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血透患者颈内静脉长期留置导管的护理摘要：目的：分析血透患者颈内静脉长期留置导管的护理意义。
方法：对我院30例患者展开研究，应用颈内静脉建立长期留置导管综合护理干预措施，观察干预效果。
结果：所有30例患者经皮右侧颈内静脉穿刺插管顺利完成。
住院期间，颈内静脉长期置管血流通畅，血流量>200ml/min。
早期并发感染患者1例、血栓形成2例、导管脱落1例，经过针对性干预后，已处理妥当。
结论：对颈内静脉长期留置维持性透析患者实施针对性护理结果令人满意，护理模式具有临床推广的价值。
关键词：血液透析；颈内静脉；长期留置导管；护理对于需要长期维持性透析而又无法应用内瘘作为血管通路的患者而言，需要建立稳定、可靠的血管通路来实现血液净化，当前我国医疗水平不断提升，深静脉留置导管应用更加广泛带给患者更小的痛苦，提升了血液透析的技术水平[1]。
护理人员应该掌握对血透患者颈内静脉长期置管后的科学护理措施，此次就我院2020年4月-2021年4月收治的共30例实施血液透析且颈内静脉长期留置导管的患者进行研究，分析可行有效的护理措施，具体内容报道入下。
1资料与方法1.1一般资料此次研究所选取的对象为我院2020年4月-2021年4月收治的共30例慢性肾功能衰竭患者，患者均实施血液透析。
包括男性14例、女性16例，年龄分布为46-82岁，平均为（57.32±6.32）岁，原发病：慢性肾炎8例，糖尿病肾病12例，狼疮肾炎5例，多囊肾2例，高血压性肾损害3例。
患者多次内瘘术后失败，无法再行建立内瘘术需要长期性留置颈内静脉导管。
导管使用时长为10-48个月，平均为（20.48±4.93）个月。
所有患者基本资料无统计学差异（P>0.05），可进行后续研究，经过医院伦理委员会同意，签署相关协议。
1.2方法所有患者所应用的导管均为美国Tyco公司提供的带涤纶套双腔导管，再对患者进行局部麻醉后，在右侧颈部内静脉置入双腔导管，置入过程中所应用的技术为Seldinger 技术及撕脱型扩张导管置管法，建立皮下隧道后，保持隧道内导管的良好弧度以防止出现导管的弯折，在出口位置做好固定覆盖，用透明贴膜封住固定，内部通过肝素封管。
颈内静脉留置导管的应用及护理体
会
颈内静脉留置导管是一种被广泛应用于临床的医疗器械，具有不可替代的作用。
它能够为医疗人员提供持续的静脉输液支持，对于一些需要长期肠外营养或者是化疗等治疗的病人来说，其作用尤为显著。
颈内静脉留置导管的应用非常普及，一旦颈内静脉留置导管插入，这意味着这种设备很可能在病人的血管中就会停留很长时间，因此它需要较高的应用技能、安全控制及护理。
颈内静脉留置导管常用的方法是经颈内静脉插入，插管前要首先坐位体位或是仰卧位，仰头并向对侧旋转，并使用无菌巾消毒颈部，然后在插入部位准备好穿刺针和导管，穿刺穿透承鼻耳基底肌上方，照像定位。
插管者需保持呼吸镇静，将导管插至最适合患者体格的深度。
颈内静脉留置导管安装完毕后，即可进行输液，但每一次的输液都需要严格按照规定步骤执行，并且在输液之前都应该检查一下导管是否插入准确，是否有泄漏。
病人需要每天检查导管口和插入部位是否干燥，干净，并使用无菌纱布(干的)或者透明敷料贴，每周护理行皮肤消毒。
在整个过程中，护理师应该密切关注病人的动态变化，包括病情的变化、血流动态情况等。
常见问题如导管远端出血、
感染可能会出现，导管脱落、漏液、压迫感亦有可能出现。
护士应该及时发现和解决问题。
颈内静脉留置导管是现代医疗的一项重要工具，但我们也应该牢记安全第一的原则，尤其是在护理过程中要密切关注病人的各种反应，及时调整措施。
当然，在工作之余，也应该注意个人健康，减轻自身的负担，增强自身的抵抗力，不断学习、提高自身技能水平，从而保证病人得到更好的治疗服务。
关于糖尿病肾病颈内静脉永久性留置导管行血液透析的护理体会李凤娥汤锋王革贺欣周巧巧杨丽南张萍【关键词】糖尿病肾病;血液透析;护理随着人们生活水平的不断提高，糖尿病肾病逐渐增多，由此引起的肾功能衰竭也呈逐年上升趋势，血液透析是治疗肾功能衰竭的重要手段，建立安全、有效的血管通路是保障血液透析成功的必备条件，是维持血液透析患者的生命线。
