【病例讨论总结】心肌桥患者的麻醉

心肌桥病理生理及诊疗策略(综述)2014-07-04 12:06来源：丁香园作者：iang字体大小：心肌桥往往无临床症状，但稳定型心绞痛、急性冠脉综合症、心律失常、晕厥或心脏性猝死都可能与其相关。

本篇综述主要讨论心肌桥的病理生理特点以及诊疗策略。

尸检发现40%-80%病例存在冠脉从心肌中通过（即所谓的心肌桥）的现象，但冠脉造影显示功能性心肌桥较少见，仅占0.5%-16%，其长度从4mm至80mm不等。

尽管任意一支心外膜动脉表面均可形成心肌桥，但大部分发生在左前降支，占67%-98%。

心肌桥深度从0.3mm至28mm不等，解剖结构上而言，心肌桥由横跨左前降支的表浅心肌纤维或环绕左前降支的深部纤维组成，深度>5mm的心肌桥较少适合外科肌肉切开术。

心肌桥对血流动力学的影响取决于心肌桥的厚度和长度，其走行方向与心肌纤维相关，另外，心肌桥周围结缔组织或脂肪组织疏松。

病理生理：尸检和血管内超声检查发现心肌桥血管位于心肌内部和远端的节段一般不发生动脉粥样硬化，而近端节段往往倾向于发生动脉粥样硬化。

对于这一点，生物力学或许可以给出合理解释。

心肌桥起始段近血管壁血流模式紊乱，而紊乱的血流模式是促使动脉粥样硬化斑块空间分布的核心因素。

低且不稳定的管壁剪切应力（WSS）增加内皮细胞黏附分子1、活性氧以及促动脉粥样硬化内皮细胞表型产生。

事实上，尸检检查已发现临近心肌桥起始冠脉节段存在结构功能不全，内皮细胞呈平面多边形，而心肌桥冠脉阶段内皮细胞结构保持完整。

图示为计算机流体动力学模型，展示了舒张末期左前降支心肌桥近端和远端相对低WSS区域以及心肌桥内部冠脉阶段高WSS区域。

心肌桥起始处心肌压力增加也会导致向前传递的收缩波突然中断，干扰血流模式，进一步减小WSS，加剧内皮损伤，从而刺激斑块形成。

另外，冠脉树的移动以及心肌特质的改变形成坚实的机械应力可能也促成了近端粥样斑块的形成。

更确切而言，心肌桥内部的压力和心肌桥连接处数条血管形成一定角度导致了近端节段形成非均匀应力场，而这些产生的应力可能有助于近端节段斑块形成和破裂。

冠状动脉心肌桥的临床与分析乔燕燕;滕志涛;郭志勇【期刊名称】《心电与循环》【年(卷),期】2015(000)005【总页数】2页(P323-324)【作者】乔燕燕;滕志涛;郭志勇【作者单位】264200 山东省威海市立医院心血管中心;264200 山东省威海市立医院心血管中心;264200 山东省威海市立医院心血管中心【正文语种】中文冠状动脉心肌桥是一种常见的临床变异，正常情况下，冠状动脉主干及其主要分支走行于心外膜下心肌表面，向心肌发出3级血管供应心肌。

当冠状动脉或其主要分支的某个节段行走于室壁心肌纤维之间，被形似桥的心肌纤维覆盖，在心脏收缩时出现暂时性心肌缺血，舒张期血管受压解除，供血正常，由于心肌供血在心室舒张期为主，所以心肌桥静息时症状不明显，运动时心率增快，心肌耗氧量增加，心肌舒张期缩短导致缺血，因此冠状动脉心肌桥临床症状、心电图变化与冠心病类似，往往容易误诊为冠心病。

早在1922年Grainicanu首先描述了心肌桥的存在，据报道心肌桥尸解检出率为15%~85%[1]，但临床诊断率一直不高，近年来，由于冠状动脉影像学检查的广泛应用，冠状动脉心肌桥的诊断率逐渐升高，心肌桥可单个或多个出现，多发生在左前降支的中远段，偶见于旋支、后降支、右冠状动脉及其他冠状动脉血管。

