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气管插管全麻下支撑喉镜声带显微手术的围术期护理权丽丽;单守梅【摘要】目的：探讨全麻支撑喉镜声带显微手术的围手术期护理方法。
方法：回顾性分析我院100例全麻支撑喉镜声带显微手术患者的临床资料，总结围手术期护理经验。
结果：100例患者在气管插管全麻下均一次手术成功，显效82例(82%)，好转18例(18%)，总有效率100%。
结论：围手术期护理配合是保证手术成功的关键。
【期刊名称】《黑龙江医药》【年(卷),期】2013(000)006【总页数】3页(P1163-1165)【关键词】气管插管;全麻;支撑喉镜;声带显微手术;护理【作者】权丽丽;单守梅【作者单位】徐州市第一人民医院江苏徐州，221002;徐州市第一人民医院江苏徐州，221002【正文语种】中文【中图分类】R473随着环境污染的加重及人际交流的增加，嗓音疾病的发病率有上升趋势，声带小结、声带息肉、声带囊肿等喉部良性病变增多。
患者对嗓音质量要求的提高使我们在切除声带病变的同时，需要更多地保护声带发音功能。
喉显微外科是将显微镜与支撑喉镜相结合用于喉部的精细手术，它具有视野大、清晰度高、照明度好、切除病变彻底、结构功能保留好、精确度高、创伤性小、恢复快等优点[1，2]。
本文回顾了2009年1月～2013年1月我院开展的100例全麻支撑喉镜声带显微手术患者的临床资料，总结围手术期各个环节护理工作经验。
1 临床资料1.1 一般资料：本组100例，男56例，女44例，年龄17～76岁，平均年龄（37.4±5.2）岁；声带息肉66例，声带囊肿14例，声带小结20例；主要症状为声音嘶哑。
1.2 手术方法：气管插管全麻，常规丙泊酚、芬太尼、琥珀胆碱静脉麻醉诱导后气管插管，插入内径（ID）＝6.0－6.5mm带气囊的气管导管，使用肌肉松弛剂阻断患者的自主呼吸运动，麻醉机控制呼吸，麻醉医生将气管插管保持在勺间区，气囊充气。
术者插入显微支撑喉镜充分暴露前联合后固定喉镜，调节喉手术显微镜，使显微镜焦距工作距离在350－400mm，将镜头旋转90度或成水平方向对准声门，根据病变和术者习惯选用放大镜，调焦至所需清晰度，再根据手术需要选用不同的喉显微手术器械[3]。
支气管气道支架术流程
支气管气道支架术，又称为气道支架植入术，是一种治疗支气
管狭窄或闭塞的介入性治疗方法。
下面我将从流程、适应症、术后
护理等方面为你详细介绍。
首先，进行支气管气道支架术前，医生会进行详细的病史询问
和体格检查。
术前需要做好相关的术前准备，包括术前禁食禁水，
准备好术中所需的器械和设备等。
在手术过程中，患者通常需要接受全麻。
医生通过支气管镜或
者X光引导下，将支架导管经过口腔或鼻腔插入支气管狭窄或闭塞
的部位。
然后，支架会被释放并扩张，以保持支气管通畅。
术后，患者需要在医院内接受观察和护理。
医生会根据患者的
具体情况制定术后护理方案，包括饮食、活动等方面的指导。
同时，患者可能需要定期复查以确保支架的稳定性和疗效。
适应症方面，支气管气道支架术通常适用于支气管狭窄或闭塞
的疾病，如支气管哮喘、支气管扩张症、支气管肺炎等。
对于患有
严重支气管狭窄或闭塞的患者，支气管气道支架术可以有效改善症
状，提高生活质量。
总的来说，支气管气道支架术是一种有效的介入性治疗方法，
对于一些支气管疾病有着良好的疗效。
术前准备、手术流程和术后
护理都需要严格执行，以确保手术的安全和疗效。
同时，术后的定
期复查也是非常重要的，可以帮助医生及时发现并处理术后并发症，保证患者的康复效果。
