建筑施工项目安全生产标准化月自评表
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建筑施工项目安全生产标准化月自评表页数:3
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安全标准化自评表页数:19
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建筑施工安全生产标准化工程项目自评情况汇总表页数:10
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项目月自评汇总表2-3页数:23
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建筑施工安全生产标准化项目自评汇总表
附表3 企业用表
建筑施工安全生产标准化
项目自评汇总表
项目名称：
项目地点：
申请单位：
提交日期：年10 月11 日
广西壮族自治区住房和城乡建设厅
注：1、本表由项目施工总承包单位填写；
2、表后应附项目月度自评情况汇总表、项目安全生产重大危险源管理记录、施工
企业季度检查表、因安全生产受到奖惩的证明文件、安全生产动态扣分通知书等证明材料；
3、奖惩情况包括限期整改、全面或局部停工整改、通报批评、行政处罚、通报表
扬、表彰奖励等；
4、施工单位应如实填写本表并对其真实性负责，如存在弄虚作假的，由考评机构
撤销原考评结果，直接评定为不合格；
5、本表一式二份，施工单位、负责考评的安全监督机构各一份；
6、每一栏如填写不下可另附页。
工程项目安全生产标准化自评表
建设单位意见:
项目负责人签字:
项目部章:
年月日
监理单位意见：
项目负责人签字:
项目部章:
年月日
备注：根据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评，自评相关资料附后。
工程项目安全生产标准化自评表
监督备案号:
工程名称
工程规模
工程地址
所属区县
建设单位
项目负责人及电话
施工单位
项目负责人及电话
监理单位
项目负责人及电话
工程项目安全生产标准化管理目标
优良结果
自评日期
自评结果
项目自评结果:
优良□合格□不合格□
项目负责人签字：
施工单位（公章）:
年月日
项目负责人签字:
项目部章:
年月日
监理单位意见：
项目负责人签字:
项目部章:
年月日
备注：根据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评，自评相关资料附后。
工程项目安全生产标准化自评表
监督备案号:
工程名称
工程规模
工程地址
所属区县
建设单位
项目负责人及电话
施工单位
项目负责人及电话
监理单位
项目负责人及电话
工程项目安全生产标准化管理目标
优良结果
自评日期
自评结果
项目自评结果:
优良□合格□不合格□
项目负责人签字：
施工单位（公章）:
年月日
施工安全生产标准化项目自评表【范本模板】
不合格理由:
你单位收到该为认可上述事实。
特此告知.
项目考评主体(公章）:
年 月 日
签收人送达人、
签收日期年月日
附件3
湖南省建筑施工安全生产标准化
项目考评结果认定书
（编号： ）
（责任单位）：
你单位承建的项目，在你单位自评基础上,依据“平台"归集的考评有关材料，我们按照规定于年月日对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评,该项目考评结果为不合格。
附件1
年月建筑施工安全生产标准化项目自评表
工程项目名称：天铭混凝土搅拌站综合楼自评时间年月日
单位工程（施工现场名称
建筑
面积
（㎡）
结构
类型
总计得分（满分100分)
项目名称及分值
安全管理（满分10分)
文明施工（满分15分）
脚手架(满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架（满分10分）
高处作业（满分10分）
不合格理由：
特此告知。
项目考评主体（公章）：
年 月 日
签收人送达人、
签收日期年月日
施工用电（满分10分）
物料提升机与施工升降机（满分10分）
塔式起重机与起重吊装（满分10分）
施工机具（满分5分）
自评机构自评意见：
建设单位监督检查意见
建设单位项目负责人：时间:
监理单位监督检查意见
总监理工程师：单位公章或专用章时间：
自评单位（建筑施工企业）
单位公章或专用章时间
施工项目负责人
资格证书
号码
注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》(JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》，如《安全管理检查评分表》等.
你单位收到该为认可上述事实。
特此告知.