Ferreira等将心肌桥分成2型，分别为“表浅型”（主要走行于室间沟内）和“纵深型”（主要走行于靠近右心室的室间隔内）。

纵深型较表浅型少见，且覆盖其上的肌束更长，心肌桥与壁冠状动脉血管外膜之间还可隔以脂肪组织、神经组织和疏松结缔组织。

心肌桥长度各家报道不一，4~ 30mm不等，厚度多在0.3~2.8mm。

心肌桥临床表现多种多样，差异较大。

许多患者可长期无明显症状，部分患者有心肌缺血表现，发病时与冠心病导致的稳定性心绞痛相似，多表现为活动、情绪激动时，心肌缺血症状加重，可导致心绞痛、急性冠状动脉综合征、心肌顿抑、心律失常等，心电图可表现为一过性ST段、T波改变，心肌缺血时心脏彩超可发现心肌节段性运动异常，应用硝酸酯类药物疗效不明显。

急诊科心肌梗死猝死病例护理讨论记录范文1. 引言1.1 概述心肌梗死和猝死是导致大量人口死亡的严重心脏疾病。

急诊科作为紧急处理这些情况的关键部门，扮演着救援、护理和管理的重要角色。

在急诊科中，由于心肌梗死和猝死具有突发性、危险性和高度复杂性等特点，护理干预和应对措施尤为关键。

通过对心肌梗死猝死病例的护理讨论记录，以期分享相关经验并探讨预防与管理策略，进一步提高心肌梗死和猝死患者的生存率和预后。

1.2 研究背景心肌梗死是由冠状动脉闭塞引起的心肌缺血引发的全身循环系统丧失供血功能的临床表现。

它通常表现为剧烈胸痛、呼吸困难、虚弱和恐惧感等典型症状，并可能导致短时间内发生致命性不可逆损伤甚至死亡。

而猝死则是指在突然发生的短时间内心脏停止跳动，尤其是在1小时内死亡，多数由严重心律失常导致。

面对心肌梗死和猝死这两种险象环生的心脏事件，在急诊科的护理工作显得尤为重要。

护士们需要快速响应，并准确判断病情，采取有效措施以缓解症状并保证患者的生命安全。

因此，对于急诊科中心肌梗死猝死病例的护理干预与管理策略进行讨论十分必要。

1.3 研究意义本文旨在通过分析急诊科中心肌梗死猝死患者的个例，并通过总结护理干预和医护团队配合的经验与策略，进一步提供有助于改善急诊科中护理质量、提高患者救治效果的参考依据。

在实践层面上，通过提供相关知识和经验分享，可以帮助急诊科护士更好地应对紧急情况、提高护理水平，为患者提供更加优质的医疗服务。

此外，我相信通过对心肌梗死猝死预防与管理策略的探讨和评估，我们可以发现一些不足之处并寻求改进的方法，以逐步完善相关的护理流程和规范。

总而言之，本文对急诊科中心肌梗死猝死病例的护理进行了深度分析和讨论，并提出了预防与管理策略。

希望能够促进急诊科护士对于该类情况的处理能力，在降低心肌梗死和猝死患者发生率的同时，最大限度地保证他们的生命安全。

2. 心肌梗死猝死的定义和病因2.1 心肌梗死的定义心肌梗死（Myocardial Infarction，MI）指心脏冠状动脉供血不足或阻塞导致心肌缺血、缺氧、坏死的一种严重心脏疾病。

临床心肌桥病理、症状、诊断及治疗要点心肌桥（myocardial bridging）是一种先天性冠状动脉畸形，是指一段本应走形于心外膜的冠脉穿入心脏的肌层内，这段冠脉被称为壁冠脉（intramural coronary artery）或隧道动脉（tunneled artery），覆盖其上的心肌则被称为心肌桥。