随着医疗护理技术的日益发展，透析条件的改善、透析效果的日益好转，糖尿病肾病、高龄、透析龄长等血管条件差的患者越来越多，使得透析通路的维护显得越来越重要。
临床上使用最广泛的血管通路是内瘘。
但对糖尿病肾病等血管条件差的患者无法建立内瘘，势必影响患者的生存质量，为了维持血液透析的治疗，给患者行中心静脉留置导管是维持性血液透析患者的一种有效的血管通道，是传统以动静脉内瘘为主要透析通路的有效补充。
但中心静脉导管相关性并发症如感染、栓塞、出血、导管功能不良等发生率明显高于动静脉内瘘，因此对于中心静脉导管的护理显得尤为重要。
1资料与方法1.1一般资料本科从2008年1月―2010年12月共36例糖尿病肾病患者行中心静脉留置导管，其中男16例，女20例;年龄58~84岁。
1.2置管方法右侧颈内静脉较粗，且与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，插管较易成功，故以选右颈内静脉为宜。
术中行心电监测，观察心律变化情况。
患者多取仰卧、头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧，常规消毒皮肤后，取胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头与锁骨围成的三角顶点为穿刺点，或取胸锁乳突肌内缘与喉结水平线交点作穿刺点，用1%利多卡因局部麻醉后，穿刺针连接注射器，扪及动脉搏动后向外侧约0.5cm处进针，针尖指向外下方呈35°～45°，抽得静脉血后，让患者屏气，除去注射器，沿穿刺针放入导丝，拔出穿刺针，沿导丝放入扩张器，抽出扩张器，再沿导丝放入撕脱鞘，抽出导丝，沿撕脱鞘插入留置导管同时撕开并拉出撕脱鞘。
颈内静脉长期留置导管建立血液透析通路体会尿毒症病员进行血液透析时，首先面临的是建立血管通路，血管通路也被形象地称为“生命通道”，可见其多么重要。
动静脉内瘘并发症少、维持时间长，是最理想的永久性血管通路。
但部分患者因各种原因无法进行内瘘手术或手术失败。
我们于2008年9月开始，共进行37例尿毒症病员右颈内静脉长期留置导管建立血管通路，效果较好，现报道如下。
1 资料与方法1.1 病例资料 37例血液透析患者。
男22例，女15例，年龄24～81岁，平均52.3岁。
原发病为慢性肾小球肾炎33例，糖尿病性肾病4例。
1.2 导管及穿刺方法导管用美国Quinton13.5Fr/Ch×14.2in.(4.5mm×36cm)。
操作一般为盲穿或B超定位后穿刺。
选择右侧颈内静脉，应用Seldinger技术，并采用撕脱型扩张导管置管法进行操作。
取右胸锁乳突肌内缘与喉结水平线交点为穿刺点。
回抽见静脉血，置入导丝，据导管长度确定穿刺点与Cuff距离选择皮肤切口，作长约10—12cm的皮下隧道，将导管引入穿刺部位，顺导丝将导管放入静脉内，回抽血流通畅后，其动静脉端分别用肝素原液各2ml封管，缝合皮肤。
1.3 透析使用及观察项目置管1日后即可透析。
首次透析用低分子肝素。
血液透析时观察导管通畅程度，血流量，静脉压和血液透析中有无发热，寒战及局部有无红肿等。
2 结果共穿刺37例，2例不成功。
均为右颈内静脉穿刺。
置管时间30～60 min。
导管使用时间2～36月。
35例中非透析因素死亡5例，2例进行肾移植，因导管功能不良及导管相关感染拔管4例。
导管相关感染8例，5例为局部感染，3例为菌血症。
感染的发生率为22.86%（8/35）。
局部感染经加强换药及全身抗生素治疗均保留导管。
菌血症均行血培养：1例为金色葡萄球菌，其余2例阴性。
给予静脉抗感染治疗，同时用抗生素封管。
1例治疗无效拔管。
本组导管功能不良7例，发生率20%（7/35），多发生在留置导管后的1～3个月内。
长期留置导管的使用与维护关键词血液透析长期导管血液通路血液透析需要把患者引出体外，经过透析器或其他净化装置再回到体内去，该通路称血液通路。
建立一条稳定可靠的血液通路是顺利进行血液透析的基本保证。
