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职业暴露个案登记表

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五、暴露后预防性治疗方案或处理措施
一、预防措施
1•预防性用药种类及剂量：
2•采取措施：
二、 毒副作用：①有②无
三、肝功、肾功检查结果：
六、症状
暴露后4周内是否出现急性传染病感染症状：1•是2.否
症状及持续时间简要描述：
七、传染病（HBV HCV HIV、梅毒等）血清学检查结果
暴露后立即
4周后
12周后
医务人员职业暴露个案登记表
一、基本情况
姓名
性别：男.女
职业：.医师护士 检验师麻醉师放射技师 实习医生实习护士 工勤人员其他
科室
年龄
工龄|发生时间20年 月日时 分
职业暴露 发生状况
暴露器材 暴露部位 暴露类型 暴露量：
戴乳胶手
情况描述（原因、受伤程度）：:1.肌注2.静注3.穿刺4.缝合5.拔针6分离/洗消7.采集处理标本8.收集锐器9.其它
套:1.是2.否3.不需要岗前培训：1.是2.否既往职业暴露次数：次
二、暴露源情况
1•患者情况：姓名：住院号：性别：男女 年龄：诊断：
血清学检查情况：①HBV:②HCV:③HDV:④HEV:
⑤HIV:⑥梅毒：⑦其它：⑧不详
2•暴露源情况不详无法提供
二、暴露后紧急处理措施
1•用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。（①是 ②否）
（备注：）
:1.头皮针2.注射器针头3.缝合针4.手术刀片5.其它器材6.无
:1.左手掌侧2.左手背侧3.右手掌侧4.右手背侧5.左足6右足7.眼8.其它
:1.皮肤粘膜完整2.原有皮肤粘膜损伤3.皮肤粘膜受轻度损伤4.皮肤粘膜受深部损伤
1.小2.大（暴露源体液、血液》5ml）暴露持续时间：1W10分钟2.10-30分钟3.>30分钟
2•在伤口旁端轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。（①是②否）
3.受伤部位的伤口冲洗后，用（75%乙醇或0.5%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复 用生理盐水冲洗干净。（①是②否）
四、评 估（以下由医院感染管理科填写）
暴露级别：①1级 ②2级 ③3级暴露源头严重程度：①轻度②重度 ③不明
6个月
12个月
八、结论
1.暴露后未感染病毒（）2.暴露后感染病毒：
填表人: 报告时间:

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医院工作人员职业暴露个案登记表

医院工作人员职业暴露个案登记表

量大暴露时间长 □
6. 污染物来源
⑴血液 □
⑵何种体液：
⑶其它：
（二）针刺或锐器割伤
1. 何种器械
⑴空心针 □
⑵实心针 □
⑶其它器械：
2. 损伤程度、危险度
表皮擦伤、针刺 低危 □
伤口较深、器皿上可见血液 高危 □
3. 污染物来源
⑴血液 □
⑵含血体液：
⑶其它：
（三）其它方式
致伤方式
抓伤 □ 咬伤 □ 其它：
12周
6个月
备注：
九．结论
1. 暴露后未感染 □
2. 暴露后感染 □
备注：
填表单位：_______ 填 表 人：_______审 核 人_________
填表时间：_____________ 联系电话：______________
医院工作人员职业暴露个案登记表
一．基本情况
编号
姓名
性别
年龄/
工龄
职 业
工作单位
发生时间
发生地点
暴露时从事
何种防治活动
是否接受过安全操作培训： 是 □ 否 □
二．暴露方式
（一）接触暴露
1. 皮肤破损 有□ 无□
2. 粘膜 有□ 无□
3. 接触部位：
4. 接触面积：cm2
5．暴露量和时间
量小暴露时间短 □
3. 是否挤出损伤处血液 是□ 否□
4. 消毒药物：
5. 冲洗时间min
（二）粘膜
冲洗时间min
备注：
五．评估
（一）暴露级别
⑴ 1级暴露 □
⑵ 2级暴露 □
⑶ 3级暴露 □
（二）暴露源头严重程度
⑴ 轻度 □
⑵ 重度 □
职业暴露登记表

