2016年 中国成人急性淋巴细胞白血病诊疗指南

中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗专家共识（最全版）急性淋巴细胞白血病(ALL)是最常见的成人急性白血病之一，国际上不同研究组报道的系统治疗方案，完全缓解(CR)率达70%~90% ，3~5年无病生存率60%。

美国癌症综合网(NCCN)于2012年首次公布了ALL的诊断治疗指南。

我国部分医院ALL的诊断已参考国际常用模式，但有相当比例的单位仍以单纯的形态学诊断为主(配合细胞化学染色)，对于认识ALL生物学特征的要求差距很大。

另外，多数单位缺乏系统的治疗计划，随意性很大，疗效不理想。

为改善这一现状，我们参考国外成人和儿童ALL治疗经验、结合国家科技支撑计划课题"成人急性淋巴细胞白血病的精确诊断和综合治疗(2008BAI61B01)"的研究成果起草了我国成人(>14岁)ALL诊断、治疗的专家共识，以期提高我国成人ALL的诊断和治疗水平。

一、诊断分型ALL诊断应采用MICM(形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学)诊断模式，分型采用WHO2008标准。

同时应参考欧洲白血病免疫学分型协作组(EGIL)诊断标准除外混合表型急性白血病(表1)。

表1欧洲白血病免疫学分型协作组(EGIL)混合表型急性白血病诊断积分系统(1998)最低标准应进行细胞形态学、免疫表型检查，以保证诊断的可靠性。

骨髓中原始／幼稚淋巴细胞比例≥20%(参考NCCN2012建议)才可以诊断ALL。

免疫分型应采用多参数流式细胞术，最低诊断分型建议参考EGIL 标准(表2)。

表2欧洲白血病免疫学分型协作组(EGIL)急性淋巴细胞白血病的免疫学分型(1998)成人ALL的预后分组：标危组：年龄<35岁，WBC < 30×109／L(B-ALL)或<100×109／L(T-ALL)，4周内达CR；高危组：年龄≥35岁，WBC≥30×109／L(B-ALL)或≥100×109／L(T-ALL)，免疫分型为pro-B-ALL、早期或成熟T-ALL，伴t(9; 22)／BCR-ABL或t(4; 11)／MLL-AF4，达CR时间超过4周。

成人急性淋巴细胞白血病诊疗规范成人急性淋巴细胞白血病诊疗规范（xx年版）一.概述急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL），是一种常见的恶性血液病，生物学特征多样而临床异质性很大，以骨髓和淋巴组织中不成熟淋巴细胞的异常增殖和聚集为特点。

ALL占所有白血病的15％，约占急性白血病的30%~40%。

发病率在美国白人中为1.5/10万，黑人为0.8/10万；男女之比为1.4:1。

我国1986年白血病流行病学调查研究显示我国的ALL 发病率为0.69/10万。

美国统计资料显示75%的患者46；高超二倍体指染色体数量>50，往往提示较好的预后。

超二倍体往往指出现额外的4.6.10.14.18和21号染色体等。

染色体数目50条染色体）t（10；14），t（14q11-q13），t（12；21）中等正常核型，其他非良好/不良核型中等-不良 t（1；19），abn（9p），del （6q）不良 t（9；22），t（4；11），-7，+8，abn（11q23）低二倍体.复杂核型，t（8；14）（四）ALL的形态学.免疫学.细胞遗传学.基因分型（MICM分型）1985年4月由Van den Bergh等在比利时组成了第一个MIC （形态学.免疫学.细胞遗传学）研究协作组，讨论并制定了ALL 的MIC分型。