项目考评主体(公章）:
年 月 日
签收人送达人、
签收日期年月日
附件3
湖南省建筑施工安全生产标准化
项目考评结果认定书
（编号： ）
（责任单位）：
你单位承建的项目，在你单位自评基础上,依据“平台"归集的考评有关材料，我们按照规定于年月日对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评,该项目考评结果为不合格。
附件1
年月建筑施工安全生产标准化项目自评表
工程项目名称：天铭混凝土搅拌站综合楼自评时间年月日
单位工程（施工现场名称
建筑
面积
（㎡）
结构
类型
总计得分（满分100分)
项目名称及分值
安全管理（满分10分)
文明施工（满分15分）
脚手架(满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架（满分10分）
高处作业（满分10分）
不合格理由：
特此告知。
项目考评主体（公章）：
年 月 日
签收人送达人、
签收日期年月日
施工用电（满分10分）
物料提升机与施工升降机（满分10分）
塔式起重机与起重吊装（满分10分）
施工机具（满分5分）
自评机构自评意见：
建设单位监督检查意见
建设单位项目负责人：时间:
监理单位监督检查意见
总监理工程师：单位公章或专用章时间：
自评单位（建筑施工企业）
单位公章或专用章时间
施工项目负责人
资格证书
号码
注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》(JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》，如《安全管理检查评分表》等.
建筑施工安全生产标准化月自评表
建筑施工安全生产标准化月自评表
工程名称
建筑
面积
（㎡）
结构
类型
总计得分（满分100分）
项目名称及分值
安全管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
脚手架（满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架（满分10分）
高处作业（满分10分）
施工用电（满分10分）
物料提升机与施工升降机（满分10分）
塔式起重机与起重吊装（满分10分）
施工机具（满分5分）
……
存在问题
整改情况
自评机构自评意见：
建设单位
项目负责人：检查时间：
监理单位
总监理工程师：检查时间：
自评单位（建筑施工企业）
项目负责人：检查时间：
备注：1.本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》，按月上传至“省安监系统”，未在“安管系统”中上传自评表及附件的，视同未按规定开展自评工作。
工程名称
建筑
面积
（㎡）
结构
类型
总计得分（满分100分）
项目名称及分值
安全管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
脚手架（满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架（满分10分）
高处作业（满分10分）
施工用电（满分10分）
物料提升机与施工升降机（满分10分）
塔式起重机与起重吊装（满分10分）
施工机具（满分5分）
……
存在问题
整改情况
自评机构自评意见：
建设单位
项目负责人：检查时间：
监理单位
总监理工程师：检查时间：
自评单位（建筑施工企业）
项目负责人：检查时间：
备注：1.本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》，按月上传至“省安监系统”，未在“安管系统”中上传自评表及附件的，视同未按规定开展自评工作。
项目安全生产标准化月自评表
项目安全生产标准化月自评表（表1）
年月日工程名称形象进度
施工单位自评月份年月
总计得分（满分100分）
项目名称及分值
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 安全
管理
（满分
10分）
文明
施工
（满分
15分）
脚手架
（满分
10分）
基坑
工程
（满分
10分）
模板
支架
（满分
10分）
高处
作业
（满分
10分）
施工
用电
（满分
10分）
物料提升机
与施工升降
机（满分
10分）
塔式起重
机与起重
吊装（满分
10分）
施工机具
（满分
5分）
自评等级
自评意见
自评负责人
（签名）
自评人员（签名）
施工单位项目负责人
监理单位
项目负责人
建设单位
项目负责人
— 1 —
注：依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行检查、评价、打分，按时上报。
— 2 —。
建筑施工项目安全生产标准化评价表
建筑施工项目安全生产标准化评价表Revised at 2 pm on December 25, 2020.工程项目名称：荣昌区双河等17个镇街及社区管网改造工程（三标段）自评语：□项目按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行自评，自评结果客观、真实；□其他。
此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。
2．评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。
3. 此表由施工单位存档备查。
工程项目名称：荣昌区双河等17个镇街及社区管网改造工程（三标段）自评语：□√项目按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行自评，自评结果客观、真实；□其他。
