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攀枝花市中心医院三级综合医院复审标准实施细则精简版（201１年版)目录第一章坚持医院公益性 .......................................................................................................................................................... １一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求１二、医院内部管理机制科学规范ﻩ１三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 (2)四、应急管理 (3)五、临床医学教育4ﻩ六、科研及其成果推广4ﻩ第二章医院服务 (5)一、预约诊疗服务 (5)二、门诊流程管理 (5)三、急诊绿色通道管理 (6)四、住院、转诊、转科服务流程管理 (7)五、基本医疗保障服务管理 (7)六、患者的合法权益8ﻩ七、投诉管理 (8)八、就诊环境管理 (9)第三章患者安全 ...................................................................................................................................................................... １0一、确立查对制度，识别患者身份 (10)三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 (11)四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求11ﻩ五、特殊药物的管理，提高用药安全ﻩ１1六、临床“危急值”报告制度12ﻩ七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 (12)八、防范与减少患者压疮发生ﻩ１2九、妥善处理医疗安全（不良）事件13ﻩ十、患者参与医疗安全............................................................................................... 1３第四章医疗质量安全管理与持续改进 (14)一、质量与安全管理组织ﻩ１4二、医疗质量管理与持续改进14ﻩ三、医疗技术管理 (16)四、临床路径与单病种质量管理与持续改进16ﻩ五、住院诊疗管理与持续改进................................................................................... １7六、手术治疗管理与持续改进19ﻩ七、麻醉管理与持续改进 (21)八、急诊管理与持续改进ﻩ２2九、重症医学科管理与持续改进 (23)十、感染性疾病管理与持续改进 (25)十一、中医管理与持续改进2ﻩ６十二、康复治疗管理与持续改进26ﻩ十三、疼痛治疗管理与持续改进 (27)十四、精神科疾病的管理与持续改进(可选）（未开展) ....................................... ２8十五、药事和药物使用管理与持续改进 (28)十六、临床检验管理与持续改进31ﻩ十七、病理管理与持续改进 (32)十八、医学影像管理与持续改进ﻩ３４十九、输血管理与持续改进....................................................................................... 3５二十、医院感染管理与持续改进 (37)二十一、介入诊疗管理与持续改进 (38)二十二、血液净化管理与持续改进 (39)二十三、临床营养管理与持续改进41ﻩ二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选)42ﻩ二十五、放射治疗管理与持续改进(可选）43ﻩ二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 (44)。
三级综合医院评审原则实行细则任务分解表
第一章坚持医院公益性
第二章医院服务
第三章患者安全
第四章医疗质量安全管理与持续
改善
第五章 护理质量安全管理与持续
第六章医院管理
第七章平常记录学评价
第一节医院运营基本监测指标
第二节住院患者医疗质量与安全监测指标
第三节单病种质量指标（★为问责指标）
附件7-1 住院患者接受服务的体验与感受调查表
第四节重症医学(ICU)质量监测指标
第五节合理用药监测指标
第六节医院感染控制质量监测指标。
（精简版）三级综合医院评审标准实施细则任务分解最终版攀枝花市中心医院三级综合医院复审标准实施细则精简版（2011年版）目录第一章坚持医院公益性 (1)一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1二、医院内部管理机制科学规范 (1)三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 (2)四、应急管理 (3)五、临床医学教育 (4)六、科研及其成果推广 (5)第二章医院服务 (5)一、预约诊疗服务 (5)二、门诊流程管理 (6)三、急诊绿色通道管理 (6)四、住院、转诊、转科服务流程管理 (7)五、基本医疗保障服务管理 (7)六、患者的合法权益 (8)七、投诉管理 (8)八、就诊环境管理 (9)第三章患者安全 (10)一、确立查对制度，识别患者身份 (10)三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 (11)四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 (11)五、特殊药物的管理，提高用药安全 (12)六、临床“危急值”报告制度 (12)七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 (12)八、防范与减少患者压疮发生 (13)九、妥善处理医疗安全（不良）事件 (13)十、患者参与医疗安全 (13)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (14)一、质量与安全管理组织 (14)二、医疗质量管理与持续改进 (15)三、医疗技术管理 (16)四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 (17)五、住院诊疗管理与持续改进 (18)六、手术治疗管理与持续改进 (20)七、麻醉管理与持续改进 (21)八、急诊管理与持续改进 (22)九、重症医学科管理与持续改进 (24)十、感染性疾病管理与持续改进 (25)十一、中医管理与持续改进 (26)十二、康复治疗管理与持续改进 (26)十三、疼痛治疗管理与持续改进 (27)十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）（未开展） (28) 十五、药事和药物使用管理与持续改进 (29)十六、临床检验管理与持续改进 (31)十七、病理管理与持续改进 (33)十八、医学影像管理与持续改进 (34)十九、输血管理与持续改进 (35)二十、医院感染管理与持续改进 (37)二十一、介入诊疗管理与持续改进 (38)二十二、血液净化管理与持续改进 (39)二十三、临床营养管理与持续改进 (41)二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） (42)二十五、放射治疗管理与持续改进（可选） (43)二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 (44)二十七、病历（案）管理与持续改进 (45)第五章护理管理与质量持续改进 (47)一、确立护理管理组织体系 (47)二、护理人力资源管理 (47)三、临床护理质量管理与改进 (48)四、护理安全管理 (50)五、特殊护理单元质量管理与监测 (50)第六章医院管理 (52)一、依法执业 (52)二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 (53)三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 (54)四、人力资源管理 (54)五、信息与图书管理 (55)六、财务与价格管理 (56)七、医德医风管理 (57)八、后勤保障管理 (58)九、医学装备管理 (60)十、院务公开管理 (61)十一、医院社会评价 (62)第七章日常统计学评价 (62)第一节医院运行基本监测指标 (62)第二节住院患者医疗质量与安全监测指标 (63)第三节单病种质量指标 (63)第四节重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标 (63)第五节合理用药监测指标 (64)第六节医院感染控制质量监测指标 (64)第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范五、临床医学教育六、科研及其成果推广第二章医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织。
一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求(一)医院的功能、任务和定位明确 ,规模适宜。
(二) 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备技术梯队与处臵能力医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。
(三)临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与前列。
力达到省级卫生行政部门规定；重点科。
二、医院内部管理机制科学规范(一)坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
(二)按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
(三)将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
(四)提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
(五)按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用(六)控制公立医院特需服务规模。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务(一) 将对口支援县医院和乡镇卫生院 (以下简称受援医院) 和支援社区卫生。
(二) 承担政府分配的为社区、农村培养人材的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
(三)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
(四)建立院前急救与院内急诊“绿色通道”。
(五)开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。
(七)根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
四、应急管理(一)遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。
服从指挥，(二)加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制(三) 制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
三级综合医院评审细则任务分解第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的评审标准评审要点支撑材料自评等级1.1.1 医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
人事科负总责【C】1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。
（院办）2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:1。
（人事科）3.病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。
（人事科、护理部）4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50。
5.（人事科）6.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1。
（人事科）1.等级批准文件;2.3.4.5.6 人事科出具相关证明材料。
【B】符合“C”，并1.临床科室主任具有正高职称≥90。
（人事科、医务科）2.护士中具有大专及以上学历者≥50。
（人事科、护理部）3.平均住院日≤12 天。
（病案室）4.保持适宜的床位使用率≤93。
（病案室、信息科）5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
（医务科）1-4.相关科室出具相关材料。
5. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
（院办）1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。
1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。
医务科、门诊部【C】1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
（设备科、人事科、医务科）2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
（门诊部、急诊科）3.重症医学床位数占医院总床位的2～5。
