脏器受损的感染,目前尚无有效的治疗方法,更昔洛韦可以一试,但在动物试验中发现更昔洛韦有致癌和抑制生育的作用,必须小心谨慎!切勿任意扩大使用范围。
5 参考文献1 吴婉芳.围产期巨细胞病毒感染的诊断和治疗.中华儿科杂志, 2001,39:698～6992 S M K ing,R Superna,W Andrews,et al.Random ized com paris on of ganciclovir plus intravenous immune globulin(IVIG)with IVIG alone for prevention of primary cytomegalovirus disease in children receiving liver transplants.CID,1997,25:1173-11793 L M Frenkel,E V Capparelli,W M Dankner,et al.Oral ganciclovir in children:pharmacokinetics,safety,tolerance and antiviral effects.CID,2000,182:1616～16244 G Nigro,H Scholz,and Uta Bartmann.G anciclovir therapy for sym p2 tomatic congenital cytomegalovirus in fection in in fants:A tw o-regimen experience.The Journal of Pediatrics,1994,124:318-3225 R J Whitley,G Cloud,W G ruber et al.G anciclovir treatment of sym p2 tomatic congenital cytomegalovirus in fection:Results of a phase2study.J ID,1997,15-75:1080-10866 Lazzaeotto T,Varani S,G uerra B,et al.Prenatal indicators of congenital cytomegalovirus in fectious.J Pediatr,2000,137:90-957 Revello IG,G erna G.Diagnosis and management of human cy2 tomegalovirus in fection in the m other,fetus,and newborn in fant.Clin M i2 crobiol Rev,2002,15(4):680-715(2002-10-16收稿 2002-12-08修回)[吕佩斌 编发]先天代谢性缺陷病的临床表现及诊断王 立 文首都儿科研究所(100020) 先天代谢性缺陷病(inborn errors of metabolism)是氨基酸、有机酸、糖、脂肪、激素等先天代谢性异常所导致疾病的总称。
此类疾病多为单基因遗传性疾病,其中以常染色体隐性遗传最为多见,少数为常染色体显性、伴X隐性或显性遗传。
先天代谢性缺陷病最常见的发病机制是由于基因突变,导致酶活性异常,多数是由于酶活性降低所引起。
酶活性降低可通过代谢反应底物的堆积、终产物和(或)中间代谢产物减少、中间产物堆积以及旁路产物增多等4个环节引起机体的代谢和功能紊乱。
