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胫骨位于皮下浅表层，肌肉组织较少，因此在外力的作用下，极易在外力撞击下受到损伤，而出现骨折，而骨折部位也极易穿破皮肤成为开放性骨折。
且胫骨下段血供不足，骨折发生后易伤处感染、骨折不愈等并发症。
胫骨髁间棘是发生于膝关节内的骨折，前交叉韧带撕脱受损，关节移位明显，常会导致前交叉韧带失效，未复位的骨折块导致伸膝时髁间窝撞击，导致伸膝功能受限，影响膝关节的正常功能，存在踝关节疼痛及不稳症状，生活质量受到明显影响[35-39]。
引发固定后并发症的原因尚不十分明确，可能与周围韧带及软骨的损伤被有关。
新鲜的胫骨髁间棘骨折若漏诊或治疗不及时或治疗不当将演变为陈旧性骨折，易发生骨块吸收，韧带挛缩，对治疗造成困难，所以一旦诊断应早期治疗，避免发展为陈旧性骨折。
Mckeever分型为Ⅰ型患者临床一般给予保守治疗，对于Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ型骨折患者，则需通过手术进行解剖复位内固定，促进膝关节功能恢复。
传统的膝关节切开手术，手法复位、石膏固定以及骨牵引，创伤较大，难以处理合并交叉韧带及半月板的损伤，损伤膝关节周围封闭的软组织环境，从而影响关节的稳定性，容易出现再损伤[41]。
虽然也能有效进行复位及固定，但因为手术损伤大，固定后恢复所需时间较长，影响膝关系的功能恢复[42]。
关节腔间隙小，操作空间窄小，直视下不易看清楚，应用关节镜则可直视下复位骨折块，关节面骨折不易复位。
传统手术治疗时，直视下手术切口大，且在术中需强行翻转踝关节，损伤胫腓前后韧带，易导致踝关节功能恢复障碍；而透视下复位因关节软骨不显影，术中无法清晰了解关节内骨折的整体情况，对于损伤无法清晰分析，而无法精准地整复关节面，如果出现骨折块压缩、骨折块对位不良等，易出现创伤性关节炎。
近年微创技术应用于胫骨髁间棘手术中，实验纳入的患者均在关节镜下行手术治疗，关节镜辅助技术下可直视复位，手术切口要小于对照组关节镜下视野好，能对整体的关节面情况和相关损伤进行了解，提高了诊断正确率。
山东医药2024 年第 64 卷第 3 期关节镜下双排锚钉固定术治疗胫骨髁间棘骨折20例张成宝，喻德富，余润泽，陈涛，张彪，沈政安徽省第二人民医院骨科，合肥230000摘要：目的 观察关节镜下双排锚钉固定术治疗胫骨髁间棘骨折的临床效果。
方法 纳入2016年10月—2023年6月在安徽省第二人民医院骨科行关节镜下双排锚钉固定术的胫骨髁间棘骨折患者20例，出院后统计患者手术时间、住院时间等。
术后对患者进行随访，统计患者骨折愈合时间、术后并发症情况。
末次随访时采用Lysholm评分、IK⁃DC评分评估患者膝关节功能。
结果 患者手术顺利完成，中位手术时间54.5 min、住院时间（12.20 ± 3.59）d。
术后随访3～36个月，患者均获得骨性愈合，骨折愈合时间（12.30 ± 1.75）周。
随访过程中未出现骨折块再移位、创伤性关节炎、髁间窝撞击、膝关节粘连僵硬、膝关节游离体等并发症。
截止至末次随访，Lysholm评分（90.85 ± 3.27）分，IKDC评分（91.15 ± 2.66）分；健患侧膝关节Lysholm评分、IKDC评分比较，P均>0.05。
结论 关节镜下双排锚钉固定术治疗胫骨髁间棘骨折效果良好，骨折复位良好、锚钉固定稳定、膝关节功能恢复快。
关键词：关节镜手术；骨折内固定术；双排锚钉固定术；骨折；胫骨髁间棘骨折doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2024.03.022中图分类号：R615 文献标志码：A 文章编号：1002-266X（2024）03-0093-03胫骨髁间棘骨折是一种特殊类型的膝关节损伤，常由运动损伤及交通事故引发，发生率约为0.003%/年［1-2］。
