(参考课件)盆腔淋巴结

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髂内淋巴结
• 髂内淋巴结包绕髂内血管，位于髂内 血管分支附近或位于它们形成的夹角 处
• 它们中的绝大多数合成一个月牙形的 淋巴链，正对着前方，走行于骶髂关 节前方，向下进入坐骨大孔下部
• 收纳大部分盆壁、盆腔脏器、会阴深 部及臀部深淋巴管
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骶前淋巴结
• 位于骶骨前方
• 收纳盆后壁、直肠、前列腺或子宫的 淋巴管，其输出管也注入髂总淋巴结
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生殖淋巴区 (level VII)（1）
• 生殖淋巴区 (level VII) 位于髂总区的外侧 面
• 以生殖血管为中心，这个区域包含生殖附 属链的远端，并包括股生殖神经的近心段， 还有大腿的外侧皮神经
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生殖淋巴区 (level VII)（2）
• 上界：第2腰椎 • 后界：腰大肌前面 • 内界：输尿管外侧 • 下界：第5腰椎
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髂总淋巴结
• 髂总淋巴结的数量通常有4-7个，分 布于髂总血管周围
• 按分布位置和输入淋巴管分成外侧、 中间和内侧群
• 通过髂内、髂外、骶前淋巴结的输出 管，收集下肢、盆部、腹壁下部的淋 巴，其输出管注入腰淋巴结
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盆腔脏器淋巴引流举例
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子宫阴道淋巴引流
绕着髂内动脉的不同内脏分支而增大，下方是对 应着肛提肌下游离缘的三角形基底，背侧到尾骨 尖
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• 前界是输尿管的盆腔 段
• 后界沿着骶骨外侧缘 及骶髂关节
• 外侧壁的上部是坐骨， 下部是梨状肌和肛提 肌的内侧面

MLN
all patients
46 %
Patients with positive lymph nodes
87%
16
ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分
布的淋巴结
IMA
17
ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下
动脉分布的淋巴结
all
Patients with positive
patients lymph nodes
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淋巴结大小作为鉴别良恶性的指标存在 很多争议
恶性淋巴结大小可以位于正常值范围
增大的淋巴结未必是肿瘤性的
淋巴结与肿瘤播散路径的邻近程度，及 其影像学特征〔例如PET/CT或者增强 MRI〕，对鉴别恶性淋巴结还是反响性 增大的价值更大
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盆腔淋巴结转移规律〔以直肠癌为例 〕
了解淋巴的转移规律，识别淋巴结位置，对于评 价一个淋巴结是否为转移瘤是非常必要的。
上中：连 接髂内 下：闭孔 内肌后缘
闭孔内肌、 膀胱、 髂肌、腰 子宫或 大肌或髂 小肠 骨
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右髂外动脉
右髂内动脉 总动脉
PS
Ing
Ob t II
PS
骶 前 淋 巴 结
淋巴结 上界
下界
前界
骶前
髂总分叉 S2下缘或梨 骶前 状肌上缘 10mm
后界
外侧界
L5－骶骨 梨状肌（连接髂 外或髂内区） 27
直肠癌放疗靶区勾画
必须照射的靶区〔CTV〕：整个直肠及系膜、 髂内淋巴结、局部闭孔淋巴结、骶前
直乙交界
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直肠癌放疗靶区勾画
选择照射的靶区 肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂
外 肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外 直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下1/3阴道时可

淋巴结总数，阳性淋巴结数目，术后盆腔引流情况，相 关并发症及随访情况
手术技巧
? 时间安排： 膀胱标本切除之后，视野清 晰，操作空间大，清扫彻底
? 清扫范围及淋巴结： —上界：髂总动脉分叉 —外侧界：生殖股神经 —下界：Cooper韧带，股管入口 —内侧界：髂内静脉近中线
髂外
髂内 闭孔
手术技巧
? 清扫要点： ? 在髂总动脉分叉上方 2cm打开血管鞘，分别沿髂总、髂
? 等待RCT研究结果
分期 T2N0-2
清扫方式 5年无复 发生存率
局限清扫 63％
扩大清扫 71％
T3N0-2 局限清扫 扩大清扫
19% 49％
P＜0.05
Dhar NB,et al.J Urol. 2008;179(3):873-8
对象与方法
? 回顾性分析 02年5月－07年4月，我院 95例膀胱癌行盆腔 淋巴结清扫术的临床病理资料
? 淋巴结阳性率： Ta-1 期0％ 、T2期 9.3％、T3期30.8％ 、 T4期 80％。
? 术前CT检查漏诊 64.7%的淋巴结转移（ 11/17 ）。
结果
? 术中未发生重要血管及神经损伤。 ? 近期并发症 12例(12.6％)，包括盆腔淋巴漏 5例，术后 1
周盆腔淋巴液每天超过 300ml，予限制高脂肪饮食，纠 正低蛋白血症，保守治疗 1-4周后自愈；盆腔感染 3例， 予充分引流，抗感染治疗后治愈；阴囊水肿 2例，予阴 囊垫高，局部中药外敷后好转；下肢水肿 3例，予抬高 下肢功能锻炼后，出院前好转 2例，出院后 1个月好转 1 例。 ? 随访3月—64月，中位时间 34月，死亡 16例，3年生存 率84.5% 。
Jewett 和 Strong
Kerr 和Colby