长期颈内导管留置术的出现，减少了尿毒症患者反复穿刺的痛苦，其用途也越来越来广泛，被临床和患者乐于接受，现将护理体会总结如下。
术前护理术前告知患者行长期颈内静脉，置管术的优点、缺点、置管方法及成功病例，以缓解患者紧张，恐惧心理，取得配合，如身体状况允许术前可进行沐浴，危重患者可床上洗头并清洁颈部及前胸部皮肤。
术后护理手术结束后第1天要严密观察患者隧道口有无出血，血肿形成，严密观察生命体征，如有出血，压迫止血，并更换敷料，一般2天行术后第1次透析，严密观察局部出血情况，了解导管功能是否良好，严密监测生命体征及病情变化。
向患者及家属交代插管后保持敷料清洁干燥，勿牵拉导管等注意事项，涤纶套长入皮肤需2周，所以交代患者穿脱衣服动作要轻稳，防止牵拉、扭转。
透析时使用方法及护理透析前：严格进行空气监测，每个月进行空气细菌培养，血液透析室安装空气净化装置，必须具备高效、除尘、灭菌，物体表面、地面常规使用500mg/L 有效氯擦拭，每次进行透析机表面消毒，每天透析结束时用500mg/L有效氯擦拭，每个月进行反渗水细菌培养，反渗水菌落计数＜200cfu/ml，内毒素＜2fu/ml。
工作人员准备：每次操作前工作人员要认真洗手，操作时戴好口罩、帽子、戴手套，并定期监测工作人员手的消毒，手的细菌数应＜10cfu/ml。
操作前洗手更换无菌手套，用带有吉尔碘液的无菌纱布消毒管口及动静脉夹子，先用无菌注射器抽出管内封管液及血凝块丢弃，装卸接头时药特别注意无菌操作，透析过程中接头处用无菌辅料包住，要准备多套无菌肝素帽，做到每次透析更换肝素帽，更换无菌辅料，透析过程中避免导管扭曲或用力牵拉。
透析后：每次透析后更换无菌手套，严格消毒管口，先用生理盐水快速推入动静脉官腔内将血液冲干净，再用2ml生理盐水+100mg肝素钠正压封管，根据导管所示管腔容量封管，如两次透析间隔时间较长，中间再次封管1次。
Nursing Science 护理学, 2014, 3, 41-44Published Online July2014 in Hans. /journal/ns/10.12677/ns.2014.33009Nursing Experience of Jugular VeinCatheters in Hemodialysis PatientsChun ZhuGeriatrics Division, The Second Xiangya Hospital of Central South University, ChangshaEmail: 252691751@Received: Jul. 1st, 2014; revised: Jul. 8th, 2014; accepted: Jul. 11th, 2014Copyright © 2014 by author and Hans Publishers Inc.This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY)./licenses/by/4.0/AbstractObjective: From studying nursing methods of the long-term maintenance hemodialysis patients with deep vein catheter and summarizing the nursing experience, to extend the use of long-term internal jugular vein catheters in patients with maintenance hemodialysis. Method: We retrospec-tively analyzed 41 cases of internal jugular vein catheter long-term dialysis patients and summa-rized the nursing methods influence of catheter-related complications. Results: 1 of 41 cases had systemic infection and was improved after the anti-infection treatment and using gentamycin sealing tube; 1 case had catheter exit skin infections and was controlled by using the anti-infection medicine; 7 cases had poor drainage. 