建筑施工项目安全生产标准化月度自评表
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建筑施工项目安全生产标准化月自评表页数:3
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安全标准化自评表页数:19
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建筑施工安全生产标准化工程项目自评情况汇总表页数:10
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项目月自评汇总表2-3页数:23
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施工安全生产标准化项目自评表
附件1年月建筑施工安全生产标准化项目自评表工程项目名称：天铭混凝土搅拌站综合楼自评时间年月日注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》，如《安全管理检查评分表》等。
2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份。
附件2湖南省建筑施工安全生产标准化项目考评结果告知书（编号：）（责任单位）：你单位承建的项目，在你单位自评基础上，依据“平台”归集的考评有关材料，我们按照规定于年月日对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为不合格。
不合格理由：你单位收到该告知书后如有异议，可在三日内提出书面陈述或申辩，并提供相关证据和资料。
逾期则视为认可上述事实。
特此告知。
项目考评主体（公章）：年月日签收人送达人、签收日期年月日附件3湖南省建筑施工安全生产标准化项目考评结果认定书（编号：）（责任单位）：你单位承建的项目，在你单位自评基础上，依据“平台”归集的考评有关材料，我们按照规定于年月日对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为不合格。
不合格理由：特此告知。
项目考评主体（公章）：年月日签收人送达人、签收日期年月日附件4年季建筑施工安全标准化项目考评情况汇总表附件5年季建筑施工安全标准化项目考评不合格项目汇总表附件6年度安全生产标准化项目考评优良工地汇总表填报单位：（盖章）附件7建筑施工企业安全生产标准化年度自评情况表（年月至年月）企业名称：资质等级：安全生产许可证号码：企业法人代表：注：1、本表按《施工企业安全生产评价标准》JGJ/T77要求，把表A-1～5作为本表的附件。
2、本表一式两份，施工企业、所属市州住房城乡建设主管部门各一份。
附件8年建筑施工企业安全生产标准化考评评定结果汇总表。
建筑施工项目安全生产标准化月评价表
施工用电（满分10分）
物料提升机与施工升降机（满分10分）
塔式起重机与起重吊装（满分10分）
施工机具（满分5分）
施工总承包单位
专业承包（分包）
单位
自评机构评语：□项目按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行自评，自评结果客观、真实；
□其他。
项目自评
机构负责人
（签章）
年 月 日
监理单位意见
（负责人签章）
建筑施工项目安全生产标准化月评价表
工程项目名称： 自评时间： 年 月 日
类别
单位
名称
房屋建筑面积（㎡）（满分100分）
项目名称及分值
安全管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
手脚架（满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架（满分10分）
高处作业（满分10分）
年 月 日
建设单位意见
（负责人签字）
年 月 日
备注：1．本表建设、施工、监理单位各一份；项目考评主体日常监督检查时应抽查此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。
2．评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。
3. 此表由施工单位存档备查。
物料提升机与施工升降机（满分10分）
塔式起重机与起重吊装（满分10分）
施工机具（满分5分）
施工总承包单位
专业承包（分包）
单位
自评机构评语：□项目按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行自评，自评结果客观、真实；
□其他。
项目自评
机构负责人
（签章）
年 月 日
监理单位意见
（负责人签章）
建筑施工项目安全生产标准化月评价表
工程项目名称： 自评时间： 年 月 日
类别
单位
名称
房屋建筑面积（㎡）（满分100分）
项目名称及分值
安全管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
手脚架（满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架（满分10分）