感染的预防与处理
手术中应注意无菌操作，手术后应使用抗生素预防感染，对于已经 出现的感染，应及时使用抗生素进行治疗。
肠粘连的预防与处理
手术后应鼓励患者尽早下床活动，以减少肠粘连的发生，对于已经 出现的肠粘连，应根据情况采取保守或手术治疗。
05
手术案例分享
成功案例一
患者情况
患者年龄52岁，因子宫肌瘤和 附件囊肿需进行手术治疗。
淋巴结清扫的方法
80%
手术切除
通过手术切除淋巴结的方式进行 清扫，包括腹腔镜下切除和开腹 手术切除等。
100%
放射治疗
对于不能手术切除的患者，可以 通过放射治疗的方式对淋巴结进 行清扫。
80%
药物治疗
某些特定后的护理
观察病情
术后密切观察患者的生命体征、伤口情况以及是 否有并发症的发生。
淋巴结清扫的必要性
明确诊断
通过淋巴结清扫，可以获取淋巴结组织，进行病理 检查，明确诊断是否发生淋巴结转移。
减少复发风险
淋巴结转移是恶性肿瘤转移的重要途径之一，通过 淋巴结清扫可以清除潜在的转移病灶，降低复发风 险。
提高治疗效果
对于恶性肿瘤患者，淋巴结清扫可以评估病情，指 导后续治疗方案的选择，提高治疗效果。
术后恢复
患者术后恢复良好，无并发症发生， 术后10天出院。
治疗效果
术后病理检查证实肿瘤为子宫内膜癌 Ⅰ期，患者术后接受化疗和放疗，目 前病情稳定。
成功案例三
患者情况
手术过程
患者年龄38岁，因卵巢癌需进行手术治疗 。
手术采用腹腔镜下子宫双附件切除盆腔淋 巴结清扫术，手术历时4.5小时，出血量少 。
术后恢复
手术目的
该手术主要用于治疗某些妇科恶性肿瘤，如子宫颈癌、子宫内膜 癌和卵巢癌等。手术的目的是彻底切除肿瘤，并进行淋巴结清扫 ，以降低复发风险，提高治愈率。

一、术前准备
手术用物的准备 • 布类：普通布类、脚套、衣服 • 高压器械：阴式器械包、腹腔镜包（妇
科）、国产腔镜器械、穿刺器、输尿管抓 钳 • 等离子器械：超声刀（长）+连接线
一、术前准备
手术用物的准备
• 一次性物品：23号、11号刀片，吸引器管2 条，吸引器头，冲洗管（Y型管），3个镜 套，短的电刀，4号、7号线各一板，脑科 薄膜，小敷贴3个，大纱布、小纱布各1包， 手套
L/O/G/O
腹腔镜下广泛全子宫切除术及 盆腔淋巴结清扫的手术配合
概述
• 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，严重威 胁广大妇女的身心健康，广泛性子宫切除 加盆腔淋巴结清扫术是宫颈癌手术的经典 方式.但传统的开腹手术步骤繁杂，手术创 伤大，术中、术后并发症多。随着腹腔镜 手术操作技术的日益成熟，腹腔镜下广泛 性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫已逐渐被 我国妇产科医生及患者接受。
三、洗手护士的配合
1、提前洗手上台整理好器械，检查用物准备 是否齐全，与巡回护士做好清点。
2、协助医生消毒铺巾后，上举宫器。连接好 线路后测试超声刀，双极电凝，气腹等设备 是否能正常工作。
3、建立人工气腹，常规探查腹腔，如果是子 宫内膜癌和卵巢癌要留取细胞学冲洗液。
三、洗手护士的配合
4、处理双侧骨盆漏斗韧带，清扫盆腔淋巴结。 以超声刀依次清除一侧髂总淋巴结，腹股沟内 深淋巴结，髂外静脉淋巴结，髂内动脉淋巴结， 闭孔神经淋巴结，然后再依次清除对侧淋巴结。 洗手护士应与主刀医生共同核对标本并由巡回 护士协助记录，正确留置各个标本，及时送检。
二、巡回护士的配合
• 清点好物品，连接好各种线路并检查其性 能。
• 严密观察病情:手术时间长，ห้องสมุดไป่ตู้CO2在腹腔 内停留时间长，容易造成高碳酸血症，诱 发心律失常；也会影响病人的呼气末二氧 化碳分压和气道压力干扰麻醉，影响病人 的呼吸循环系统等。应密切观察病人生命 体征及SPO2的变化，保证病人的安全。