高分辨染色体分带技术及分子生物学技术的应用，使ALL分型又前进了一步，出现了MICM分型（形态学.免疫学.细胞遗传学及基因分型，表5.6）。

它对于判断预后.指导治疗及微量残留白血病细胞的检测有重要意义。

表5 B-ALL的MICM分型细胞标志 FAB 基因亚型核型CD19 TdT Ia CD10 CyIg SmIg 形态学异常早B前体-ALLa + + +ALL + + + + L1.L2 普通型ALL6q- 普通型ALL 近单倍体普通型ALL t或del（12p）普通型ALL t（9；22） BCR/ABL 前B-ALL + + + +c +ALL t（1；19） E2A/PBX1 前B-ALL t（9；22） BCR/ABL B细胞ALL + 注：a. 过去称为裸细胞-ALL b. 在T-ALL，t（9；22）少见。

最新版急性淋巴细胞白血病中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断西医诊断标准参照《血液病诊断及疗效标准》(第四版)[1]。

采用MICM（形态学、免疫学、细胞遗传学和分子学）诊断模式，诊断分型采用WHO 2016标准。

1.形态学标准即骨髓涂片中原始/幼稚淋巴细胞比例≥20%，镜下原始/幼稚淋巴细胞相对较小，胞质呈浅蓝色，或可见胞质中的粗大紫红色颗粒，颗粒多聚于胞浆一侧。

2.免疫学标准免疫分型即使用流式细胞仪通过特殊抗体与细胞表面抗原发生抗原抗体反应，以达到识别白血病细胞的目的，从而提供更精确的诊断。

根据免疫表型不同，ALL分为三类：前B细胞型、成熟B细胞型和T细胞型。

3.细胞遗传学标准主要是研究染色体结构和数量的改变，约60%以上存在染色体的数量和(或)结构的异常，根据有无Ph染色体（费城染色体）可分为Ph阴性ALL和Ph阳性ALL(含Ph样ALL)两大类。

4.分子生物学标准通常采用荧光原位杂交(FISH)和反转录聚合酶链反应(RT-PCR)技术，可以鉴定出标准核型分析无法检测到的重要亚显微基因改变。

（二）证候诊断参照《常见血液病中医诊疗范例》[2]拟定。

1.热毒炽盛证：壮热口渴，汗出烦躁，尿赤便秘，或有口舌生疮，咽喉肿痛，甚者可有发斑衄血等，舌红绛、苔黄燥，脉洪大或滑数。

2.气阴两虚证：面色不华，头晕乏力，自汗盗汗，时有低热，五心烦热，心悸失眠，可有衄血发斑，舌质淡，体胖有齿印，苔薄白或薄黄，脉细数或细弱。

3.气血双亏证：头晕耳鸣，面色㿠白，唇甲色淡，纳呆食少，心悸气促，少寐多梦，舌质淡，苔白，脉虚大或濡细。

4.痰毒凝结证：常见颈项或体表肿核硬实累累，推之不移，隐隐作痛，或见两胁积（肝脾肿大），胸闷气促，口干苦，大便干结，舌绛苔黄，舌下青筋，脉滑数。

二、治疗方法（一）辨证论治1.热毒炽盛证治法：清热凉血解毒推荐方药：可选用清瘟败毒饮加减。

生地、黄连、黄芩、丹皮、石膏、栀子、甘草、竹叶、玄参、犀角、连翘、芍药、知母、桔梗。

成人Ph-急性淋巴细胞白血病临床路径（2016年县级医院版）一、成人Ph-急性淋巴细胞白血病（ALL）临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为Ph—急性淋巴细胞白血病的成人（≥16岁）患者。

（二）诊断依据：按《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.》（2008）和《血液病诊断及疗效标准》（第三版，科学出版社）诊断。

具体为：1.有或无以下症状、体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。

2.血细胞计数及分类发现原始和幼稚淋巴细胞、贫血、血小板减少。

3.骨髓细胞形态学和细胞化学染色确定为急性淋巴细胞白血病（原始、幼稚淋巴细胞比例超过25%）。

4.白血病细胞免疫分型明确为前体B-或T-细胞型。

5.细胞和分子遗传学检测除外t（9; 22）/BCR-ABL1融合基因阳性。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗专家共识》(中华医学会血液学分会、中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会)确定治疗方案和疗程。

