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第四脑室肿瘤的手术治疗法*导读：第四脑室肿瘤的病程一般较短,早期即可出现颅内压增高症,这是因为脑脊液循环因肿瘤的阻塞而发生障碍所造成。
……第四脑室肿瘤以室管膜瘤和髓母细胞瘤为多见,室管膜瘤常发自于第四脑室外侧或下角的室管膜,髓母细胞瘤多发于第四脑室顶部的小脑蚓部。
从解剖上看,前者向内生长进入第四脑室,向后外侧挤压小脑半球,向前外侧可达到桥小脑角,向前方则挤压脑干。
而后者常常占据小脑蚓部和第四脑室,也可向四周生长而推挤脑干、小脑半球等重要结构。
如何全切或次全切除肿瘤而不发生或少发生并发症是手术医师时刻注意的重要问题。
应注意以下几点: 1.取离肿瘤最近的路径:选取距离肿瘤最近,功能损伤最小,最利于暴露肿瘤的部位入手。
第四脑室肿瘤绝大部分位于中线附近,因此,从变薄的小脑蚓部切开就显得十分重要。
应在显微镜下清楚确认在蚓部无血管区中线切开,作者体会有以下几点优点:①损伤最小,避免小脑半球深部的球状核、栓状核、齿状核的损伤,也避免了蚓部血管的损伤;②肿瘤暴露充分,由于肿瘤本身对蚓部、小脑半球有推挤张力,蚓部切开后,两侧的组织及血管便会从中线向两侧自然分开,有利于暴露肿瘤。
有人报道蚓部切开可发生缄默症,不可切得过长、过深,值得注意。
切除肿瘤时,应注意直径小于4cm的血供较为丰富的肿瘤(尤其是良性肿瘤),力争全切。
首先应寻找供瘤血管,然后紧贴肿瘤表面电凝阻断小脑后下动脉和小脑前下动脉分支对肿瘤的供血。
但对不影响肿瘤切除的,供应脑干的小分支,应加以保护。
接着再找到肿瘤与小脑蚓部、小脑半球、第四脑室底和正中孔的分界面,逐步深入,力争全切。
肿瘤直径大于4cm时,根据经验,可分块切除,先切开蚓部,采取隧道式吸除法[5]切除第四脑室内的瘤体,这样就为切除侵及脑干、cpa区、斜坡的肿瘤提供了空间,然后从小脑半球下面将其抬起,切除下面的瘤体,继而切除侵及脑干、cpa区、斜坡的肿瘤。
2.恶性室膜瘤和星形细胞瘤常常侵犯脑干,过多切除瘤体可能损伤脑干。
小脑蚓部占位手术记录一、大体病理：小脑蚓部下方见一肿瘤大小约直径5cm，粘连小脑，质中，紫红色，血供较丰富。
肿瘤边界清，与小脑幕粘连明显。
二、手术步骤：1、做枕下后正中入路切口长约12.0cm，沿中线切开，骨瓣开颅，骨窗暴露窦汇及横窦。
咬出寰椎棘突及部分椎弓，止血后悬吊硬脑膜。
2、硬脑膜Y型切开，在小脑中部见肿瘤，小脑上下蚓部被肿瘤侵犯未见。
先在小脑幕缘分离肿瘤，然后在肿瘤边缘做部分分离。
肿瘤部分分离后切入肿瘤内做切除减压。
肿瘤减压后再进一步分离边缘，分块切除，镜下肿瘤全切除，脑脊液循环通畅。
创面彻底止血。
3、清点对数后缝合硬脑膜,人工硬膜修补硬脑膜缺损预防脑脊液漏。
骨瓣回置固定，留置一外引流，缝合头皮、肌层，术毕。
4、手术过程顺利，麻醉满意，术中出血约300ml，未输血，生命征平稳。