变小变硬
卵

巢ovary
卵巢位于输卵管后下方，卵巢血管与神经出入卵巢处称卵巢 门。卵巢外侧以骨盆漏斗韧带连于骨盆壁，内侧以卵巢固有
韧带与子宫相连

卵巢表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖称生发上皮 上皮的深面有一层致密纤维组织称卵巢白膜


内为卵巢实质，分为皮质与髓质
-皮质：卵巢主体，各级发育卵泡、黄体、退化残余结构、 间质组织 -髓质：位于中央，无卵泡，血管、神经、淋巴管等
月经的器官
-倒梨形，重约50-70g，长78cm×4-5cm×2-3cm，容量约 5ml -子宫分为子宫体和子宫颈两 儿童期 青春期 熟期 性成
部分，顶部为子宫底，两侧为
子宫角。 -宫体与宫颈比例婴儿1:2， 成人2:1，老人1:1
子 宫 uterus • 子宫峡部 -在宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分，在非孕期长约1cm，
阴蒂
阴道前庭
处女膜
处女膜闭锁
先天性无阴道
内生殖器 internal genitalia
女性内生殖器

女性内生殖器位于真骨盆内，包括阴道、子宫、输卵 管、卵巢，后二者合称为附件
阴 道 vagina

性交器官 排出经血 娩出胎儿
阴 道 vagina
位置&形态 -真骨盆下部中央，上宽下窄 -前壁长7-9cm，后壁10-12cm -上包绕宫颈，下开口阴道前庭 环绕宫颈周围部分称阴道穹隆 -分前、后、左、右4部分 -后穹隆最深，★与盆腔最低部的直 肠子宫凹相邻，临床 可经此处穿刺或引流


尿道 膀胱 输尿管 直肠 阑尾
小结

本章重点是内生殖器解剖和邻近器官的关系，尤其是子宫、
输卵管和卵巢的结构特点，以及内外生殖器与膀胱、输尿管、

直肠
位于阴道后，排泄废物。
盆腔的血管和神经
血管
供应盆腔脏器血液的血管网络。
神经
传递感觉和运动信号的神经纤维。
03
盆腔骨骼与肌肉
骨盆的组成
前方耻骨联合 骨盆骶骨
两侧髋骨
骨盆的肌肉
耻骨直肠肌 髂腰肌
耻骨尾骨肌 臀大肌
骨盆的骨骼结构
脊柱
01
02
骶骨
尾骨 03
04 耻骨
坐骨
05
06
髂骨
04
盆腔淋巴系统
05
盆腔的生理功能
生殖功能
子宫
产生月经、受孕和分娩的器官 。
输卵管
连接卵巢和子宫，输送卵子和 受精卵。
卵巢
产生卵子并分泌性激素。
激素对盆腔脏器的调节作用
1 2
雌激素
促进女性生殖器官的发育和功能，如子宫发育 、增加输卵管蠕动等。
孕激素
维持妊娠和防止流产，如促使子宫内膜转化为 分泌期。
3
黄体酮
在月经周期中起到关键作用，如使子宫内膜腺 体生长、子宫充血等。
长期下腹痛、坠胀，影响生活质量，需找出 病因，针对性治疗。
子宫肌瘤
子宫内膜异位症
多发于30-50岁妇女，治疗需根据症状、年 龄、生育要求等制定个体化方案。
典型表现为继发性痛经、进行性加重，治疗 方法包括药物治疗和手术治疗。
盆腔疾病的诊断方法
症状和体征
观察患者是否有发热、下腹痛、白 带异常等盆腔炎症症状，以及肿物 、包块等体征。
物理治疗
如短波、超短波等，可促进盆腔血液循环 ，缓解疼痛等症状。
手术治疗
对于病情较重、药物无法控制的盆腔炎症 、肿瘤等，需手术治疗。