6 of them were back to normal after adjusted catheter and urokinase seal tube blood flow, 1 case of them had to draw the catheter out. Conclusion: The right nursing care and use of long-term deep vein catheter can effectively reduce the catheter complica-tions of hemodialysis patients.KeywordsHemodialysis, Complications, Nursing血液透析患者颈内静脉长期导管的护理体会朱纯中南大学湘雅二医院老年病学科，长沙Email: 252691751@收稿日期：2014年7月1日；修回日期：2014年7月8日；录用日期：2014年7月11日摘要目的：研究维持性血液透析患者的深静脉长期导管的护理方法，总结护理体会，以延长维持性血液透析患者颈内静脉长期导管的使用。
方法：对41例进行颈内静脉长期置管的透析患者进行回顾性分析，总结护理方法对导管相关并发症的影响。
结果：41例患者中有1例出现全身感染，经抗感染治疗，以及用庆大霉素封管后好转；1例导管出口处皮肤感染，用药后控制；7例引流不畅，6例经调整导管以及尿激酶封管溶栓后血流恢复正常，1例拔管。
结论：正确使用和护理血液透析患者的深静脉长期导管，可有效减少其导管并发症发生。
关键词血液透析，并发症，护理1. 引言血管通路是血液透析患者的生命线。
据USRDS [1]报告，血管通路失败是终末期肾病患者住院的主要原因，也是一些透析中心患者住院时间长的主要原因。
对于自身血管条件不好的患者，或者多次内瘘失败的患者，深静脉的长期留置导管是其维持血液透析的最后选择。
长期留置导管可以导致出血、感染、透析通路堵塞[2]，加重了患者身心痛苦，严重的可以导致患者退出透析甚至死亡。
通过早期及时的治疗可以让很多并发症得到缓解，如感染和栓塞。
为了保持透析患者透析通路的完好，减少其血管通路失败率及提高其生活质量，护理是相当重要的一环。
笔者选择我院血液透析中心2010年1月~2013年12月期间留置颈内静脉长期导管维持性血液透析的41例患者进行临床护理观察，总结了对长期导管的护理经验和体会。
资料如下：2. 临床资料2.1. 一般资料2010年1月~2013年12月留置双腔导管维持性血液透析患者41例，男29例，女12例；年龄27岁~74岁；留置导管时间3~60个月，每周行血液透析2次或3次；原发基础病：慢性肾小球肾炎19例，糖尿病肾病9例，梗阻性肾病7例，高血压肾病5例，狼疮性肾炎1例；这些患者均因自身血管条件不好不能进行内瘘手术，或者多次内瘘失败后改行长期深静脉留置导管；均经右侧颈内静脉置管。
2.2. 置管方法采用美国Quinton公司生产的MAHURKAR MAxID 14.5Fr × 19 cm双腔带卡夫导管。
所有患者均在局麻下进行颈内静脉穿刺置管，应用seldinger技术，采用撕脱型扩张导管置管法，皮下隧道长约15 cm，cuff距隧道口2~3 cm，有利于防止细菌的感染。
导管出口处用纳米敷贴密封，导管腔内用肝素盐水封管。
2.3. 结果41例患者中有1例出现全身感染，经抗感染治疗，以及用庆大霉素封管后好转。
1例导管出口处皮肤感染，用药后控制；7例引流不畅，6例经调整导管以及尿激酶封管溶栓后血流恢复正常，1例拔管。