高处作业（满分10分）
年 月 日
建设单位意见
（负责人签字）
年 月 日
备注：1．本表建设、施工、监理单位各一份；项目考评主体日常监督检查时应抽查此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。
2．评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。
3. 此表由施工单位存档备查。
项目月度自评表总表+19项分表
年月建筑施工安全生产标准化项目自评表
工程项目名称：自评时间年月日
2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份。
表B.1 安全管理检查评分表
表B.2文明施工检查评分表
表B.3 扣件式钢管脚手架检查评分表
表B.4 门式钢管脚手架检查评分表
表B.5 碗扣式钢管脚手架检查评分表
表B.6 承插型盘扣式钢管支架检查评分表
表B.7 满堂式脚手架检查评分表
表B.8 悬挑式脚手架检查评分表
表B.9 附着式升降脚手架检查评分表
表B.10 高处作业吊篮检查评分表
表B.13高处作业检查评分表
表B.14 施工用电检查评分表
表B.15物料提升机检查评分表
表B.16 施工升降机检查评分表
表B.17 塔式起重机检查评分表。
001建筑施工项目安全生产标准化月自评表及附表(参考) - 副本
建筑施工项目安全生产标准化月自评表
工程项目名称：自评时间：年月日
注：1．本表建设、施工、监理单位各一份；项目考评主体日常监督检查时应抽查此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。
2．评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。
3. 此表由施工单位存档备查。
附录A 建筑施工安全检查评分汇总表
表A 建筑施工安全检查评分汇总表
企业名称：广厦建设集团有限责恩公司西安公司资质等级：特级年月日
注：每月根据项目检查情况进行打分，检查评分表中扣分项、实得分项内容不得打印。
附录B 建筑施工安全分项检查评分表
表B.1 安全管理检查评分表
表B.2 文明施工检查评分表
表B.4 悬挑式脚手架检查评分表
表B.5 门式钢管脚手架检查评分表
表B.6 碗扣式钢管脚手架检查评分表
表B.7 附着式升降脚手架检查评分表
表B. 8 承插型盘扣式钢管支架检查评分表
表B. 9 高处作业吊篮检查评分表
表B.10 满堂式脚手架检查评分表
表B.11 基坑支护、土方作业检查评分表
表B.12 模板支架检查评分表
表B. 13 “三宝、四口”及临边防护检查评分表
表B.14 施工用电检查评分表
表B.16 施工升降机检查评分表
表B.18 起重吊装检查评分表
表B.19 施工机具检查评分表。
项目月度自评表总表+19项分表
年 月建筑施工安全生产标准化项目自评表
工程项目名称：
自评时间 年 月 日
单位工程 （施工现
场名称
建筑 面积 （㎡）
结构 类型
总计得分 （满分 100 分）
项目名称及分值
安全管理 （满分 10
分）
文明施工 （满分 15
分）
脚手架 （满分 10
分）
基坑工程 （满分 10
分）
模板支架 （满分 10
分）
高处作业 （满分 10
未制定安全生产应急救援预案，扣 10 分
6
应急 未建立应急救援组织或未按规定配备救援人员，扣 救援 未定期进行应急救援演练，扣 5 分
2～6 分
10
未配置应急救援器材和设备，扣 5 分
小计
60
分包 分包单位资质、资格、分包手续不全或失效，扣 10 分
7
单位 未签定安全生产协议书，扣 5 分
10
安全 分包合同、安全生产协议书，签字盖章手续不全，扣 2 ～6 分
施 工 施工现场未采取防尘措施，扣 5 分
3
场地
施工现场未设置排水设施或排水不通畅、有积水，扣 5 分 未采取防止泥浆、污水、废水污染环境措施，扣 2～10 分
未设置吸烟处、随意吸烟，扣 5 分
温暖季节未进行绿化布置，扣 3 分
保 证 项
材料
建筑材料、构件、料具未按总平面布局码放，扣 4 分 材料码放不整齐，未标明名称、规格，扣 2 分
检查项目
扣 分 标准
表 B.2 文明施工检查评分表
1
现场 围挡
市区主要路段的工地未设置封闭围挡或围挡高度小于 2.5m，扣 5～10 分 一般路段的工地未设置封闭围挡或围挡高度小于 1.8m，扣 5～10 分 围挡未达到坚固、稳定、整洁、美观10 分
工程项目名称：
自评时间 年 月 日
单位工程 （施工现
场名称
建筑 面积 （㎡）
结构 类型
总计得分 （满分 100 分）
项目名称及分值
安全管理 （满分 10
分）
文明施工 （满分 15
分）
脚手架 （满分 10
分）
基坑工程 （满分 10
分）
模板支架 （满分 10
分）
高处作业 （满分 10
未制定安全生产应急救援预案，扣 10 分
6
应急 未建立应急救援组织或未按规定配备救援人员，扣 救援 未定期进行应急救援演练，扣 5 分
2～6 分
10
未配置应急救援器材和设备，扣 5 分
小计
60
分包 分包单位资质、资格、分包手续不全或失效，扣 10 分