5、左手外展（<90° ），右手包入巾单中， 或者手术需要两只手都 包进去。
6、人工气腹建立完成 后，将体位调整至头低 足高30～40°，使肠管 和大网膜受重力作用上 移。并将床背板台高 5°，利于呼吸。
腓总神 经沿腘 窝上外 缘经股 二头肌
洗手护士的配合
1、提前洗手上台整理好器 械，检查用物准备是否齐全 ，与巡回护士做好清点。
气体栓塞
气体栓塞是气腹少见 的并发症，但它的后 果却非常严重，病死 率较高。 一、．引起气体栓塞 的常见原因 由于CO2在血中有很 强的溶解性，少量吸 收入血仅引起动脉血
巡回护士的配合
1、核对好病人 2、建立好通畅的静脉通路 3、患者麻醉后协助摆截石位 ，患者双眼内涂上红霉素眼膏 ，闭合眼睑。 4、使用电刀要正确放置铅极 板，避免病人烫伤。 5、清点好物品，连接好各种 线路
巡回护士的配合
6、严密观察病情:手术时间长，致CO2在 腹腔内停留时间长，容易造成高碳酸血 症，诱发心律失常；也会影响病人的呼 气末二氧化碳分压和气道压力干扰麻醉 ，影响病人的呼吸循环系统等。应密切 观察病人生命体征及SPO2的变化，保证 病人的安全。
腹腔镜下广泛全子宫切 除术 加盆腔淋巴结清扫术
主要内
容
1
疾病相关 知识
2
手术切除 范围
3 术前准备
4
巡回、洗手护 士配合要点
5
手术相关注意 事项
手术适应症
1.宫颈癌 2.子宫内膜癌 3.卵巢肿瘤
相关解剖知识
子宫呈梨状，分底、体、颈 三部分。子宫体呈三角型， 愈向下愈狭窄。子宫体两上 角与输卵管相通，下方经内 口与颈部管道连接。子宫位 于膀胱与直肠之间，子宫颈 两侧为子宫动静脉及输尿管 终末端。

。
髂内、外淋巴结
位于髂血管周围的淋巴结，需彻底 清除。
闭孔淋巴结
位于骨盆侧壁的淋巴结，也是清扫 的范围之一。
淋巴结清扫的注意事项
保护神经血管
在清扫过程中要特别注意 保护神经和血管，以免造 成不必要的损伤。
严格遵循无瘤原则
手术过程中要遵循无瘤原 则，避免肿瘤细胞的扩散 。
术后护理
术后需密切观察患者的生 命体征，及时处理可能出 现的不良反应和并发症。
手术后处理
监测生命体征
术后密切监测患者的生命体征 ，包括心率、呼吸、血压等。
疼痛管理
根据患者的疼痛程度，给予适 当的镇痛治疗。
活动与饮食
鼓励患者在术后早期进行适当 的活动，并根据恢复情况逐步 恢复饮食。
并发症预防
采取措施预防术后并发症的发 生，如感染、出血等。
03 盆腔淋巴结清扫 术
淋巴结清扫的目的
3
肠道损伤
手术过程中可能损伤到肠道，导致感染和腹膜炎 。
术后并发症
感染
手术后可能出现伤口感 染、盆腔感染等。
静脉血栓形成
手术后长时间卧床可能 导致下肢静脉血栓形成 。
肠粘连
手术后肠道可能发生粘 连，影响肠道蠕动和排 便。
并发症的防治措施
预防感染
01
手术后应保持伤口清洁干燥，及时更换敷料，遵医嘱使用抗生
02 腹腔镜下子宫双 附件切除手术过 程
手术前的准备
01
02
03
04
患者评估
对患者进行全面的身体检查， 评估手术风险，确保患者符合
手术适应症。
术前准备
进行必要的术前检查，如心电 图、血常规、凝血功能等，并
确保患者无手术禁忌症。