全麻下经硬质气管镜硅酮支架置入治疗大气道狭窄的护理程秋泓;田松焕【摘要】目的探讨全麻下经硬质气管镜硅酮支架置入治疗大气道狭窄的护理措施.方法对2015年6月一2016年12月入住我院的5例气管良性气道狭窄的患者进行硬质镜下硅酮支架治疗,治疗中采取有效护理措施协助麻醉及硬质气管镜的插入,对低氧血症、CO2潴留等并发症予以及时观察及处理,通过雾化治疗、定期随访等对放置硅酮支架患者进行后期护理.结果 5例患者治疗过程顺利,共置入硅酮支架5个,其中直形(TD)3个,沙漏形(ST)2个,无麻醉意外和护理并发症发生.结论正确的护理评估、充分的治疗前准备、全面严密的治疗中观察及护理措施可有效避免和预防全麻下经硬质气管镜硅酮支架置入患者的护理并发症,缓解病情进展,延长生存期.【期刊名称】《护士进修杂志》【年(卷),期】2017(032)015【总页数】4页(P1426-1429)【关键词】硅酮支架;气道狭窄;护理【作者】程秋泓;田松焕【作者单位】河南省人民医院,河南郑州250000;河南省人民医院,河南郑州250000【正文语种】中文【中图分类】R473.56大气道狭窄使患者出现窒息和通气功能障碍而致呼吸衰竭，危及患者生命，通过内镜下植入各种气管或者支气管内支架已成为解决气管及支气管狭窄的有效措施[1]。
硅酮支架(Dumon支架)于2014年引入我国，为良性气管狭窄提供了一种新的治疗方法。
笔者对我院所收治的5例使用硅酮支架治疗气道狭窄患者予以综合护理干预措施，获得了较好的效果，现报告如下。
1.1 一般资料我院2015年6月-2016年12月对5例气管良性气道狭窄的患者进行了硬质镜下，治疗后硅酮支架的置入的治疗。
其中男3例，女2例；年龄22～63岁；全部患者均通过肺部CT、纤支镜检查等，明确诊断为大气道狭窄，1例病因为支气管内膜结核，余4例为气管切开或气管插管后引起气道狭窄；1例为气管中段狭窄，其余4例为气管上段狭窄，气促指数平均(3.50±0.45)级(按美国胸科协会评级方法[2]，将气促分0～4级：0级，正常；1级，快步走时气促；2级.平常速度步行时气促；3级，平常速度步行时因气促而停止；4级，轻微活动时出现气促。
全麻下气管支架置入术临床应用初探摘要】本文通过报道国产金属气管支架在全身麻醉状态下置入的经验，进而得出结论：全麻下进行气管支架的释放，减少了术中患者的痛苦，增加了操作的安全性。
【关键词】全麻局麻气管支架【中图分类号】R608 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）06-0007-02随着气管支架在临床应用中的日益广泛，对于支架置入的安全性问题逐渐显现出来，早期主要是在纤支镜局麻下行支架置入术，逐渐发展到X线透视下局麻下或全麻下支架置入术，其定位准确效果明显，但往往患者不能耐受术中支架释放引起的呼吸困难和严重不适。
所以麻醉方式的选择就尤为重要。
支架植入术的麻醉关键是要保证患者适当的通气和氧饱和度，以及稳定的血流动力学状态；另一方面还要降低气道的反射性活动，减轻由支架置入所致的应激反应，因此患者气道疾病的性质和位置是决定麻醉方式的主要依据。
另外，所选支架种类及所用器械也是决定麻醉方式的重要因素。
所以如何解决术中患者的耐受性问题，许多医院开始尝试多学科合作，完全简便的达到支架释放的目的，基于此，我们自2008年开展气管支架置入术以来，在麻醉科、呼吸科、心胸外科的多学科合作下，成功的完成数例在全麻下气道支架置入术，患者术中反应明显减轻，术后无明显不适反应，取得了很好的疗效。
1材料与方法本组病例32例，男性19例，女性13例，年龄从23岁—68岁，平均年龄44岁，其中气道狭窄23例，气道胸膜瘘5例，气道食道瘘3例，气道纵隔瘘1例。
其中行气管插管17例，不行气管插管15例；本组病例均在介入操作过程中全程监护，包括血氧饱和度，ECG，血压，吸氧及负压吸引装置等；本组病例均在气道局部浸润麻醉的基础上加上静脉全麻后，停或不停患者的自主呼吸情况下先行纤支镜置入术将纤支镜送至狭窄及瘘口处，经纤支镜送入0.032inch超滑导丝过狭窄段或瘘口远端，退出纤支镜，沿导丝送入MPA导管至狭窄处及瘘口处，行气管或支气管造影，明确狭窄部位及瘘口位置与大小，然后沿导管送入非血管导丝，随即行气道支架置入术。