7
单位 未签定安全生产协议书，扣 5 分
10
安全 分包合同、安全生产协议书，签字盖章手续不全，扣 2 ～6 分
施 工 施工现场未采取防尘措施，扣 5 分
3
场地
施工现场未设置排水设施或排水不通畅、有积水，扣 5 分 未采取防止泥浆、污水、废水污染环境措施，扣 2～10 分
未设置吸烟处、随意吸烟，扣 5 分
温暖季节未进行绿化布置，扣 3 分
保 证 项
材料
建筑材料、构件、料具未按总平面布局码放，扣 4 分 材料码放不整齐，未标明名称、规格，扣 2 分
检查项目
扣 分 标准
表 B.2 文明施工检查评分表
1
现场 围挡
市区主要路段的工地未设置封闭围挡或围挡高度小于 2.5m，扣 5～10 分 一般路段的工地未设置封闭围挡或围挡高度小于 1.8m，扣 5～10 分 围挡未达到坚固、稳定、整洁、美观10 分
项目月度自评表
项目月度自评表(总18页)
年月建筑施工安全生产标准化项目自评表
工程项目名称：自评间 年 月 日
单位工程（施工现场名称
建筑
面积
（㎡）
结构
类型
总计得分（满分100分）
项目名称及分值
安全管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
脚手架（满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架（满分10分）
高处作业（满分10分）
号码
注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》，如《安全管理检查评分表》等。
2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份。
施工用电（满分10分）
物料提升机与施工升降机（满分10分）
塔式起重机与起重吊装（满分10分）
施工机具（满分5分）
自评机构自评意见：
建设单位监督检查意见
建设单位项目负责人： 时间：
监理单位监督检查意见
总监理工程师： 单位公章或专用章 时间：
自评单位（建筑施工企业）
单位公章或专用章时间
施工项目负责人
资格证书
年月建筑施工安全生产标准化项目自评表
工程项目名称：自评间 年 月 日
单位工程（施工现场名称
建筑
面积
（㎡）
结构
类型
总计得分（满分100分）
项目名称及分值
安全管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
脚手架（满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架（满分10分）
高处作业（满分10分）
号码
注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》，如《安全管理检查评分表》等。
2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份。
施工用电（满分10分）
物料提升机与施工升降机（满分10分）
塔式起重机与起重吊装（满分10分）
施工机具（满分5分）
自评机构自评意见：
建设单位监督检查意见
建设单位项目负责人： 时间：
监理单位监督检查意见
总监理工程师： 单位公章或专用章 时间：
自评单位（建筑施工企业）
单位公章或专用章时间
施工项目负责人
资格证书
建筑施工安全生产标准化项目自评表
特此告知。
项目考评主体（公章）：
年 月 日
签收人送达人、
签收日期年月日
附件3
湖南省建筑施工平安生产标准化
项目考评结果认定书
（编号： ）
（责任单位）：
你单位承建的项目，在你单位自评基础上，依据“平台”归集的考评有关材料，我们依据规定于年月日对项目平安生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为不合格。
不合格理由：
特此告知。
项目考评主体（公章）：
年 月 日
签收人送达人、
签收日期年月日
2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份。
附件2
湖南省建筑施工平安生产标准化
项目考评结果告知书
（编号： ）
（责任单位）：
你单位承建的项目，在你单位自评基础上，依据“平台”归集的考评有关材料，我们依据规定于年月日对项目平安生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为不合格。
不合格理由：
你单位收到该告知书后如有异议，可在三日内提出书面陈述或申辩，并供应相关证据和资料。逾期则视为认可上述事实。
附件1
年月建筑施工平安生产标准化项目自评表
工程项目名称：自评时间年月日
单位工程（施工现场名称
建筑
面积
（㎡）
结构
类型
总计得分（满分100分）
项目名称及分值
平安管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
脚手架（满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架（满分10分）
高处作业（满分10分）
施工用电（满分10分）
物料提升机和施工升降机（满分10分）