三、术后评估肿瘤位于小脑，较大而且边界清，手术切除肿瘤，疏通脑脊液循环，达到减轻瘤荷症状及缓解颅高压的目的。
待术后病理回报，进一步治疗。
枕颞入路手术记录一、大体病理：右侧岩斜区见一肿瘤大小约4.0*4.0*3.0cm，实质性，黄色，稍软，血供丰富。
肿瘤与右侧三叉神经关系密切，包绕椎基动脉，与脑干粘连。
二、手术步骤：1、侧卧位，取L3/4间隙为穿刺点。
局部消毒铺巾，穿刺针进针约4.5cm，有脑脊液流出。
置入引流管深约7.0cm，缝扎固定，引流管接瓶待用。
2、头部固定消毒铺巾，做右侧颞顶枕弧形切口，皮肌瓣向下翻至外耳道上缘。
开颞顶骨窗，然后用磨钻磨平岩骨嵴，骨蜡封闭开放的气房预防脑脊液漏。
止血，消毒硬脑膜。
3、腰大池引流缓慢放脑脊液，然后弧形剪开颞底硬脑膜，轻抬颞底显露至小脑幕。
在小脑幕切迹缘可见肿瘤，遂切开小脑幕增加显露。
肿瘤表面稍作分离，而后切入肿瘤，行瘤内切除。
逐步切除肿瘤，分离与邻近神经、血管及脑组织粘连。
肿瘤较大，术野未能完全显露，予少许残留。
4、创面彻底止血，清点对数后缝合硬脑膜，再用人工脑膜修补预防脑脊液漏，留置一外引流。
神经外科手术分级一级手术1、头皮肿物切除2、颅骨骨折整复术、颅骨肿瘤切除及颅骨缺损修补3、硬膜外及硬膜下血肿、脓肿清4、颞肌下减压术二级手术1、脑清创术2、脑内血肿、脑脓肿清除术3、大脑半球浅表肿瘤切除术4、椎管内肿瘤切除术5、脑脊液鼻瘘和耳瘘修补术6、脑膜膨出、脊柱裂、脊膜膨出手术7、脑室－腹腔分流术8、全脑血管造影术9、颅后凹减压术10、重度颅脑损伤手术三级手术1、垂体瘤切除术2、面肌痉挛微血管减压术3、幕上肿瘤切除：脑膜瘤，胶质瘤4、小脑肿瘤切除术5、鞍区占位性病变切除术6、颅外、颅内动脉血管吻合手术7、神经内镜手术8、侧脑室、第四脑室肿瘤切除术四级手术1、颅内动脉瘤夹闭及栓塞术2、脑动静脉畸形（AVM）切除及栓塞术3、海绵窦动静脉瘘手术4、桥脑小脑角肿瘤手术5、岩斜坡肿瘤手术6、脑干肿瘤切除术7、高颈段脊髓内肿瘤切除术8、鞍结节脑膜瘤、蝶骨嵴内1/3脑膜瘤及海绵窦肿瘤切除术9、第三脑室肿瘤、颅咽管瘤及松果体区肿瘤镜下全切术10、颈内动脉及椎动脉内支架置入术11、颅内动脉内支架置入术12、新开展手术㈠一级手术1、颞肌下减压术2、颅骨肿瘤手术3、颅骨缺损修补4、颈部动脉结扎术㈡二级手术1、凹陷性颅骨骨折复位术2、颅脑外伤钻孔探查术3、硬脑膜外血肿清除术4、慢性硬脑膜下血肿清除术5、硬脑膜下积液清除术6、颅骨成形术（颅骨修补术）7、大脑半球神经胶质瘤切除术8、高血压性皮层下血肿清除术9、颅骨骨髓炎手术10、硬脑膜外脓肿清除术11、硬脑膜下脓肿引流术12、脑脓肿穿刺吸引术13、颅骨凸面纤维结构不良症手术14、颅骨上皮样囊肿切除术15、硬脊膜外肿瘤切除术16、脊髓硬膜下髓外肿瘤切除术17、椎板减压术（后入路）18、硬脊膜外脓肿切开引流术19、硬脊膜外血肿清除术20、侧脑室—延髓池分流术21、梗阻性脑积水脑室—腹腔分流术22、枕骨大孔区畸形颅后窝减压术23、脑膜膨出修