待患者苏醒后担架送抵病房，术后即拔除气管插管，部分患者保留气管套管1-2天。
术后第2天行胸部X片检查，观察支架开放及有无移位情况，以便及时调整或更换气管支架。
麻醉由麻醉科有丰富经验的麻醉医师操作，32例患者均采用静脉诱导麻醉。
所有病人上多功能监护仪监测，在纤维支气管镜导引下，局部给予利多卡因或丁卡因浸润麻醉，再以氟哌啶2.5～5mg、芬太尼0.1～0.2mg、丙泊酚50～100mg、维库溴胺0.1mg／kg诱导，选择不同型号气管导管插管（常规6号半），术中持续泵入异丙酚维持，手术时间长者追加维库溴胺，根据病情需要选择合适的静脉麻醉药及剂量，并严格监测患者的意识、循环和呼吸的变化。
待麻醉成功后再注入肌肉松弛药。
患者全身骨骼肌及下颌逐渐松弛，呼吸由浅到完全停止，这时应用麻醉面罩进行人工呼吸，然后进行气管内插管。
为减轻气管内插管引起的心血管反应，可在插管前静注芬太尼3～5μg／kg。
32例患者均采用经口腔或鼻腔明视插管。
借助纤支镜在直视下显示声门后，将气管导管经口腔插入气管内，并确认气管导管已经进入气管内再固定，气管插管位置尽量距离狭窄段上方2～3cm，并立即将气管导管T形连接管侧孔与麻醉机相连接，封闭气管导管T形连接管尾孔，并行机械通气。
全麻维持期的主要任务是维持适当的麻醉深度以满足手术需要。
32例患者均采用静脉麻醉药维持。
2结果32例患者均在全麻下成功完成支架置入手术，患者于术后10-20分钟内苏醒，无明显麻醉后遗症，对比我们之前所进行的局麻下支架置入术，患者的舒适度明显增加，并且安全性明显增加。
3结论为了增强气管支架置入术的完全性，我们有必要进行多学科合作，积极推广全麻下气管支架置入术。
4讨论4.1支架置入技术气管支架置入技术包括两种，一种是在Ｘ线透视监控下用介入器械来完成。
另一种方法是经纤维支气管镜完成。
有作者将两种方法结合应用取得满意结果。
4.2全麻与局麻的选择由于气道的敏感性，气管支架置入时，需要很好的气道麻醉或全身麻醉以减轻患者的痛苦、减少咳嗽、降低手术风险。
在全身麻醉状态下，气管套管插入后，起到导管鞘的功能，导管和导丝经气管套管插入时，比较快速，但对麻醉师要求较高，我院仅有有限的几位高级职称的麻醉师才能与我们介入医师配合，术前往往我们与麻醉师都要经过2轮以上的讨论，充分制定手术计划，对术中的关键环节进行剖析，以便减少患者术中出现窒息及二氧化碳潴留的情况发生，尽量减少手术时间及麻醉剂的用量；而局部麻醉状态下，需要在透视下将导管和导丝通过喉头插入气管，比较费时。
尤其对于在Y型支架置入术中，需要将2支导丝分别插入左、右主支气管，我们经气管套管采用MPA导管将支撑导丝送入到主支气管内，气管套管是借助一个带有侧臂的转接头与呼吸机相连，机械辅助通气仍然维持，大大地增加了手术的安全性。
全身麻醉下进行Y型气管支架置入的缺点在于全身麻醉的固有风险，需要介入医师和麻醉医师的密切配合，并且麻醉医生能较好评估患者心肺功能，及时准确完成心肺复苏。
目前国内大多采用局麻进行气管金属支架置入术，可能因为国内多数介入导管室不配备全麻所需的设备及专业麻醉医师，同时局麻费用相对较低，操作简单，可由术者独立完成。
但局麻下气管支架置入存在以下缺点：术中患者痛苦较大，在支架释放过程中因痛苦而挣扎，导致支架释放过程中容易出现定位偏差；喷雾麻醉时声门关闭，麻醉药很难到达气管、支气管内，使麻醉不充分，术中呛咳明显，分泌物多；穿刺患者咽部环甲膜麻醉时，因患者恐惧穿刺的创伤痛苦，难以接受。
及时插管吸引及呼吸机给氧是抢救术中窒息唯一有效的方法[1，3，4]。
随着患者对治疗舒适度要求的提高，及无痛技术发展，笔者逐渐体会到在介入治疗中采用静脉麻醉的益处，本组32例患者支架置入术均采用全身麻醉下气管插管后支架置入术。