此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。
2．评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。
3. 此表由施工单位存档备查。
工程项目名称：荣昌区双河等17个镇街及社区管网改造工程（三标段）自评语：□√项目按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行自评，自评结果客观、真实；□其他。
此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。
2．评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。
3. 此表由施工单位存档备查。
工程项目名称：荣昌区双河等17个镇街及社区管网改造工程（三标段）自评语：□√项目按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行自评，自评结果客观、真实；□其他。
此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。
2．评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。
3. 此表由施工单位存档备查。
工程项目名称：荣昌区双河等17个镇街及社区管网改造工程（三标段）自评语：□√项目按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行自评，自评结果客观、真实；□其他。
建筑施工企业安全生产标准化自评表
・企业未建立安全生产责任制考核制度，扣10分，各部门、各级对各自安全生产责任制未执行，每起扣2分；
・企业未按考核制度组织检查并考核的，扣10分，考核不全面扣5~10分；
・企业未建立、完善安全生产管理目标，扣10分，未对管理目标实施考核的，扣5〜10分；
・企业未建立安全生产考核、奖惩制度扣10分，未实施考核和奖惩的，扣5〜10分
ห้องสมุดไป่ตู้月E
查企业有关制度文本；抽查企业各部门、所属单位有关责任人对安全生产责任制的知晓情况，查确认记录，查企业考核记录。
查企业文件，查企业对下属单位各级管理目标设置及考核情况记录；查企业安全生产奖惩制度文本和考核、奖惩记录
20
2
安全文明资金保障制度
・企业未建立安全生产、文明施工资金保障制度扣20分；
・制度无针对性和具体措施的，扣10〜15分；
查企业现有的法律、法规、标准、操作规程的文本及贯彻实施记录
10
2
施工组
织设计
•企业无施工组织设计编制、审核、批准制度的，扣15分；
•施工组织设计中未明确安全技术措施的扣10分；
•未按程序进行审核、批准的，每起扣3分
查企业技术管理制度，抽查企业备份的施工组织设计
15
3
专项施工方案（措施）
味建立对危险性较大的分部、分项工程编写、审核、批准专项施工方案制度的，扣25分；
查现场及相关记录
30
2
安全文明资金保障
•未按规定落实安全防护、文明施工措施费，发现一个工地扣15分
查现场及相关记录
15
3
资质和资格管理
•未制定对分包单位安全生产许可证、资质、资格管理及施工现场控制的要求和规定，扣15分，管理记录不全扣5~15分；
・企业未按考核制度组织检查并考核的，扣10分，考核不全面扣5~10分；
・企业未建立、完善安全生产管理目标，扣10分，未对管理目标实施考核的，扣5〜10分；
・企业未建立安全生产考核、奖惩制度扣10分，未实施考核和奖惩的，扣5〜10分
ห้องสมุดไป่ตู้月E
查企业有关制度文本；抽查企业各部门、所属单位有关责任人对安全生产责任制的知晓情况，查确认记录，查企业考核记录。
查企业文件，查企业对下属单位各级管理目标设置及考核情况记录；查企业安全生产奖惩制度文本和考核、奖惩记录
20
2
安全文明资金保障制度
・企业未建立安全生产、文明施工资金保障制度扣20分；
・制度无针对性和具体措施的，扣10〜15分；
查企业现有的法律、法规、标准、操作规程的文本及贯彻实施记录
10
2
施工组
织设计
•企业无施工组织设计编制、审核、批准制度的，扣15分；
•施工组织设计中未明确安全技术措施的扣10分；
•未按程序进行审核、批准的，每起扣3分
查企业技术管理制度，抽查企业备份的施工组织设计
15
3
专项施工方案（措施）
味建立对危险性较大的分部、分项工程编写、审核、批准专项施工方案制度的，扣25分；
查现场及相关记录
30
2
安全文明资金保障
•未按规定落实安全防护、文明施工措施费，发现一个工地扣15分
查现场及相关记录
15
3
资质和资格管理
•未制定对分包单位安全生产许可证、资质、资格管理及施工现场控制的要求和规定，扣15分，管理记录不全扣5~15分；
项目安全生产标准化自评材料(表1)
项目安全生产标准化自评材料（表1）项目安全生产标准化自评材料(表1)
项目名称及分值
物料塔式单位
提升起重工程建筑总计得安全文明基坑模板高处施工施工结构
脚手架机与机与 (施工面积分(满分管理施工工程支架作业用电机具类型 (满分施工起重 2现场 (m) 100分) (满分 (满分 (满分 (满分 (满分 (满分(满分10分) 升降机吊装名称) 10分) 15分) 10分) 10分) 10分) 10分) 5分) (满分(满分
10分) 10分)
自评等级
自评意见
自评负责人自评人员,签名, ,签名,
施工单位监理单位建设单位负责人负责人负责人注:1、本表应由施工单位填写～评价等级填写,优良/合格/不合格,,