补术24、脊膜膨出修补术25、枕大池蛛网膜囊肿切除术㈢三级手术1、脑内血肿清除术2、颅后窝血肿清除术3、脑挫伤液化组织清除术4、脑脊液漏修补术5、经翼点入路垂体瘤切除术6、经单鼻孔入路垂体腺瘤切除术7、大脑凸面脑膜瘤切除术8、大脑镰旁脑膜瘤切除术9、夭状窦旁脑膜瘤切除术10、嗅沟脑膜瘤切除术11、蝶骨脊中、外1/3脑膜瘤切除术12、侧脑室内肿瘤切除术13、小脑半球肿瘤切除术14、小脑蚓部肿瘤切除术15、经迷路听神经瘤切除术16、高血压性基底节血肿清除术17、高血压性小脑内血肿清除术18、大脑半球凸面AVM切除术19、大网膜脑内移植术20、脑脓肿切除术21、颅底纤维结构不良症手术22、头皮海绵状血管瘤切除术23、颅骨骨膜窦切除术24、颅骨巨骨细胞瘤切除术25、颅骨肉瘤切除术26、经颅视神经管狭窄减压术27、经颅视神经肿瘤切除术28、面肌痉挛神经血管减压术29、三叉神经痛神经血管减压术30、三叉神经切断术31、舌咽神经痛神经血管减压术32、脊髓髓内肿瘤切除术33、脊髓空洞症蛛网膜下腔分流术34、狭颅症颅缝再造术35、脑膜脑膨出修补术36、梗阻性脑积水脑室—心房分流术37、梗阻性脑积水脑室—矢状窦分流术38、脑蛛网膜囊肿切除术39、脑白质切除术40、前颞叶切除术41、大脑半球切除术42、胼胝体切开术43、帕金森氏病立体定向丘脑腹外侧核毁损术44、扭转痉挛定向手术45、立体定向脑内血肿清除术46、立体定向脑内病变活检术47、立体定向颅内金属异物摘除术48、中颅凹蛛网膜囊肿切除术㈣四级手术1、静脉窦损伤修补术2、经蝶窦入路垂体瘤切除术3、经眶额入路垂体瘤切除术4、经蝶窦入路颅咽管瘤切除术5、桥小脑角区脑膜瘤切除术6、三脑室和四脑室内肿瘤切除术7、枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术8、斜坡肿瘤切除术9、颈静脉孔区肿瘤切除术10、各种颅面、颅眶、颅窦肿瘤切除术（多科合作）11、脑动静脉畸形介入放射栓塞术12、颈内动脉—海绵窦瘘可脱性球囊栓塞术13、颅内动脉瘤可脱性球囊栓塞术14、脊髓血管畸形介入放射栓塞术15、脑胶质瘤超选择动脉内化疗16、脑血栓动脉超选择溶栓术17、耳性眩晕前庭神经切断术18、舌咽神经痛神经根切断术19、椎板减压术（前入路）20、经口枢椎齿突切除术21、选择性杏仁核—海马切除术22、多处软脑膜下横纤维切断术23、慢性小脑电刺激术24、舞蹈病定向手术25、痉挛性斜颈定向手术26、精神病杏仁核毁损术27、精神病扣带束毁损术28、精神病多靶点毁损术29、癫痫杏仁核毁损术30、癫痫Forel-H区毁损术31、疼痛丘脑板内核群毁损术32、立体定向脑瘤间质放射治疗术33、脑干肿瘤切除术34、高血压性脑干血肿清除术35、眼动脉瘤夹闭术36、基底动脉分叉部动脉瘤夹闭术37、小脑上、后下动脉瘤夹闭术38、颅内巨大动脉瘤手术39、颅内动脉海绵窦瘘直视下栓塞术40、颈内动脉海绵窦瘘孤立术41、颈总动脉-静脉-床突上颈内动脉吻合术。
