及多胎。

4) 孕妇一年之内接受过异体输血，四周之内接受过引入外源DNA的免疫治疗、移植手术、干细胞治疗等。

5) 孕妇本人为染色体疾病患者或携带者（携带者在我国的发病率为0.47%，即106对夫妻中就有一方为携带者）。

6) 孕妇本人为孕期肿瘤患者。

孕妇血清筛查知情同意书（五篇材料）第一篇：孕妇血清筛查知情同意书孕妇血清筛查知情同意书唐氏综合征(Down's Syndrome)又称“先天愚型”，该患者的细胞内有47 条染色体(比正常人多出一条第21 号染色体)。

唐氏综合征的发生率约占出生儿的1/700。

产前筛查的目的是尽量早的发现可能存在的问题以进行早期干预。

三联筛查是通过三个母体血清指标进行筛查。

研究表明其发生率随孕妇年龄的增大而增加，到35 岁时可增高到1/385 左右。

但近年来，随着部分电子产品的广泛使用和生活环境中的致畸因子增多，在低龄孕妇中的发生率有上升趋势。

所以开展唐氏综合征产前筛查不仅是给35 岁以上高龄产妇以羊水穿刺以外的一个可选的检查，同时也给35 岁以下产妇以一定的保护，其适用对象是所有孕妇。

唐氏综合征患者没有治愈的方法，需要亲人及社会的终生照顾，给家人造成精神上和经济上的长期负担。

为了减少唐氏综合征婴儿的出生，进行此项筛查可检出70%左右的唐氏综合征。

但此检测项目只是筛查测试，不是确诊测试，如筛查结果是“高危”表明孕妇发生该检测项目概率比较大，属于高危人群，需要根据医嘱采取进一步的确诊检查。

筛查结果是“阴性”表明孕妇怀唐氏综合征或者神经管缺陷胎儿的概率比较小，但并非等于零，属于低危人群。

虽然该测试存在假阳性和假阴性的结果，但我们会尽最大努力把这项工作做好。

如果拿到高危报告，请勿惊慌失措，本筛查结果不是确诊报告。

请先核对筛查报告上信息是否正确。

在仔细听取你院医师的详细介绍与说明，并认真阅读了上述内容后，我已经理解了测试的性质、预期目的、局限性和必要性，并愿意接受此项检测。

申请医师____________孕妇____________联系电话日期____________孕妇血清筛查申请单以下内容对检测非常重要，请各位医生填写完整，谢谢！姓名_________门诊号/病历号__________出生年月_________ 单胎/多胎____是否是胰岛素依赖性糖尿病____孕次____产次____相关疾病孕产史_______________________ 相关疾病家族史(包括)配偶___________________________________ 采血日期____________体重______KG末次月经日期____________月经规律(28-30 天)是否B 超日期____________BPD/CRL 长度________mm家庭地址_____________________________ 联系电话_____________ 申请日期____________申请医师____________(以上信息按照“唐氏筛查”界面的输入顺序排序，方便输入，粗体字部分为筛查必须录入部分，非粗体字不一定要录入电脑。

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX院产前超声检查知情同意书1.产科超声检查的3个重点时间段是孕10~~14周，20~~24周，28~~32周，我们建议您至少在以上时间段内各进行1次超声检查，请您不要错过。

2.超声检查是一种无创性的影像学检查方法，不同于病理检查，超声诊断意见不等同于病理学诊断，仅供临床参考，超声仪器具有一定的局限性，且产科超声检查受孕妇的各种因素，以及胎龄，胎儿姿势，孕妇腹壁厚度，羊水量，胎动，胎儿骨骼声影等多种因数影响，许多器官超声可能无法显示或显示不清。

目前的技术条件，胎儿的耳，指，趾等众多结构不能作为常规检查项目，对一些微小的脊柱异常，小唇裂，手脚的并指（趾），多指（趾）等不能检出，因此，产科超声检查具有不确定性，不可能显示胎儿的所有结构。