因胫骨髁间棘骨折部位特殊，又被称为前交叉韧带（ACL）下止点撕脱骨折［3］。
胫骨髁间棘骨折患者常出现类似于ACL松弛或断裂后膝关节不稳症状，如髁间骨折块较大、骨折再移位或骨折块复位不良时可导致髁间窝撞击，影响膝关节伸直［4］，部分患者治疗不及时，骨折不愈合、延迟愈合、创伤性关节炎发生率较高。
关节镜下治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折
【摘要】目的：探讨关节镜下治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折的方法，并观察其疗效。
方法：总结52例胫骨髁间嵴撕脱骨折患者的临床资料，对其采用膝关节镜监视下复位固定。
结果：随访48例，时间为8个月～2年，平均15个月，膝关节功能评分平均为97.3分。
结论：膝关节镜治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折具有创伤小、关节功能恢复好等优点，值得推广。
【关键词】胫骨髁间嵴；骨折；关节镜；内固定
1资料与方法
1．1一般资料：本组52例中男41例，女11例，年龄12～55岁，平均31岁。
左侧18例，右侧34例，合并半月瓣损伤3例，侧副韧带损伤4例。
入院时间为伤后3小时～10天，平均3天，外伤后均出现膝关节疼痛、肿胀、活动受限。
前抽屉试验49例阳性，3例可疑阳性，X线片均示胫骨髁间嵴骨折。
按Meyers-Mckeever-Zaricnyj分型：Ⅱ型9例，Ⅲa型25例，Ⅲb型12例，Ⅳ型6例。
2．2手术方法：连续硬膜外麻醉成功后，在患侧大腿根部上止血带，用生理盐水充盈关节腔，取前外侧、内侧入路,插入关节镜及关节镜器械,先行膝关节镜探查，排除膝关节内其他合并损伤。
用生理盐水反复冲洗膝关节腔,清理关节内积血,若有增生的滑膜和脂肪垫遮挡术野，可用刨刀切除增生的滑膜和脂肪垫,镜下见胫骨髁间嵴掀起及骨折断面,做前抽屉试验时可见骨折块发生移动。
取髌下中央入路,用探针撬拨按压复位。
再于胫骨结节内下侧切1～2 ｃｍ切口，在骨膜下稍做剥离，该处及前内侧入路置胫骨定位器,分别在胫骨嵴骨块两侧钻孔，用硬膜外穿刺针沿内侧骨道孔进入关节腔,穿入单股细钢丝。
外侧骨道孔穿入双股细钢丝袢进入关节腔，分别于中央入路及内侧入路用两把小直钳在关节内操作，将单股钢丝伸入双股钢丝袢内做引导，若为粉碎骨折应先穿入前交叉韧带，牵拉单股钢丝袢，将双股钢丝经内侧骨道孔拉出，取出单股钢丝，再将骨科PDS-Ⅱ缝线双股套入双股钢丝袢，在外侧骨通道牵拉双股钢丝袢，一并将双股缝线带出。
牵拉前可将小直钳垫于缝线下，防止牵拉钢丝时拉碎骨块，关节镜监视下骨折块完全复位后，将内外侧骨通道内缝线于胫骨结节内下侧打结，固定骨折块，伸屈关节及做前抽屉试验，可见胫骨嵴骨块固定可靠。
再次用生理盐水冲洗关节腔，缝合伤口，长腿弹力绷带包扎，结束手术。
2．3合并症的治疗：术中发现的3例半月瓣损伤，一期做半月瓣成形或半月瓣切除。
对4例侧副韧带损伤在患膝内或外侧做切口行一期修复。
2．4术后治疗：术后为减少关节内出血，需弹力绷带包扎5～7天。
同时为
防止术后骨折块移位，需用石膏固定膝关节于功能位3～4周。
拆除石膏后用CPM 机行膝关节被动功能锻炼，同时加强膝关节主动功能锻炼。
术后6～8周，逐渐负重行走。
每月复查X线片一次，至骨折愈合，骨折愈合后可以不需要再次手术取出缝线。
2结果
骨折愈合时间为术后6～12周，平均8周。
48例患者获得8个月～2年随访，平均15个月。