塔式起重机和起重吊装（满分10分）
施工机具（满分5分）
自评机构自评看法：
项目考评主体（公章）：
年 月 日
签收人送达人、
签收日期年月日
附件3
湖南省建筑施工平安生产标准化
项目考评结果认定书
（编号： ）
（责任单位）：
你单位承建的项目，在你单位自评基础上，依据“平台”归集的考评有关材料，我们依据规定于年月日对项目平安生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为不合格。
不合格理由：
特此告知。
项目考评主体（公章）：
年 月 日
签收人送达人、
签收日期年月日
2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份。
附件2
湖南省建筑施工平安生产标准化
项目考评结果告知书
（编号： ）
（责任单位）：
你单位承建的项目，在你单位自评基础上，依据“平台”归集的考评有关材料，我们依据规定于年月日对项目平安生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为不合格。
不合格理由：
你单位收到该告知书后如有异议，可在三日内提出书面陈述或申辩，并供应相关证据和资料。逾期则视为认可上述事实。
附件1
年月建筑施工平安生产标准化项目自评表
工程项目名称：自评时间年月日
单位工程（施工现场名称
建筑
面积
（㎡）
结构
类型
总计得分（满分100分）
项目名称及分值
平安管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
脚手架（满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架（满分10分）
高处作业（满分10分）
施工用电（满分10分）
物料提升机和施工升降机（满分10分）
塔式起重机和起重吊装（满分10分）
施工机具（满分5分）
自评机构自评看法：
建筑施工安全生产标准化项目自评表
评表
工程项目名称:自评时间年月日
单位工程（施工现场名称
建筑
面积
（㎡）
结构
类型
总计得分（满分100分）
项目名称及分值
安全管理(满分10分）
文明施工（满分15分)
脚手架(满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架（满分10分）
高处作业（满分10分）
施工用电（满分10分)
特此告知。
项目考评主体（公章）：
年 月 日
签收人送达人、
签收日期年月日
附件3
湖南省建筑施工安全生产标准化
项目考评结果认定书
（编号： )
（责任单位）：
你单位承建的项目，在你单位自评基础上，依据“平台”归集的考评有关材料，我们按照规定于年月日对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为不合格。
2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份.
附件2
湖南省建筑施工安全生产标准化
项目考评结果告知书
（编号： )
(责任单位）:
你单位承建的项目,在你单位自评基础上，依据“平台"归集的考评有关材料，我们按照规定于年月日对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评,该项目考评结果为不合格.
不合格理由：
你单位收到该告知书后如有异议，可在三日内提出书面陈述或申辩，并提供相关证据和资料。逾期则视为认可上述事实。
物料提升机与施工升降机（满分10分）
塔式起重机与起重吊装（满分10分）
施工机具（满分5分）
自评机构自评意见：
建设单位监督检查意见
建设单位项目负责人：时间：
监理单位监督检查意见
总监理工程师：单位公章或专用章时间：
自评单位（建筑施工企业）
工程项目名称:自评时间年月日
单位工程（施工现场名称
建筑
面积
（㎡）
结构
类型
总计得分（满分100分）
项目名称及分值
安全管理(满分10分）
文明施工（满分15分)
脚手架(满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架（满分10分）
高处作业（满分10分）
施工用电（满分10分)
特此告知。
项目考评主体（公章）：
年 月 日
签收人送达人、
签收日期年月日
附件3
湖南省建筑施工安全生产标准化
项目考评结果认定书
（编号： )
（责任单位）：
你单位承建的项目，在你单位自评基础上，依据“平台”归集的考评有关材料，我们按照规定于年月日对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为不合格。
2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份.
附件2
湖南省建筑施工安全生产标准化
项目考评结果告知书
（编号： )
(责任单位）:
你单位承建的项目,在你单位自评基础上，依据“平台"归集的考评有关材料，我们按照规定于年月日对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评,该项目考评结果为不合格.