超声不能检出所有的胎儿畸形，即诊断率不可能达到100%。

3.胎儿发育是一个动态生长过程，各器官或器官的结构异常也是动态生长的，胎儿畸形可能在胎儿发育的不同阶段显示，在没有发展到一定的阶段或程度时，超声检查是不能发现的。

4.胎儿的四腔心结构检查，只能排除50%--70%的胎儿先心病，超声检查对先心病的检出率很低，如有特殊需要排除胎儿心内结构的异常孕妇，请前往上级专科医院进一步检查。

5.对超声检查结构正常的胎儿，不能排除胎儿染色体异常，对胎儿的智商，听力，视力及黑色素病及胎记等无法检出，不能诊断胎儿代谢性疾病。

6.鉴于以上几点，本报告只对本次检查结果负责，报告中没有描述的胎儿结构不在检查范围，妊娠期间应序列进行超声检查，有异常妊娠者请遵医嘱。

7.以上内容请接受检查者，家属仔细阅读理解后，如同意检查，请签字。

受检者签字：联系电话：检查日期：年月日。

产前诊断知情同意书孕妇姓名年龄职业丈夫年龄职业联系地址电话末次月经B超检测日期、胎龄血清筛查风险率：唐氏综合征1/家族史其他羊膜腔穿刺的目的是为了获取胎儿细胞，做染色体分析，进行细胞遗传学诊断。

但该项操作是以细针穿刺进入羊膜腔，为有创检查。

存在但不局限于以下医疗风险和局限性：1.通过本次检查，可以排除拟诊断的染色体疾病，但受现有医学技术水平的限制，有时难以分辨染色体的某些微小异常，也不能排除一些多基因病、或其他原因导致的胎儿畸形或异常。

2.多数情况下，穿刺术较安全。

少数可能造成孕妇出血、出血性休克、羊水外流、羊水栓塞、流产及伤及胎儿之可能。

如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染之可能。

3.孕妇若有合并心脑血管疾病、由于疼痛、紧张、等刺激，有发生心脑血管意外之可能。

4.及少数孕妇因穿刺失败（如子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水过少等原因）或细胞培养失败将造成无法进行诊断。

医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，尽最大努力减少上述风险的发生。

孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性。

对其中的疑问已得到经治医师的解答。

经本人及家属慎重考虑同意接受羊膜腔穿刺。

本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。

其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，孕妇方已享有知情、选择和同意的权力，将受我国有关法律的保护。

本同意书一式两份，医患双方各执一份。

孕妇本人意见：是否愿意进行羊水诊断？□是□否孕妇或近亲属或法定代理人签字：年月日经治医师签字：年月日XXX医院产前诊断中心咨询电话：。

无创产前基因检测知情同意书无创产前基因检测是通过采集孕妇外周血(5ml)，提取游离DNA，采用新一代高通量测序技术，结合生物信息分析，得出胎儿患染色体非整倍性疾病（21-三体又称唐氏综合征，18-三体，13-三体）的风险率，准确率为99%以上；具有无创取样、无流产风险、高灵敏度，准确性高的特点。

该方法最佳检测时间为孕早、中期，且不需要实施穿刺手术，避免了孕妇疼痛、出血及胎儿流产、感染等风险，是非常安全的检测方法。

无创产前基因检测是一项安全性高的早中孕期无创性非介入性的产前筛查技术，进行该检测你需要知情以下内容：1、无创产前检测抽血与常规静脉采血方法相同，采集5mL静脉血用于检测；采血不需要空腹，只要正常饮食、作息即可。

2、该方法检测时间为孕12周（超声推算或确认）之后，最佳检测孕周为12~24周。

3、无创产前检测可在孕12周开始进行，但鉴于当前医学检测技术水平的限制和孕妇个体差异等原因，即使在检测人员已经履行了工作职责和操作规程的前提下，仍有可能会出现假阳性或假阴性；如果孕妇孕周推测不准，或孕周过小（实际孕周<12周），可能影响检测结果的准确性。