心肌桥临床表现差异较大，可以无症状，也可以表现为心绞痛、急性心肌梗死或猝死等。

另外，心肌桥也与动脉粥样硬化的发生发展相关。

其机制与存在局部剪切应力的变化和血管活性因子的激活有关。

临床症状心肌桥的临床表现与心肌桥的长度、肌束厚度、收缩期肌桥对隧道动脉的压缩程度，以及是否合并动脉粥样硬化性狭窄或冠脉痉挛等因素有关，其临床表现差异很大。

表浅型心肌桥一般无明显症状。

纵深型心肌桥由于其压迫影响了冠脉舒张期供血，可能出现体力活动时心肌缺血症状，如伴有严重的动脉粥样硬化性狭窄或血管痉挛时，症状会更加明显。

心肌桥患者既可以表现为稳定心绞痛、变异型心绞痛，或者与心肌桥压缩相关的急性冠脉综合征；也可以表现为在心肌桥的基础上发生冠脉痉挛、血栓形成或冠脉夹层等引起的急性冠脉综合征。

另外，心肌桥也可表现为心律失常，如室性或室上性期前收缩、室上性或室性心动过速或房室传导阻滞等。

严重时可发生心原性休克，甚至猝死。

诊断临床上常用的检出方法有：冠脉计算机断层扫描血管造影（coronary computed tomographic angiography，CCTA）及冠脉造影（coronary angiography，CAG）检查。

CAG 检查由于受心肌桥深度、长度、肌束起源方向、血管病变程度以及影像分析人员经验等多种因素影响，检出率低于 CCTA。

药物激发试验和同时使用IVUS 检查可使CAG 对心肌桥的检出率提高。

对有心肌缺血症状的可疑心肌桥患者首选CCTA 检查，对于CCTA 发现有心肌桥的患者，明确心肌桥的位置、长度及狭窄程度；可以应用CT-FFR 进行隧道动脉功能评估。

《CT血流储备分数评价左前降支心肌桥相关性心肌缺血的价值》一、引言随着医学影像技术的不断进步，非侵入性检测手段在心血管疾病的诊断和治疗中发挥着越来越重要的作用。

其中，冠状动脉CT血管造影（CTA）和血流储备分数（FFR）技术被广泛应用于评估冠状动脉狭窄程度及其对心肌供血的影响。

左前降支心肌桥是一种常见的冠状动脉解剖变异，其可能引起心肌缺血。

本文旨在探讨CT血流储备分数在评价左前降支心肌桥相关性心肌缺血中的价值。

二、方法1. 研究对象本研究纳入因疑似冠心病而行冠状动脉CTA检查的患者，其中发现左前降支心肌桥的患者作为研究对象。

2. 检查方法（1）冠状动脉CTA：采用64层及二、方法（续）3. 血流储备分数（FFR）技术在冠状动脉CTA的基础上，我们进一步应用血流储备分数（FFR）技术来评估左前降支心肌桥引起的冠状动脉狭窄程度及其对心肌供血的影响。

FFR是一种无创性的生理学评估方法，通过比较冠状动脉血流在狭窄处和参考节段的血流量，计算出冠状动脉的生理功能储备情况。

4. 数据收集与分析对所有患者进行详细的临床资料收集，包括基本情况、CTA 及FFR检查结果等。

分析左前降支心肌桥的存在与心肌缺血的关系，以及CTA和FFR技术在评估中的价值。

三、结果1. 左前降支心肌桥与心肌缺血的关系通过CTA和FFR检查，我们发现左前降支心肌桥的存在与心肌缺血的发生有一定的相关性。

其中，存在左前降支心肌桥的患者，其FFR值通常较低，表明心肌供血受阻。

2. CTA与FFR在评价中的价值CTA能够清晰地显示冠状动脉的解剖结构，特别是左前降支心肌桥的存在与否。

而FFR则能更准确地评估左前降支心肌桥引起的冠状动脉狭窄程度及其对心肌供血的影响。

两者结合使用，能够更全面、准确地评估患者的病情。

四、讨论CT血流储备分数在评价左前降支心肌桥相关性心肌缺血中具有重要的价值。

CTA能够为医生提供关于冠状动脉解剖结构的详细信息，而FFR则能进一步评估冠状动脉的生理功能情况。

心肌桥的临床诊疗体会发表时间：2015-08-17T09:08:47.763Z 来源：《健康必读》2015年第6期供稿作者：王青瑛李联社丁汉荣纪雯谷鹏云[导读] 白术、茯苓健脾燥湿；泽泻淡渗利湿；湿热、痰热郁久易化风，故少佐虫类药僵蚕、地龙等熄风通络。