2、总得分80分以上的评价为优良～70-79分之间的评价为合格～69分以下的评价为不
合格,均含本数,;
3、本表一式四份～监督机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
项目安全生产标准化自评材料(表2)
单位名称项目负责人
建设单位
监理单位建设、监理、施工
总承包、专业承包等施工总承包单位单位及项目主要负
责人名录专业承包单位
专业承包单位
专业承包单位施工期间因安全
生产受到住房城乡建设主管部门奖惩
情况
项目发生生产安全责任事故情况
住房城乡建设主管
部门规定的其他
材料
自评负责人自评人员,签名, ,签名,
施工单位监理单位建设单位负责人负责人负责人注:1、奖惩情况包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等,
2、本表一式四份～监督机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
建筑施工项目安全生产标准化月度自评表
附表1-1
建筑施工项目安全生产标准化月度自评表
注：附项目依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59)和企业相关标准进行月度检查的评
分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。
附表1-1
建筑施工项目安全生产标准化月度自评表
注：附项目依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59)和企业相关标准进行月度检查的评
分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。
附表1-1
建筑施工项目安全生产标准化月度自评表
注：附项目依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59)和企业相关标准进行月度检查的评
分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。
附表1-1
建筑施工项目安全生产标准化月度自评表
注：附项目依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59)和企业相关标准进行月度检查的评
分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。
附表1-1
建筑施工项目安全生产标准化月度自评表
注：附项目依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59)和企业相关标准进行月度检查的评
分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。
附表1-1
建筑施工项目安全生产标准化月度自评表
注：附项目依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59)和企业相关标准进行月度检查的评
分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。
SA-C10-4 建筑施工项目安全生产标准化月评价汇总表
时间
评分
14 15 16 自评平均得分
30 31
注：行不够时可增加
项目自评 机构意见
监理单位 意见
建设单位 意见
本建筑施工项目安全生产标准化自评过程符合规范，自评结果客观真实，现申报对该项目 安全生产标准化考评。
自评机构负责人意见：
（公章）
年月日
自评价过程符合规范，同意自评结果。
自评价过程不符合规范，不同意自评结果。
总监理工程师：
（公章）
ห้องสมุดไป่ตู้
年月日
自评价过程符合规范，同意自评结果。
自评价过程不符合规范，不同意自评结果。
建设单位项目负责人：
（公章）
年月日
重庆市建设工程施工安全管理总站 监制
SA-C10-4
价汇总表
年月日 评分
够时可增加 客观真实，现申报对该项目
年月日
年月日
年月日 工程施工安全管理总站 监制
SA-C10-4
建筑施工项目安全生产标准化月评价汇总表
工程名称：
重庆仙桃数据谷环路工程-西环路拓宽工程
自评时间：
年月日
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
时间 2018年5月30日
评分 85.4
序号 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
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建筑施工项目安全生产标准化月自评表
工程名称：浐灞金融商务区南牛寺村安置楼二标段工程项目经理部自评时间：年月日
注：1．本表建设、施工、监理单位各一份；项目考评主体日常监督检查时应抽查此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。
2．评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。
3. 此表由施工单位存档备查。
建筑施工项目安全生产标准化月自评汇总表
企业对项目安全生产标准化工作季度评价汇总表
注：季度检查时，依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）附录B对分项工程进行检查评分，并将分值汇总于本表。
3。