4、无创产前检测仅针对21三体综合征(唐氏综合征)、18三体综合征(爱德华氏综合征)、13三体综合征(帕陶氏综合征)三大染色体疾病。

5、无创产前检测不适于检测：胎儿染色体中的嵌合体型、易位型、微缺失、微重复等结构性异常；怀有多胞胎的孕妇；孕妇本人为染色体非整倍体疾病患者；孕妇接受过移植手术、干细胞治疗；孕妇在4周之内接受过免疫治疗；孕妇在一年之内输注过异体血制品等。

6、由于孕妇个体化差异导致的血浆中胎儿DNA浓度过低，可能需要重新抽血取样；若不重新抽血取样则不能获得退费。

7、本检测结果仅供参考，不作为最终确诊结果。

如检测结果为高风险，需进行产前诊断及遗传咨询；如胎儿患疾病的风险为低风险，建议继续进行常规产检；相关解释需咨询临床医生。

孕妇方已知晓上述所有内容，已充分了解该检查的准确性和局限性，对其中的疑问已得到医生的解答，经本人慎重考虑愿意进行该项检测，并承担因检测带来的相关风险。

惠阳弘德医院产前检查知情同意书
1、超声是一种无创伤的高科技检查技术，但仪器具有一定的局限
性，和其他检查一样，不是一种万能的检查。

2、超声是一种影像学检查方法，不同于病理学检查，超声诊断意
见不等于病理学诊断。

3、超声检查受被检查者各种因素、以及胎儿体积、羊水、胎儿骨
骼声影等多种因素影响，许多器官或部位可能无法显示或显示
不清，超声显象也不可能将胎儿的所有结构显示出来。

4、胎儿畸形的形成是一个动态发展的过程，没有发展到一定程度
时，有可能不为超声所显示，胎儿畸形和胚胎发育一样。

随着
孕周的增大，胎儿长大，胎儿畸形也随之出现或增大。

5、系统筛查胎儿畸形的时间为18-24周，不是每次检查的目的都
是检查胎儿畸形，而很多时候是检查生长发育。

6、尽管超声检查能发现被检查者胎儿畸形，但不能检出所有的胎
儿畸形，即诊断符合率不能达到100%。

7、超声检出意见仅供临床参考。

8、早孕检查，因受怀孕时间及检查时间所限，部分检查后几天甚
至几周出现宫外孕。

9、为进一步提高诊断率，要求接受检查者到上级医院进一步治疗。

10、接受检查者、家属对以上表示完全理解，并愿意接受检查请孕
妇本人或家属签字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
年月日。

产前筛查知情同意书孕妇姓名体重B超检测日期、胎龄出生日期民族末次月经日期家庭住址：联系电话：胰岛素依赖型糖尿病：□是□否吸烟：□是□否经优生咨询，根据孕妇要求，经治医师建议于年月日取血，进行唐氏综合征产前筛查，该检查是一种无明显创伤性的检查，但鉴于当今医学技术水平的限制和孕妇个体特异性或有些已知和无法预见的原因，即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意情况下，本检查仍有如下局限性：1.目前的产前筛查是在孕中期14－20周进行AFP＋hCG双联检测，结合孕妇年龄、胎龄、体重等进行综合风险评估的一种检查方法，而不是确诊的检查方法。

2.产前筛查的目标疾病是唐氏综合征，检出率在65－85％。

报告单上的18三体和开放性神经管缺陷（NTD）等信息仅作参考。

3.低风险或阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其他异常的可能性。

产前筛查出的高风险孕妇，请到遗传咨询门诊接受遗传咨询，了解或接受进一步的确诊检查。

医务人员将采取必要的预防措施以合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的情况。

医患双方的共识：1.医疗机构及医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

2.孕妇方已充分了解该检查方法的性质、合理的预期目的、风险性、必要性和出现医疗风险情况的后果；对其中的疑问已得到经治医师的解答。

经自主选择同意已拟定的检查方案，并且承诺提供筛查相关的真实信息。

3.本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。

其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，孕妇方已享有知情、选择和同意的权力，将受我国有关法律的保护。

本同意书一式两份，医患双方各执一份。

孕妇本人意见：是否愿意参加该项筛查？□是□否孕妇或近亲属或法定代理人签字：年月日送检医院经治医师签字：年月日XXX医院。