王青瑛李联社丁汉荣纪雯谷鹏云（陕西省咸阳市陕西中医学院陕西咸阳７１２０００）【中图分类号】Ｒ５４１【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０６－００４５－０１【摘要】心肌桥是一种先天性的血管变异，据其对冠脉血流影响的程度不同，临床表现亦不尽相同，本文从生理学机制、临床表现、诊断标准、中医证型等方面来进行综述。

【关键词】心肌桥；临床表现；诊断；治疗引言心肌桥是一种先天性的冠状动脉发育异常表现。

通常冠状动脉多行走于心脏表面的心外膜下脂肪组织中或心外膜深面，当一段冠状动脉行走于心肌纤维中，并被形似桥的心肌纤维束所包裹并挤压，则称被包绕的冠状动脉段为壁冠状动脉，覆盖在冠状动脉上的心肌纤维束为心肌桥。

以成人多发，男性多于女性。

在祖国医学中，心肌桥归属于＂胸痹＂的范畴。

《素问·藏气法时论篇》亦云：＂心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛……＂。

中医认为胸痹的病位在心，与脾肾有关。

《金匮要略· 胸痹心痛短气病脉证治》中讲：＂夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。

今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也＂，故病机总属阳微阴弦。

心主血脉，推动血液在脉管中运行不息，以维持人体的正常生命活动。

思虑过重、喜怒无常、饮食失调、劳逸过度等皆可引起脾气不调、肝气郁结，则气虚不能推动血液循行全身，终至血脉不通，不通则痛，形成瘀血，引起胸痛。

常出现的部位心肌桥最常见于左前降支，尤以左前降支中段为著，偶见于右侧冠状动脉或左回旋支；可单发，也可多发，但以单发为主。

分型１．根据心肌桥肌束走行与ＬＡＤ走行之间的关系分：⑴．浅表型心肌桥：指ＬＡＤ位于室间沟内，肌束与ＬＡＤ相互垂直或朝向心尖的夹角为锐角，可无临床症状；⑵．纵深型心肌桥：指ＬＡＤ位于室间隔深部但偏于右室，心肌桥肌束起自右室尖，横向、斜向或螺旋状越过ＬＡＤ，终止于室间隔，多可出现心肌缺血症状及相应的缺血性心电图改变。

麻醉科病例讨论xx年xx月xx日•病例介绍•临床诊断与辅助检查•治疗方案与实施目录•治疗效果评估与反思•相关并发症及防治•总结与展望01病例介绍1病例选择标准23选择的病例应具有代表性和典型性，能够反映常见麻醉问题或特殊状况。

