2018医疗美容机构监督执法检查表

医疗机构依法执业监督检查表医疗机构依法执业监督检查表医疗机构名称：医疗机构类别：一级医院□XXX□XXX□门诊部□诊所□其他□项目检查内容：1.检查《医疗机构执业许可证》是否有效期内。

2.检查《医疗机构执业许可证》是否按期校验。

3.检查实际执业地点与登记地址是否一致。

4.检查实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致。

5.检查是否在登记的范围内开展诊疗活动。

6.检查是否出租承包科室。

检查结果：1.机构资质是否合格：是□ 否□ 备注：2.医务人员资质是否合格：是□ 否□ 抽查医师人数：20人，不足20人全部检查。

抽查其他卫生技术人员人数：资质合格人数。

3.医疗技术是否符合国家相关规定：是□ 否□ 如开展，请列清单，并逐项填写是否经登记或备案：是□ 否□ 是否开展：是□ 否□ 如开展，请列清单，并逐项填写是否备案、是否告知患者、是否收取费用、是否广告推广：是否备案：是□ 否□ 是否告知患者：是□ 否□ 是否收取费用：是□ 否□ 是否广告推广：是□ 否□4.医学文书是否真实准确：是□ 否□5.医疗服务收费公示是否合规：1.检查医疗机构挂牌、使用、宣传的名称与登记名称是否一致。

2.检查是否公示收费项目及收费标准。

3.检查是否按公示收费项目及收费标准收费。

结果：是□ 否□6.医疗美容活动是否符合相关规定：1.是否开展医疗美容活动：是□ 否□ 如开展，请列清单。

2.使用的药械是否符合国家相关规定：是□ 否□ 3.诊疗记录是否完整：是□ 否□ 4.开展医疗美容项目的医师是否符合《医疗美容服务管理办法》规定的条件：是□ 否□ 5.是否超范围开展医疗美容技术：是□ 否□7.妇科及母婴保健技术是否符合相关规定：1.是否开展妇科及母婴保健技术：是□ 否□ 2.是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》从事相应的母婴保健技术：是□ 否□ 3.从事母婴保健技术服务的人员是否取得《母婴保健技术考核合格证书》：是□ 否□ 4.是否按照登记的母婴保健技术服务项目开展诊疗活动：是□ 否□ 5.是否超范围开展不孕症诊疗：是□ 否□ 6.是否违规开展无痛人流等母婴保健技术：是□ 否□8.泌尿外科及性病诊疗是否符合相关规定：1.是否违规开展泌尿外科手术：是□ 否□2.是否超范围开展性病诊疗？是□ 否□9.抗菌药物使用情况：1.是否存在违规使用抗菌药物的情况？是□ 否□2.诊所是否经过卫生行政部门核准开展静脉滴注活动？是□ 否□如有，请列明具体行为。

附件12018年云南省打击医疗机构“两非”专项检查表被检查单位（公章）：_______________________________________________________________地址：____________________________________________________________________________联系人及电话：_____________________________________________________________________项目监督内容是否机构是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》，取得许可项目为：资质助产（）终止妊娠手术（）结扎手术（）婚前医学检查（）产前诊断（）遗传病诊断（）是否取得《计划生育技术服务机构执业许可证》，许可项目为：计划生育技术指导、咨询（）宫内节育器取出术（）皮下埋植术（）皮下埋植取出术（）负压吸宫术（人流）（）输卵管结扎术（女扎）（）输精管结扎术（男扎）（）输精管吻合术（）输卵管吻合术（）早期终止妊娠手术（）中期妊娠引产术（引产）（）孕情监测、环情监测（）计划生育手术并发症诊治（）是否在《医疗机构执业许可证》上许可开展计划生育技术服务的项目（审批到一级科目的为妇产科、审批到二级科目的为计划生育专业）执业是否按照登记的技术服务项目开展诊疗活动范围两非是否建立禁止“两非”管理制度专项妇产科门诊、B超室、人流室、候诊大厅是否在醒目位置张贴禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的标识经批准实施人工终止妊娠手术的机构是否建立真实完整的终止妊娠药品购进记录经批准实施人工终止妊娠手术的机构是否按规定为终止妊娠药品使用者建立完整用药档案实施人工终止妊娠手术的机构是否在手术前登记、查验受术者身份证明信息是否查见非医学需要的胎儿性别鉴定（B超、血液）情况是否查见非医学需要的选择性别人工终止妊娠情况检查时间：____________ 年 _____ 月______ 日_____ 时陪同人员：____________________ 监督员：_______________________________________。