保证了满意的透析效果。
到2014年5月31日止，除4例死亡外，其余仍持续使用，37例患者留置时间3个月~60个月。
3. 长期中心静脉留置导管的规范化操作和常规护理体会3.1. 导管使用小心拆除患者导管纱布，戴无菌手套，铺治疗巾，给患者透析前对导管接头进行仔细消毒，卸下肝素帽，用注射器回抽动静脉端导管内封管肝素或者尿激酶各2 mL左右，推注在纱布上检查是否有凝血块。
注入首剂肝素量，接透析管进行常规透析。
治疗操作时动作要轻柔，避免导管扭曲或用力牵拉，严格执行无菌操作，戴口罩及清洁手套，导管的管腔和顶端不应持续暴露于空气中，每次血液透析前后用碘伏消毒导管出口及管腔口。
3.2. 肝素封管透析后向导管的动静脉腔内分别注入生理盐水10~20 mL，再封注肝素盐水(100 mg肝素+ 2 mL生理盐水)，用肝素帽封闭，再用无菌干纱布保护导管并妥善固定。
3.3. 透析管路的宣教及自我护理透析使用过程中医护人员需注意透析通路使用情况，告知患者透析通路具体的使用方法以及维护方法。
防治并发症的发生，如出血、感染、堵塞。
KDOQI [3]建议每次血液透析都应注意导管出口有无感染的迹象，每次透析都应对导管进行换药。
进行血管通路换药和操作可能会增加患者感染的机会，没有经过训练的人员给导管换药和接通透析会增加导管感染的几率。
工作人员应佩戴口罩帽子，戴无菌手套，进行无菌操作。
需注意透析患者的卫生情况，对患者进行有关预防透析通路感染的知识教育，改正他们的不良卫生习惯，防治透析通路的感染。
对于家庭透析的患者，需对患者及家属进行严格培训，透析环境需干净卫生并有场地消毒的条件。
3.4. 留置导管的常见并发症的护理3.4.1. 感染中心静脉留置导管相关的感染非常普遍，并导致了患者死亡率增加，在美国每年发生80,000例中心静脉置管相关感染[3]。
同样，感染也是血液透析患者最主要和最常见的并发症之一[4]，导管相关感染是导致导管移除最主要的因素[5]。
导管感染可分为出口部位感染、隧道感染和导管相关菌血症，并且其发生率与护理密切相关。
据报道，血液透析患者大约50%~60%鼻腔携带金黄色葡萄球菌[6]。
因此，透析前必须严密观察皮肤置管处有无感染的迹象，在置管及使用导管过程中工作人员要严格执行无菌操作，佩戴医用口罩帽子，用无菌敷料紧密包扎并妥善固定，避免导管移动刺激创口而引起局部感染，从而致全身血液感染。
现在有报道，用药物封闭导管的技术能减少25%导管感染[7]。
本组有1例出现导管相关的全身感染，给予患者全身抗炎治疗，同时给予其庆大霉素封管，动静脉端管口每边用庆大霉素5万单位+ 生理盐水2 mL推注，并予肝素帽封闭管口，用无菌纱布包裹，妥善固定，5天后患者感染得到控制。
1例出口部位感染，予患者每天换药，外涂莫匹罗星软膏，1周后好转。
3.4.2. 引流不畅长期导管留置时间长、患者高凝状态、肝素用量不足或导管扭曲等原因易引起导管内血栓形成。
如有血栓形成可采用尿激酶溶栓法，即用10万单位的尿激酶+ 生理盐水5~10 mL注入管腔，再用10 mL 注射器从被阻塞的导管回抽，利用负压作用使尿激酶停留在管腔内约15~20 min，反复3~4次后一般达到溶栓作用。
本组有2例患者经过此法后达到溶栓作用，1例未能溶栓成功。
对于早期引流不畅患者，我们使用尿激酶封管，予患者导管动静脉端各用尿激酶2万单位+ 生理盐水2 mL封管，并予肝素帽封闭管口，用无菌纱布包裹，妥善固定。
本组其余4例早期引流不畅患者经及时尿激酶封管治疗后均再通。
有高凝倾向的患者透析间期应服用抗血小板聚集药物，如双嘧达莫或小剂量阿司匹林，以防止导管内血栓形成。
4. 小结做好导管相关感染及血管内血栓形成的防护，积极预防导管相关并发症的发生，使长期留置导管最有效的使用是专科医护人员非常重要的职责。
优化的透析环境，健全的制度，严格的操作流程，规范的接管操作，封管液的选择和正确使用，患者及家属的健康宣教，减少了长期留置导管的血透患者的导管并发症的发生。
通过长期的观察与总结，本组41例患者大多有效的使用颈内静脉长期留置导管进行血液透析治疗，极大提高了患者的生存率与生活质量。