典型性病例的复杂性可以锻炼医生的分析和处理能力，包括并发症的处理。

复杂性应选择适合各层次麻醉医生培训需求的病例，如针对初级医生的简单病例或针对高级医生的复杂病例。

培训需求病例基本信息02手术类型、手术时间、麻醉时间等手术相关资料。

03患者既往病史、家族史、过敏史等健康状况。

病例病情简介患者入院原因及诊断。

术中生命体征及重要事件记录，如失血量、尿量、心电图等。

术前评估及准备情况，如实验室检查、影像学检查、特殊用药等。

麻醉诱导、维持和苏醒过程简要描述。

02临床诊断与辅助检查要详细了解患者的病史、症状和体征，包括疼痛部位、性质、程度、持续时间等，以及伴随症状和体征。

临床表现根据患者的临床表现，初步确定疼痛的病因和类型，同时进行必要的鉴别诊断，排除非麻醉科疾病所致的疼痛。

诊断思路临床表现与诊断思路03电生理检查如肌电图、神经传导速度等，有助于了解神经功能状态及损伤情况。

辅助检查的方法及其意义01实验室检查包括血常规、尿常规、生化全项、心电图等，可帮助了解患者的全身情况和重要脏器的功能状态。

02X线、CT和MRI等影像学检查有助于发现疼痛部位及病因，如骨折、结核、肿瘤等。

根据检查结果，综合分析患者的病情和病因，评估手术风险及麻醉耐受能力。

根据检查结果确定最佳的麻醉方案和疼痛治疗方法，同时预测治疗的效果及可能的不良反应。

检查结果及其分析03治疗方案与实施治疗方案的选择原则治疗方案应以保证患者安全为前提，风险与收益比值低。

安全性原则有效性原则适用性原则经济性原则治疗方案应能够有效缓解患者的症状和体征，达到预期的治疗效果。

治疗方案应充分考虑患者的身体状况、病情、治疗需求等因素，适用的才是最好的。

心脏病病人行非心脏手术的麻醉处理一.心脏病病人非心脏手术术前评估1.心脏疾病危险分层1)高危a)不稳定性冠状动脉综合征b)失代偿性心衰c)严重的心律失常d)严重的瓣膜疾病●最危险的两个因素：不稳定冠状动脉综合征和充血性心衰●较公认的择期心脏手术禁忌证：心肌梗死不足一月且症状和检查证实存在持续性心肌缺血的危险因素、失代偿性心衰和重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄。

2)中危a)轻度心绞痛(加拿大分级I或II级)b)代偿期或心衰早期c)糖尿病(特别是胰岛素依赖性)d)肾功能不全3)低危a)高龄b)ECG异常(左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T改变)c)非窦性节律（如房颤）d)心功能状态差（如提一袋杂物不能上一层楼梯）e)脑卒中病史f)未控制的高血压病2.心功能分级：目前多采用NYHA分级I级：患者有心脏病，但日常活动不受限。

一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛II级：心脏病患者的体力活动轻度受限。

休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛III级：体力活动明显受限。

休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起一般体力活动引起IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重5.6.根据RCRI二.术前检查1.常规超声心动图可了解心室壁运动情况、室壁厚度、有无室壁瘤，心肌收缩及收缩时共济失调，瓣膜功能、跨瓣压差以及左心室射血分数等2.经食道超声多普勒可动态连续监测上述指标，急躁发现心肌缺血、心功能不全，并可评估心脏手术的效果，目前常用于心血管术中监测三.术前综合评估1.体能状态指患者的体力活动能力，用代谢当量水平(metabolic equivalent METs)表示● 1 MET是指休息时的氧消耗，是基础单位●>7METs：体能状态良好；4~7METs：体能状态中等；<4METs：体能状态差2.四.1.洋地黄类药物●主要用于充血性心力衰竭、快速心室率和房颤或房扑病人等，以改善心功能和减慢心室率●常用药物地高辛一般主张术前一天停药，术中、术后按需追加2.利尿剂1)主要用于心功能不全和高血压病人2)会引起低钾，通常连续用药两周以上即使血钾在正常范围，体内总钾量下降30~50%，术前应注意补钾，使血钾>3.5mmol/L；长时间利尿应与保钾利尿剂合用3)利尿还引起血容量减少，术前应适当纠正五.心脏病病人麻醉和围术期管理的一般原则1.及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱2.避免心脏前负荷增加过多，同时也要防止输血和/或输液不足造成低循环动力3.避免低氧血症和二氧化碳潴留，或PaCO2长时间低于30mmHg4.保持血压平稳，避免剧烈波动5.加强监测，及时处理循环功能不全的先兆和各种并发症6.尽可能缩短手术时间并减少手术创伤六.麻醉选择的原则1.止痛完善2.不明显影响心血管系统的代偿功能3.对心肌收缩力无明显的抑制4.维持循环稳定5.不促使心律失常发生和增加心肌氧耗量。