1.预治疗（CP）白细胞≥30×109/L或者髓外肿瘤细胞负荷大（肝脾、淋巴结肿大明显者）的，建议给予预治疗以防止肿瘤溶解综合征的。

同时注意水化、碱化利尿。

泼尼松（PDN）1mg•kg-1•d-1，3～5天，可以和环磷酰胺（CTX）联合应用（200mg•m-2•d-1，静滴，3～5天）。

2.诱导化疗方案（VDCP、VDLP或VDCLP）长春新碱（VCR）：1.4mg•m-2•d-1，最大剂量不超过2mg/次，第1、8、15、22天。

柔红霉素（DNR）：40mg•m-2•d-1,第1～3天, 第15～16天（？）。

环磷酰胺（CTX）：750mg•m-2•d-1，第1天、第15天(单次用量超过1g的可给予等量美司钠分次解救)。

《成人急性淋巴细胞白血病诊疗规范》要点一、概述急性淋巴细胞白血病（ALL），是一种常见的恶性血液病，生物学特征多样而临床异质性很大，以骨髓和淋巴组织中不成熟淋巴细胞的异常增殖和聚集为特点。

ALL占所有白血病的15％，约占急性白血病的30%～40%。

我国1986年白血病流行病学调查研究显示我国的ALL发病率为0.69/10万。

二、临床表现急性白血病的临床表现包括骨髓组织受白血病细胞浸润所引起的骨髓正常造血衰竭表现（如贫血、感染、出血等）以及白血病细胞的髓外浸润引起的异常（如淋巴结、肝脾肿大等）两大方面。

ALL的临床表现各异，症状可以表现比较隐匿，也可以呈急性，这取决于骨髓被恶性克隆替代的程度和髓外浸润的范围；患者就医前的症状期平均约6周（可短于1周至长达1年）。

与急性髓系白血病比较，起病情况及发热、出血、贫血等症状基本相似，但ALL的髓外浸润及中枢神经系统白血病更常见。

（一）正常骨髓造血功能受抑制的表现1．贫血贫血是白血病最常见的症状之一，常较早出现，且随着病情进展而加重。

2．出血出血也是常见表现，约半数病例可有不同程度出血。

3．发热、感染一半以上患者由发热起病，可为低热或高热。

（二）白血病细胞增殖浸润的表现1．肝、脾、淋巴结肿大：以轻、中度肝脾肿大多见。

2．骨关节疼痛：骨和骨膜的白血病浸润引起骨痛（儿童较成人多见、ALL较急性髓系白血病多见），骨痛常比较剧烈，部位不固定，主要见于四肢骨、脊柱和骨盆，游走性不明显，应用一般止痛剂疗效不佳。

3．中枢神经系统白血病（CNSL）：CNSL多发生在白血病的缓解期，初诊病例相对少见；ALL的CNSL发生率比在急性髓系白血病（AML）高。

4．睾丸：睾丸白血病是仅次于CNSL的白血病髓外复发的根源，也常出现在缓解期的ALL患者。

三、诊断分型（一）细胞形态学（二）免疫分型（三）细胞遗传学和分子学分析（四）ALL的形态学、免疫学、细胞遗传学、基因分型（MICM 分型）（五）WHO分型1．ALL，非特指型2. ALL伴重现性遗传学异常3. T淋巴母细胞白血病4．暂定分型：（六）鉴别诊断1 传染性单核细胞增多症：2 急性髄系白血病M0、M1及急性混合细胞白血病：3 慢性粒细胞白血病急淋变：4 再生障碍性贫血及免疫性血小板减少症：5 慢性淋巴细胞白血病及幼淋细胞白血病：四、治疗患者一经确诊后应尽快开始治疗，治疗应根据疾病分型采用合适的治疗方案、策略。