医疗机构依法执业监督检查表一、基本情况机构名称：；法定代表人：；单位地址：；负责人：；联系电话：；邮政编码：；执业医师：人；执业助理医师：人；持《护士执业证书》：人；药剂人员：人；医技检验人员：人；核准床位数：；实际开设床位数：；二、检查内容（一）许可情况1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内是（）否（）2.《医疗机构执业许可证》是否按规定校验是（）否（）3.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所是（）否（）4.从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》是（）否（）无（）5．单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续是（）否（）6.单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续是（）否（）7.是否经过批准开展医疗美容服务是（）否（）无（）8.是否经过批准开展性病诊疗活动是（）否（）无（）9.是否经过批准开展母婴保健技术服务是（）否（）无（）10.是否经过批准开展结扎、终止妊娠手术（人流、药流、引产）是（）否（）无（）11．是否按照规定配置、使用大型医用设备的是（）否（）无（）12. 是否经批准擅自开展第二类、第三类医疗技术项目的是（）否（）无（）（二）人员情况13．是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动的是（）否（）14．是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活动的是（）否（）15．是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动的是（）否（）无（）16．是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）的是（）否（）无（）17．是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》的是（）否（）无（）18．开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求是（）否（）无（）19.医师外出会诊是否均符合管理规定是（）否（）无（）20.开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格是（）否（）无（）（三）执业情况21.是否存在超范围从事诊疗活动的是（）否（）22.出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质是（）否（）无（）23.是否存在转让、出借《医疗机构执业许可证》是（）否（）24．非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”的是（）否（）无（）25．是否存在将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的是（）否（）无（）26．是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定的（医学上确有需要的除外）是（）否（）无（）27．是否存在放射工作人员未按规定进行职业健康检查的是（）否（）无（）28．是否存在放射工作人员未按规定进行个人剂量监测的是（）否（）无（）29.是否存在雇佣“医托”等不正当方法招徕病人的是（）否（）无（）30.是否存在医师超出处方权限开具处方是（）否（）31.是否存在非法采供血，或将不符合国家规定标准的血液用于患者的是（）否（）无（）32.是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂的是（）否（）无（）33.是否存在未经批准擅自发布医疗广告是（）否（）无（）34.是否存在出具虚假证明文件的是（）否（）无（）35．不设床位的医疗机构在暂缓校验期内是否仍继续执业的是（）否（）无（）36.医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训是（）否（）（四）传染病管理37．是否存在未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、污水处置和管理不符合要求的是（）否（）38.是否存在不按规定履行传染病报告义务的是（）否（）39.是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂等是（）否（）40.是否存在未按规定报告医院感染暴发事件的是（）否（）（五）其他41.医疗机构的印章、银行帐户、牌匾以及使用的第一名称与核准登记的医疗机构名称不一致的是（）否（）42.是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或未按规定建立健全医德考核与评价制度的是（）否（）43.是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或未建立医师定期考核档案的是（）否（）44.是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开的是（）否（）45.是否发生负次要责任医疗事故是（）否（）46.是否发生负主要责任医疗事故是（）否（）47.是否发生负全责责任医疗事故是（）否（）48.是否存在为未在本医疗机构内聘用的实习人员出具试用期满一年及考核合格证明的是（）否（）49.是否存在未按规定报告药品不良反应的是（）否（）50.是否存在未按规定进行转诊的是（）否（）51．对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，是否存在未按照国家有关法律、法规规定办理的是（）否（）52.是否存在涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其它医疗文书的是（）否（）53.是否存在未按规定保存病历资料的是（）否（）54.是否存在未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品的是（）否（）55.是否存在违反临床用血有关规定的是（）否（）56.是否存在未建立医疗质量管理定期检查和考核制度的是（）否（）57.是否存在被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行的是（）否（）58.是否存在冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等是（）否（）59.是否存在未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动的是（）否（）60.是否存在未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和医疗事故的是（）否（）61.是否存在未按规定向卫生行政部门报告产妇、婴儿死亡及新生儿出生缺陷情况的是（）否（）62.是否存在未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自向社会开放的是（）否（）无（）63.是否存在发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他公共卫生事件时，不服从卫生行政部门调遣的是（）否（）64.是否存在抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为的是（）否（）注：1．在上述检查中，需要资料核实的，随机抽查10份资料，有1份不符合的即判定为不合格。

卫生计生行政部门及监督机构现场督查表
市卫生计生委
陪同检查人：检查人：
检查时间：年月日年月日
二级、三级医院现场督查表
陪同检查人：检查人：
检查时间：年月日年月日
一级医院、门诊部、诊所现场督查表医疗机构名称
备注：被检查医疗机构不从事医疗美容、母婴保健技术等相关诊疗活动的，相应内容可不填写。