职业暴露登记表

4、消毒药物名称：
5、冲洗时间： 分 秒
（二）黏膜
1、生理盐水 □
2、清水 □
3、其他液体：
4、冲洗时间： 分钟
备注：
五、评估
（一）暴露级别
（1）I级暴露 □
（2）2级暴露 □
（3）3级暴露 □
（二）暴露源头严重程度
（1）轻度 □
（2）重度 □
（3）不明 □
评估人：
六、暴露后预防性治疗方案
1、是否需要预防性用药 是□ 否□
2、何种体液：
3、其他：
4、病毒含量；滴度低 滴度高
5、其他情况
（二）
来源于患者
患者住院号
性别
年龄
确诊时间
患者病情
无症状 □
HIV感染者 □
其他 □
病毒载量
CD4细胞计数
备注：
HBV：
HCV：
四、暴露后紧急处理
（一）皮肤
1、清水冲洗 是□ 否□
2、是否用肥皂 是□ 否□
3、挤出损伤处血液：是□ 否□
12个月
备注
HBV：
HCV：
九、结论
1、暴露后未感染HIV □
2、暴露后感染HIV □
备注：HBV与HCV感染情况
在场工作人员签名___________ 科室负责人签名 _______________ 院感科负责人签名________________
1、何种器械
（1）空心针 □
（2）实心针 □
（3）其他器械：
2、损伤程度、危险度
表皮擦伤、针刺 低危 □
伤口较深、器皿上可见血液 高危 □
3、污染物来源
（1）血液 □
（2）何种体液：
（3）其他：
职业暴露处置登记表

职业暴露处置登记表


4. 接触面积： cm2
高危 □
□ 3. 其它液体：
年龄暴露时从事何种活动日期医院工作人员职业暴露个案登记表一
医院工作人员职业暴露个案登记表
一．基本情况 编号 发生时间 暴露时从事何种活动 是否接受过安全操作培训： 是 □ 否 □ 二．暴露方式 接触暴露 1. 皮肤破损:有□ 无□ 2.粘膜有□ 无□ 针刺或锐器割伤 1. 何种器械 ⑴空心针 □ ⑵实心针 □ 3. 污染物来源 ⑶其它器械： ⑶其它： 3. 接触部位： 5．暴露量和时间 量小暴露时间短 □ 量大暴露时间长 □ 6. 污染物来源 姓名 性别 发生地点 年龄 职 业
5. 因毒副作用,修改治疗方案 6. 副作用 肝功能检查 肾功能检查 七．症状 暴露后4周内是否出现急性感染症状 是 □ 否 □ 何种症状 持续时间 备注： 八．血清学检查 日期 项目 结果 暴露后当天 4周 8周 12周 6个月 九．结论 1. 暴露后未感染 □ 2. 暴露后感染 □ 备注： 填 表 人：_____审 核 人_______ 填表时间：_________ 联系电话：___刺 低危 □ 伤口较深、器皿上可见血液 高危 ⑴血液 □ ⑵含血体液： 三．暴露源严重程度 实验室标本 1、血液： 3. 其它： 2. 何种体液: 4. 病毒含量：滴度低 滴度高 四．暴露后紧急处理
（一）皮肤 1. 清水冲洗 □ 2. 是否用肥皂：是 □ 否□ 3. 是否挤出损伤处血液 是□ 否□ 4. 消毒药物： 5. 冲洗时间 min （二）粘膜 1. 生理盐水 □ 2. 清水 □ 3. 其它 4. 冲洗时间 min 五．评估 暴露级别 ⑴ 1级暴露 □ ⑵ 2级暴露 □ ⑶ 3级暴露 □ （二）暴露源头严重程度 ⑴ 轻度 □ ⑵ 重度 □ ⑶ 不明 □ 评 估 人： 六．暴露后预防性治疗方案 1. 是否需要预防性用药 是 □ 否 □ 2. 用何种药物及用量 ⑴ ⑵ 3. 开始用药时间 4. 停止用药时间
艾滋病职业暴露个案登记表

艾滋病职业暴露个案登记表

备注：
填表单位填表人
审核人填表时间
联系电话
3.其它：
4.病毒含量：滴度地 滴读高
5.其它情况：
(二)
来源于患者
患者编号
性别
年龄
确诊时间
患者病情
无症状HIV
感染者 □
有症状，但不同于艾滋病 □
艾滋病期. □
病毒载量
CD4细胞计数
备注：
四．暴露后紧急处理
（一）皮肤
1.清水冲洗□
2.是否用肥皂是□否□
3.是否挤出损伤处血液：是□否□
4.消毒药物：
艾滋病职业暴露个案登记表
编号：
一、基本情况
编 号
性 别
年龄/工龄
/
职业
工作单位
发生时间
发生地点
暴露时从事何种防治活动
是否接受过艾滋病安全操作培训
二、暴露方式
(一)接触暴露
1．皮肤 无破损 □ 有破损 □
2．粘膜 □
3.接触部位
4.接触面积
cm2
5．暴露量和时间
量小暴露时间短 □
量大暴露时间长 □
6.污染物来源
5.冲洗时间：min
（二）粘膜
1.生理盐水□
2.清水□
3.其它液体：
4.冲洗时间：min
备注：
五．评估
（一）暴露级别
(1)1级暴露□
(2)2级暴露□
(3)3级暴露□
（二）暴露源头严重程度
(1)轻度□
(2)重度□
(3)不明□
评估人：
六．暴露后预防性治疗方案
1.是否需要预防性用药是□否□
2.用何种药物及用量
（1）
（2）
（3）
3.开始用药时间