术前评估包括对病人气道疾病病理生理学评估和对其他与麻醉管理相关的并存疾病现状的评估及治疗。
术前麻醉医师应充分了解手术的目的与操作过程，耐心向患者解释与手术相关的麻醉问题，缓解病人对手术的焦虑情绪，在进入麻醉医师监护前为防止镇静药所致的呼吸抑制不用任何术前药，根据气道内病变不同的部位及治疗目的选用三种不同的方法来确保呼吸道的通畅。
之前我们对恶性气管狭窄患者采用局麻方法进行气管支架置入术，其中1例患者在手术过程中，由于不能耐受，在支架置入器输送过程中肿瘤破裂出血死亡；通过对比，发现对于透视下气管支架置入术而言，全麻较局麻更为安全可靠。
尤其是在紧急情况下更应采取全麻下进行，其好处在于通过气管插管送入支架释放系统十分方便快捷，在患者安静情况下，可以较为从容的定位和准确释放支架，使手术时间明显缩短，安全性提高，并发症发生率下降[2]。
在全麻和气管插管状态下，严重呼吸困难的患者可以平卧；操作可经过气管插管进行，十分方便快捷，支架定位和释放时患者不会躁动，操作从容和准确进行可确保技术成功。
全麻的优点有：①导丝可直接通过气管导管送入气管与支气管。
②能在任何手术体位下保持呼吸道通畅，可以防止异物进入呼吸道，同时便于清除气管和支气管内的分泌物及出血。
③便于进行呼吸道管理和进行辅助呼吸及控制呼吸，保证给氧。
④由于预先充分的通气，允许通气中断时间较长，2～3min内均能确保安全。
⑤患者不移动，支架释放的准确性高。
⑥大大减轻了支架释放过程中患者的痛苦。
全麻的缺点：①尽管全麻本身存在着一定的风险如反流与误吸；②通气量不足，③患者在全麻下容易出现舌后坠引起呼吸困难，氧饱和度急剧下降等，但是在充分做好术前准备及麻醉前病情评价后，在有经验的麻醉师操作下发生的概率很低。
4.3多学科合作的益处：气管支架置入术，在临床工作中应用日益广泛，目前我们的工作模式在心电监护情况下，采取麻醉科全麻下由我科完成支架置入术，然后由呼吸科或胸外科术后严密监测患者术后的生命体征，尤其是患者手术前后氧饱和度改善情况，采取这一工作方式后我们无一例失败病例，明显缓解患者手术过程中的由于反复插管引起患者气管痉挛及阻塞情况，本组病例中，最为成功的例子则是一名外伤气管插管患者气管狭窄后经我科气管支架置入术后2周患者再次出现支架上下口狭窄[5]，在麻醉科配合下我们置入导丝后欲行气管支架取出术，在支架取出过程中，患者出现明显气管痉挛，氧饱和度急剧下降，正是由于有纤支镜的配合我们迅速送入一根MPA导管，经过MPA导管进行通氧，为我们再次支架置入赢得了充分的时间，挽救了患者的生命。
总之，全麻下进行气管支架置入术，减少了术中患者的痛苦，增加了操作的安全性，值得临床应用和推广。
参考文献[1]Shiraishi T， Kawahara K， Shirakusa T， et al． Stenting for airwayobstruction in the carinal region [J]． Ann Thorac Surg， 1998，66： 1925-1929．[2]韩新巍，吴刚，马骥，等．气道倒Y型一体化自膨胀式金属内支架的递送技术研究和初步临床应用[J]．介入放射学杂志，2007，16：92-94．[3]韩新巍，李臻，吴刚，等．气管倒Y型一体化支架及输送系统的设计与初步临床应用[J]．放射学实践，2007，22：1098-1100．[4]王维涛，施海彬，杨正强，等．全麻及透视下自膨式金属支架治疗恶性气道狭窄的临床应用[J]．介入放射学杂志，2009，18：457-460．[5]张希全，刘长伟，董戈，等．金属内支架治疗恶性气道狭窄和胸腔胃一支气管瘘及支气管残端瘘[J]．介入放射学杂志，2007，16：390-393．基金项目:云南省科技厅与昆明医科大学联合项目（2008CD036、2011FB228）。