1例患者因关节粘连在术后3个月于连续硬膜外麻醉下行手法松解，随访的患者膝关节功能恢复良好，按照Lysholm膝关节功能评分，最高分为98.6分，最低94.7分，平均97.3分。
3讨论
3．1胫骨髁间嵴骨折的局部解剖特点：胫骨髁间嵴前半部分为膝关节前交叉韧带附着处，该处骨折多为间接或直接暴力致过度伸膝，前交叉韧带强力收缩所致，且移位明显。
骨折复位外固定等非手术治疗难以达到有效的复位固定，因此手术复位内固定是有效的治疗方法。
3．2胫骨髁间嵴骨折关节镜治疗的优点及疗效：胫骨髁间嵴撕脱骨折是ACL 损伤的一种形式,也是较易处理的ACL损伤。
以往对此种损伤采用切开复位钢丝、丝线或螺丝钉内固定治疗。
切开复位内固定手术创伤大,术后膝关节功能恢复慢,且有可能对膝关节功能造成一定的影响。
随着外科微创技术的迅速发展，关节镜治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折占有越来越重要的地位，并逐渐取代传统开放手术。
最早利用关节镜技术治疗胫骨髁间嵴骨折,用克氏针作固定，并取得较为满意的疗效。
此后国内外许多学者陆续采用该种微创术式，发现与开放手术相比镜下手术具有明显的优点[2]：（1）切口小、创伤小、对膝关节的生理环境干扰小；（2）关节内术野清晰、操作简便、镜下骨块解剖复位、固定可靠；(（3）开放式手术常不易发现的半月板损伤撕裂、软骨碎骨块关节内残留等合并症，而放大的镜下手术不仅能及时发现这些合并症，且可在镜下准确地完成这些合并症的处理；（4）所用器械简单易得,一般只需要缝线、钢丝和硬膜外导针、套管针即可在镜下完成手术；（5）住院时间短、抗生素及其他药物的使用少而使住院费用减少；（6）本组患者术后一般只用石膏固定3～4周，早期可进行功能锻炼，对关节的功能影响较小。
国内陈述祥等[3]报道对于胫骨髁间嵴骨折开放复位术后膝关节评分为94.6分，而本组评分为97.3分。
本组所有患者采用PDS-Ⅱ缝线固定，
不仅固定牢靠，组织反应小，且可以不要取出，而钢丝固定则需要手术取出。
3.3功能锻炼的重要性：胫骨髁间嵴骨折愈后膝关节功能的恢复，取决于骨折是否解剖复位、固定是否牢靠、交叉韧带张力是否恢复以及侧副韧带损伤是否修复等因素；更重要的是取决于早期的功能锻炼。
因为术后关节内积血和组织反应液易导致膝关节内粘连，若不早期活动势必对膝关节功能造成影响。
股四头肌的肌力恢复在膝关节功能恢复中显得特别重要,石膏固定后应鼓励患者做收缩股四头肌力练习。
外固定3～4周后应及时拆除，拆石膏后用CPM机行膝关节被动功能锻炼，同时指导患者行患膝的主动屈伸活动,配合理疗,使关节面得以在磨合中愈合，减少创伤性关节炎的发生,并可防止股四头肌萎缩，从而保持膝关节的稳定，减少并发症的发生。
个别患者拆除石膏后因怕痛拒做功能锻炼而导致的关节僵硬，可待骨折愈合牢固后（术后3月）在麻醉下行手法松解，亦可取得良好效果。
总之，关节镜技术是治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折的一种新的创伤小、效果好的方法。
术后早期配合有效的功能锻炼，能够使膝关节功能恢复到令人满意的程度。
参考文献：
[1]毛宾尧，张学义，乐兴祥．膝关节外科[M]．北京：人民出版社,1993.102.
[2]刘孝新.抽出钢丝法内固定治疗胫骨髁间隆突撕脱骨折[J].中华创
伤杂志，2004，20(8)：467.
[3]陈述祥，司徙坚，丁林坚，等.膝关节镜监视下复位内固定与切开复
位内固定治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折的临床对比研究[J]. 中国内镜
杂志，2004，10(2)：99.
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。