成人急性早幼粒细胞白血病临床路径（2016年版）一、成人急性早幼粒细胞白血病（APL）临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为急性早幼粒细胞白血病(ICD-10：C92.4，M9866/3)的成人（≥16岁）患者。

（二）诊断依据。

按《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.》（2008）和《血液病诊断及疗效标准》（张之南、沈悌主编，第三版，科学出版社，2008年）诊断。

具体为：1.有或无以下症状、体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。

2.血细胞计数及分类发现原始和幼稚淋巴细胞、贫血、血小板减少。

3.骨髓检查：形态学（包括组化）。

4.免疫分型。

5.细胞遗传学：核型分析（t（15；17）及其变异型），FISH（必要时）。

6.分子生物学检查检测到PML/RARa融合基因，部分可伴有FLT3-ITD基因突变。

(非典型APL显示为少见的PLZF-RARa、NuMA-RARa、NPM-RARa、Stat5b-RARa等分子改变)。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（2014年版）》（中华医学会血液学分会、中国医师协会血液学医师分会）确定治疗方案和疗程。

1.诱导治疗：根据诱导前外周血（WBC、PLT）进行危险分层。

（1）低/中危组(诱导前外周血WBC≤10×109/L)：①全反式维甲酸(ATRA)+ 柔红霉素(DNR) 或去甲氧柔红霉素(IDA)；②ATRA+亚砷酸或口服砷剂+蒽环类药物；③ATRA+亚砷酸或口服砷剂。

（2）高危组(诱导前外周血WBC>10×109/L)：①ATRA+亚砷酸或口服砷剂+蒽环类药物；②ATRA+蒽环类药物；③ATRA+蒽环类药物±阿糖胞苷(Ara-C)。

中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗专家共识——诊断和预后分组解读（全文）急性淋巴细胞白血病(ALL)是一种生物学特征和临床异质性很大的疾病，以骨髓和淋巴组织中不成熟淋巴细胞的异常增殖和聚集为特点。

20世纪70年代之前，细胞形态学、细胞化学是唯一的诊断工具，此后逐渐发展为细胞形态学、细胞化学、细胞遗传学(常规细胞遗传学)、免疫表型[多参数流式细胞术(MFC)]、分子细胞遗传学[荧光原位杂交(FISH)，比较基因组杂交技术]、分子生物学(大多数以PCR为基础的技术和测序)等相结合的综合诊断模式。

可见ALL的诊断分类是一个逐步完善、多步骤的过程，ALL 的现代检查、诊断方法应包括精确的免疫学、细胞遗传学和分子生物学。

这些方法的结合有助于精确的诊断、确定预后相关因素、微小残留白血病的检测标记，设计针对性的治疗策略。

一、ALL诊断方法的演进ALL诊断分型主要有FAB (French-American-British)和WHO(World Health Organization)两种标准。

FAB标准主要以细胞形态学为基础，要求骨髓中原始淋巴细胞比例超过30%。

FAB协作组于1976年用Romanowsky染色观察血片及骨髓涂片，根据细胞大小、核质比例、核仁大小及数量、细胞浆嗜碱程度等，辅以细胞化学染色对ALL各亚型细胞特征进行描述。

但是单纯的形态学诊断存在很大的局限性，准确性有限。

ALL患者的免疫表型分析不仅可以确定受累的系列(B或T细胞系)，还可以进一步分析临床重要的亚型，是ALL分型最为重要的检查之一。

目前临床上常用的ALL免疫学分型方法主要参考欧洲白血病免疫学分型协作组(EGIL)的标准。

1994年在法国召开的EGIL会议上，提出ALL的四型21类法，即先按T、B淋巴细胞系和髓系抗原积分系统确定不同抗原积分，再按积分和抗原表达及分化程度把ALL分为四大类型(裸型、纯型、变异型、多表型)21个亚型。

1995年发表了简化后的EGIL分型、1998年又进行了修改(即本共识中推荐的免疫学分型)。