不合格理由：
你单位收到该告知书后如有异议，可在三日内提出书面陈述或申辩，并提供相关证据和资料。逾期则视为认可上述事实。
物料提升机与施工升降机（满分10分）
塔式起重机与起重吊装（满分10分）
施工机具（满分5分）
自评机构自评意见：
建设单位监督检查意见
建设单位项目负责人：时间：
监理单位监督检查意见
总监理工程师：单位公章或专用章时间：
自评单位（建筑施工企业）
建筑施工安全生产标准化月自评表
建筑施工安全生产标准化月自评表
工程名称
建筑
面积
（㎡）
结构
类型
总计得分（满分100分）
项目名称及分值
安全管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
脚手架（满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架（满分10分）
高处作业（满分10分）
施工用电（满分10分）
物料提升机与施工升降机（满分10分）
塔式起重机与起重吊装（满分10分）
施工机具（满分5分）
……
存在问题
整改情况
自评机构自评意见：
建设单位
项目负责人：检查时间：
监理单位
总监理工程师：检查时间：
自评单位（建筑施工企业）
项目负责人：检查时间：
备注：1.本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》，按月上传至“省安监系统”，未在“安管系统”中上传自评表及附件的，视同未按规定开展自评工作。
工程名称
建筑
面积
（㎡）
结构
类型
总计得分（满分100分）
项目名称及分值
安全管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
脚手架（满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架（满分10分）
高处作业（满分10分）
施工用电（满分10分）
物料提升机与施工升降机（满分10分）
塔式起重机与起重吊装（满分10分）
施工机具（满分5分）
……
存在问题
整改情况
自评机构自评意见：
建设单位
项目负责人：检查时间：
监理单位
总监理工程师：检查时间：
自评单位（建筑施工企业）
项目负责人：检查时间：
备注：1.本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》，按月上传至“省安监系统”，未在“安管系统”中上传自评表及附件的，视同未按规定开展自评工作。
附表1-1建筑施工安全生产标准化工程项目月自评情况汇总表
建筑施工安全生产标准化工程项目月自评情况汇总表（＿年＿月）工程项目名称：逸涛A区剩余地块（逸涛侨苑）自评机构检查时间年月日注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》，如《安全管理检查评分表》等。
2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份，从“工程项目监管系统”中下载打印。
- 20 -建筑施工企业施工项目安全生产标准化工作季度检查表（＿年第＿季度）注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》，如《安全管理检查评分表》等。
2、本表一式三份，项目部、施工企业、项目考评主体各一份。
- 21 -附表1-3福建省建筑施工安全生产标准化项目自评表项目名称：项目地点：申请单位： (盖章)提交日期：年月日福建省住房和城乡建设厅- 22 -- 23 -注：1、本表一式两份：施工企业、项目考评机构各一份，从“工程项目监管系统”中下载打印。
2、提交时间以“工程项目监管系统”确认的时间为准。
- 24 -附表1-4福建省建筑施工安全生产标准化项目考评申请表项目名称：项目地点：自评单位： (盖章)提交日期：年月日福建省住房和城乡建设厅- 25 -注：1、本表一式两份：施工企业、项目考评主体各一份，从“工程项目监管系统”下载。
2、惩戒情况：包括限期改正及全面或局部停工整改、通报批评和行政处罚等。
3、提交日期以“工程项目监管系统”确认的时间为准。
- 26 -附表1-5福建省建筑施工安全生产标准化项目考评结果公示书（编号：）（责任单位）：你单位报送的项目，在你单位自评基础上，依据“工程项目监管系统”归集的考评有关材料，对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为：，现予以公示，公示期为年月日至年月日。
不合格理由：考评单位（公章）：年月日注：1、本公示书可从“工程项目监管系统”下载。
2、建筑施工企业对公示的考评结果有异议的应按本《实施细则》第十七条提出异议申请。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附表1-1
建筑施工项目安全生产标准化月度自评表
编号：时间: 2018 年8 月
注：附项目依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59)和企业相关标准进行月度检查的评分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。
附表1-1
建筑施工项目安全生产标准化月度自评表
编号：时间: 2018 年4月
注：附项目依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59)和企业相关标准进行月度检查的评分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。
附表1-1
建筑施工项目安全生产标准化月度自评表
编号：时间: 2017 年9月
注：附项目依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59)和企业相关标准进行月度检查的评分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。
附表1-1
建筑施工项目安全生产标准化月度自评表
编号：时间: 2018 年8月
注：附项目依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59)和企业相关标准进行月度检查的评分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。
附表1-1
建筑施工项目安全生产标准化月度自评表
编号：时间: 2018 年8月
注：附项目依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59)和企业相关标准进行月度检查的评分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。
附表1-1
建筑施工项目安全生产标准化月度自评表
编号：时间: 2018 年8月
注：附项目依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59)和企业相关标准进行月度检查的评分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。