先天代谢性缺陷病的种类繁多:有氨基酸、有机酸、碳水化合物、尿素、蛋白、脂质、金属、色素、溶酶体、线粒体、过氧化酶体、激素等数十类、近400余种。
由于遗传的非均一性,临床表现复杂,重者在新生儿期、疾病的急性发作期死亡、存活者多留有神经系统及其他脏器损害的症状及体征。
1 先天代谢性缺陷病的临床表现1.1 神经系统损害的临床表现 据统计大约2/3以上的先天代谢性缺陷病患儿出现神经系统异常的表现。
包括程度不同的脑发育不全、精神发育迟滞、惊厥、对称性的肢体瘫痪或肌张力异常以及感觉运动型神经病等。
其中以智力发育落后、惊厥最为常见。
因此,对于原因不明的神经系统损害的患儿,应考虑到先天代谢性缺陷病的可能。
1.2 其他脏器受累的主要症状及体征1.2.1 肝功能损害或其他脏器受累 如半乳糖血症、肝豆状核变性、粘多糖病等多有肝功能损害及肝脾肿大。
先天性肾上腺皮质增生症患儿多有生殖系统畸形。
同型胱氨酸尿症常伴有晶体脱垂、骨骼发育异常和血管损害。
1.2.2 特殊气味及颜色 部分氨基酸和有机酸代谢异常患儿,蓄积在体内的代谢产物除了引起相关的体征以外,从患儿尿液或汗液中排除,使尿液及汗液中具有特殊气味。
如PK U患儿因尿中苯乙酸的大量排出而有鼠尿味,异戊酸血症患者常有汗脚味,枫糖尿症的枫糖味,尿黑酸尿症的蓝/棕色尿液,Hartnup 病的蓝色尿液等。
1.2.3 皮肤、毛发异常 苯丙酮尿症患者皮肤白、巩膜和毛发黄,先天性肾上腺皮质增生症、肾上腺脑白质营养不良患者肤色较黑,常有色素沉着。
1.2.4 容貌及五官畸形 如粘多糖病、先天性甲状腺功能低下症、糖原病患者可有容貌异常。
2 先天代谢性缺陷病各发病年龄段的临床表现先天代谢性缺陷病患儿在任何年龄均可发病。
发病年龄不同,临床表型各异。
一般来讲发病年龄越早、预示病情重、病死率高。
下面简介各年龄段发病时的临床特点:2.1 新生儿期 病情重、死亡率高,由于新生儿对疾病的反应能力弱,临床主要表现为拒奶、呕吐、腹泻、脱水、嗜睡、肌张力异常、惊厥、呼吸困难等非特异性的表现。
主要症状归纳以下几方面。
2.1.1 神经系统症状 嗜睡、肌张力改变(肌张力降低或增高)是先天代谢性缺陷最先呈现的症状。
表现为喂养困难,继而出现嗜睡、呼吸异常、呃逆、心律缓慢、体温不升等,肌张力增高,重症可见角弓反张或伴有震颤、肌阵挛、惊厥或昏迷,部分患儿肌张力降低。
脑电图常可呈现棘慢波或棘慢综合波。
2.1.2 消化系统症状 拒食、呕吐、腹泻等症状常在进食后不久发生;持续性黄疸,生长缓慢亦是代谢性疾病早期症状。
其他症状有肝肿大伴低血糖和惊厥,肝功能衰竭等。
持续黄疸伴有生长迟缓者常见于Crigler-Najjar综合征、过氧化酶体病、胆汁酸代谢障碍;Reye综合征样症状常见于脂肪酸氧化障碍、尿素循环缺陷;肝功能衰竭(黄疸、出血、转氨酶增高)出现时应考虑半乳糖血症、果糖不耐症、I型酪氨酸血症和呼吸链功能障碍性疾病。
2.1.3 循环系统症状 呼吸链功能衰竭、脂肪酸氧化功能障碍、Ⅱ型糖原累积症发生心功能衰竭症状。
2.1.4 代谢紊乱的临床表现 任何代谢异常的原发病,患儿临床发作都是由于中间或旁路代谢产物积累的毒性作用所致。
这些代谢产物从尿液排除时尿液的气味及颜色发生改变及低血糖、高血氨、代谢性酸中毒等代谢紊乱,同时产生临床症状。
(1)尿液色、味异常:黑尿,老鼠尿味(苯丙酮尿症)、枫糖味(枫糖尿症)、脚汉味(戊二酸血症、异戊酸血症)。
(2)新生儿低血糖:临床表现为高音调哭闹、发绀、肌张力减低、体温不升、呼吸节律不整、呕吐、惊厥、昏迷等。