陪同检查人：检查人：
检查时间：年月日年月日
附件4
医疗美容服务专项督查表
陪同检查人员：监督员：检查日期：年月日
附件5
社会资本办医疗机构（一级及以上）督查表
注：一级及以上医疗机构含综合医院、中医医院、专科医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心及其他类别医疗机构。

附件6
社会资本办医疗机构（一级以下）督查表
注：一级以下医疗机构含门诊部、诊所、村卫生室、社区卫生服务站及其他类别医疗机构。

2018医疗美容机构监督执法检查表
医疗机构名称：地址：
检查项目检查内容检查结果备注执业许可和项目备案《医疗机构执业许可证》是否有效是否
诊疗科目是否超出登记范围是否
医疗美容项目是否按要求经过卫生计生行政部门备案是否
是否超备案范围开展医疗美容活动是否
执业人员资质美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科医师是否有执业证书并经注册（含电子注是否
册机构）
美容主诊医师是否符合主诊医师条件是否
美容主诊医师是否在《医师执业证书》“备注”页登记核定专业并加盖卫计行政部门公章是否
外国医师来华行医是否符合要求是否
港澳台医师来大陆行医是否符合要求是否
护士是否取得《护士执业证书》是否
医师外出会诊是否办理相应会诊手续是否
医疗质量管理是否建立医疗质量安全核心制度是否是否使用经批准的药品、医疗器械和耗材是否麻醉药品管理是否实行双人双锁管理是否是否任用取得麻醉处方权资格的医师开具麻醉药品处方是否是否依照规定对麻醉药品专册登记是否抗菌药物使用医师开具抗菌药物处方是否符合《抗菌药物临床应用管理办法》的要求是否药师调剂抗菌药物处方是否符合《抗菌药物临床应用管理办法》的要求是否消毒隔离制度落实是否建立消毒隔离组织和制度是否消毒产品进货检查验收是否符合要求是否
是否落实医疗器械一人一用一消毒或灭菌是否
是否按要求开展医疗设备消毒与灭菌效果检测是否医疗广告发布医疗广告是否取得《医疗广告审查证明》是否是否违规发布医疗广告是否
医疗机构内标识、宣传板、宣传窗是否规范是否
医疗美容收费项目是否进行了公示是否医疗收费
抽查医疗收费是否按照公示的项目标准收取是否其他其他违法违规行为是否
是否检查人员：检查时间：年月日。

滁州市皮肤性病专业质控工作督查内容与
评分标准表
滁州市皮肤性病专业医疗质量控制中心
二○一八年七月
一、主要内容
对各质控单位皮肤性病2018年1月～2018年6月的质控工作开展情况进行督查。

二、督查时间
2018年7月17-20日。

三、督查对象
质控中心各质控单位皮肤性病科。

四、督查内容与评分表
皮肤性病专业督查内容与评分表（后附），请督查专家如实填写。

滁州市皮肤性病专业质控中心医疗安全督查表（2018年）
附：得分总计（100分-扣分总和）：分专家签名：
年月日评价：依据各项质量控制评价标准进行评分，当扣分超过该项分值时，以扣完该项分值为止。

考核评分≥90分为优秀等级， 80-89分为合格等级，<80分为不合格等级。

评为不合格等级的予三个月限期整改，复评仍不合格上报至卫计委并全市通报批评，再次限期整改，六个月后再次复评。

附表1 医疗美容专项行动检查表（医疗美容科）
医疗机构名称：检查时间：年月日
检查人员：陪同人员：
医疗美容专项行动检查表（医疗美容门诊部）医疗机构名称：检查时间：年月日
检查人员：陪同人员：
医疗美容专项行动检查表（院感及医疗废物管理）医疗机构名称：检查时间：年月日
检查人员：陪同人员：
附表 2 医疗美容专项行动情况汇总表
填报日
填报单位：
备注：医疗美容是指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑，与生活美容的界定可参照《医疗美容项目（试行）》。

依据：《医疗废物管理条例》、《医院感染管理规范》《医疗美容服务管理办法》、《美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）》等。

附表3 生活美容专项行动检查表
名
称
查
户
户数
无消毒
设施
生活美
单位负责
人：
不能一
客一消
毒
无通风
设施
无皮肤
病专用
工具
人员无
健康证
无卫生
许可证
化妆品
不合格
无卫生
制度
营业面
积
<10m 2
毛巾配
比数不
合格
容店开
展医疗
美容
审核人：填表人：联系电话：填报日期：年月日
生活美容专项行动情况汇总表（2）
上报单位（公
章）
单位负责审核人：填表人：联系电话：填报日期：年月日。