低血糖多由摄入食物中的某些成分诱发或体内代谢缺陷不能保持血糖水平而导致的。
主要的疾病有:胰高血糖素缺乏、原发性肾上腺皮质或髓质功能低下、胰岛细胞增多症;Ⅰ型糖原累积病、果糖不耐症、半乳糖血症;枫糖尿症、丙酸血症及甲基丙二酸血症等。
(3)高血氨症:患儿出生时正常、喂奶数日后发病。
表现为嗜睡、拒奶、呕吐、肌张力低下、哭声低弱、交替性肢体强直或异常动作,惊厥或昏迷,死亡。
疾病:尿素循环障碍、支链氨基酸代谢紊乱。
主要疾病为:尿素循环障碍、支链氨基酸代谢紊乱。
(4)代谢性酸中毒、乳酸酸中毒、酮中毒:由于新生儿肾功能不成熟,当体内酸性产物生成超过三羧酸循环的氧化能力时,乙酰辅酶A将还原成丙酮、乙酰乙酸、3-羟基丁酸等,造成酮症酸中毒和酮尿。
其临床表现为呼吸深快、嗜睡(睡眠时间延长)、烦躁、拒奶、惊厥和昏迷。
2.2 婴幼儿期反复发作的急性症状 约1/3先天代谢性缺陷病的患儿在出生数月后发病,亦有晚至青春发育期或成人期始发病。
感染发热、摄食大量蛋白质等可能为发病诱因。
2.2.1 昏迷 昏迷是先天代谢性缺陷病急性发作的主要症状,多由于代谢性酸中毒、高氨血症、低血糖所导致。
其中有机酸血症(丙酸血症、甲基丙二酸血症、异戊酸血症)和线粒体脑病乳酸中毒卒中样发作综合征的急性发作时易被误诊为病毒性脑炎、中毒性脑病及糖尿病酮症酸中毒等儿科急症。
2.2.2 高乳酸血症多伴有酮症酸中毒 主要的疾病有果糖-1,6-二磷酸酶缺乏症、葡萄糖-6-磷酸酶缺乏症、线粒体脑病、丙酮酸脱氢酶缺乏症等。
2.2.3 低血糖发作(1)伴肝脏肿大低血糖发作:呼吸链功能障碍患儿多在肝功能受损基础上合并低血糖发作。
多数遗传代谢性疾病的肝肿大特点为不伴有肝功能异常:如Ⅰ、Ⅲ型糖原累积病、果糖-1,62二磷酸酶缺乏症。
呼吸链功能障碍患儿可以呈现肝功能受损和低血糖发作。
(2)无肝脏肿大的低血糖发作:有机酸血症、甘油激酶缺乏症、脂肪酸氧化障碍、3-羟-3-甲基戊二酰辅酶A裂解酶缺乏症等。
2.3 慢性、渐进性症状 部分先天代谢异常的患儿在新生儿期表现正常,随着异常代谢产物在体内蓄积,在生后数月才出现症状,多为非特异性的神经系统及其他系统的症状,易被误诊为围生期脑损害后遗症。
归纳如下:2.3.1 神经系统症状(1)智力运动发育迟缓、倒退、停滞、惊厥发作;嗜睡以及与外界交流困难等非特异性症状。
主要疾病有:有机酸、氨基酸代谢异常(甲基丙二酸血症、苯丙酮尿症),铜代谢异常(肝豆状核变性、Menke病)及其他酶代谢异常(异染性脑白质营养不良、肾上腺脑白质营养不良)线粒体脑病等。
(2)肌张力异常(增高或降低):主要的疾病有尿素循环障碍、有机酸尿症、线粒体呼吸链功能障碍、先天性高氨血症、脂肪酸氧化障碍、过氧化物酶体病、肌糖原累积病及溶酶体病等。
(3)共济失调发作:表现为周期性共济失调和行为异常。
主要疾病有枫糖尿症、鸟氨酸氨甲酰基转移酶部分缺乏症。
2.3.2 消化系统症状 喂养困难、发作性呕吐和腹泻,并可导致慢性营养不良、体重不增,生长发育缓慢、容易感染和骨质疏松等情况是常见症状。
免疫缺陷为偶见症状。
3 先天代谢性缺陷病的诊断3.1 详细的病史、个人生长发育史、家族史、胎次及母亲孕期情况。
3.2 临床症状、神经系统体征。
3.3 一般实验室检查3.3.1 尿液常规检查及筛查 尿液颜色及气味:如蓝色、黑色、红棕色、红色等特殊尿色;特殊气味有鼠尿味、枫糖浆味、汗脚气味、猫尿味等。
尿液常规:酸碱度、酮体。
还原物检测包括半乳糖、果糖、葡萄糖、同型尿黑酸、尿酸、抗坏血酸等的检测。