三级医院综合评审标准任务分解表（国家标准-医院感染部分）一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求二、医院感染管理与持续改进三、感染性疾病管理与持续改进四、重症医学科（室）管理与持续改进五、医学影像管理、介入管理与持续改进八、医院感染监控统计指标（一）呼吸机相关肺炎感染发病率（‰）指标名称：呼吸机相关性肺炎发病率（‰）对象选则：全医院需要使用机械通气的患者总例数指标类型：结果质量指标指标改善：比率的下降分子：单位时间内发生呼吸机相关性肺炎例数分母：单位时间内患者使用呼吸机的总人天数计算公式：呼吸机相关肺炎感染发病率（‰）=（发生呼吸机相关性肺炎例数÷患者使用呼吸机总日数）×1000（二）留置导尿管所致泌尿系感染发病率（‰）指标名称：导尿管相关的泌尿系感染对象选择：重症医疗科中所有放置尿管的患者指标类型：结果质量指标指标改善：比率的下降分子：单位时间内使用导尿管患者中泌尿系感染人数分母：单位时间内患者使用导尿管的总人天数计算公式：留置导尿管所致泌尿系感染发病率‰=（使用导尿管患者中泌尿系感染人数÷使用导尿管的患者总人数）×1000（三）血管导管所致血行感染（‰）指标名称：中心静脉导管相关性血行性感染（‰）对象选择：重症医学科中所有存在中心静脉置管的患者指标类型：结果指标指标改善：比率的下降分子：单位时间内使用血管导管患者中血行感染人数分母：单位时间内患者使用中心静脉导管的总人天数计算公式：血管导管所致血行感染发病率（‰）=（使用血管导管患者中血行感染人数÷使用中心静脉导管总人数）×1000。
三级医院评审细则各科室任务详细分解一、科室任务分解1. 住院部1.1 分解任务一：收治患者并完成初步诊疗1.2 分解任务二：负责住院患者的日常医疗管理和护理工作1.3 分解任务三：定期进行查房、评估患者病情并制定治疗方案1.4 分解任务四：协助医务人员完成手术前后的护理工作2. 药剂科2.1 分解任务一：负责医院内药品的采购和管理2.2 分解任务二：严格执行药品的调配和配药流程2.3 分解任务三：监督医护人员正确使用药品，避免患者用药错误3. 放射科3.1 分解任务一：开展各类影像检查，如CT、MRI等3.2 分解任务二：确保设备的正常运行和影像质量3.3 分解任务三：和临床医生协作，准确解读影像结果4. 护理部4.1 分解任务一：做好患者的生活护理工作，如洗浴、更衣等4.2 分解任务二：协助医生进行各类医疗操作，保障患者安全4.3 分解任务三：定期进行患者的健康宣教工作，提高患者自我管理能力5. 手术室5.1 分解任务一：准备手术器械和设备，确保手术顺利进行5.2 分解任务二：协助医生完成手术过程，做好患者的监护工作5.3 分解任务三：手术后的清洁消毒和感染预防工作二、评审细则1. 患者满意度评价1.1 判断标准一：患者对医疗服务、护理服务的满意度调查结果1.2 判断标准二：患者对医护人员沟通技巧、仪容仪表的评价2. 医疗质量评估2.1 判断标准一：手术室内无菌操作的符合率和感染率情况2.2 判断标准二：各科室医疗技术水平和医疗质量的综合评估3. 服务流程规范性3.1 判断标准一：各科室的工作流程和操作规范是否严格执行3.2 判断标准二：药剂科药品采购和配药流程是否符合规定4. 安全管理效果4.1 判断标准一：医院内医疗事故和医源性感染的发生率4.2 判断标准二：各科室医疗设备的维护和保养情况综上所述，三级医院评审细则对各科室的工作任务进行详细分解，通过患者满意度评价、医疗质量评估、服务流程规范性和安全管理效果等多个方面加以考核，确保医院运行的顺畅和高效。
三级综合医院评审细则任务分解第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的评审标准评审要点支撑材料自评等级1.1.1 医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
人事科负总责【C】1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。
（院办）2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:1。
（人事科）3.病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。
（人事科、护理部）4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50。
5.（人事科）6.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1。
（人事科）1.等级批准文件;2.3.4.5.6 人事科出具相关证明材料。
【B】符合“C”，并1.临床科室主任具有正高职称≥90。
（人事科、医务科）2.护士中具有大专及以上学历者≥50。
（人事科、护理部）3.平均住院日≤12 天。
（病案室）4.保持适宜的床位使用率≤93。
（病案室、信息科）5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
（医务科）1-4.相关科室出具相关材料。
5. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
（院办）1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。
1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。
医务科、门诊部【C】1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
（设备科、人事科、医务科）2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
（门诊部、急诊科）3.重症医学床位数占医院总床位的2～5。
三级综合医院评审标准实施细则任务分解表
第一章坚持医院公益性
第二章医院服务
第三章患者安全
第四章医疗质量安全管理与持续改进
第五章护理质量安全管理与持续改进
第六章医院管理
6.943 6.8.8.1-6.8.10.1行政处
6.9.1.1-6.9.2.2临床医学工程
处
6.9.3.1临床医学工程
处
医务处6.9.3.2财务处6.9.4.1
临床医学工程
处
6.9.4.2
行政处
预保科
6.944-6.961
6.9.6.2 ★
6.9.6.3
6.9.
7.1 物流中心6.9.
8.1-6.
9.8.2 临床医学工程
处
6.10.1.1-6.10.1.3 党办
工会监察室
6.10.1.4-6.10.2.1 党办工会6.11.1.1
6.11.2.1 行风办
6.11.3.1
医务处
第七章日常统计学评价
第一节医院运行基本监测指标
第二节住院患者医疗质量与安全监测指标
第二节单病种质量指标
附件7-1住院患者接受服务的体验与感受调查表
第四节重症医学（ICU）质量监测指标
第五节合理用药监测指标
第六节医院感染控制质量监测指标。
三级医院综合评审标准任务分解表（国家标准-医院感染部分）一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求二、医院感染管理与持续改进三、感染性疾病管理与持续改进四、重症医学科（室）管理与持续改进五、医学影像管理、介入管理与持续改进八、医院感染监控统计指标（一）呼吸机相关肺炎感染发病率（‰）指标名称：呼吸机相关性肺炎发病率（‰）对象选则：全医院需要使用机械通气的患者总例数指标类型：结果质量指标指标改善：比率的下降分子：单位时间内发生呼吸机相关性肺炎例数分母：单位时间内患者使用呼吸机的总人天数计算公式：呼吸机相关肺炎感染发病率（‰）=（发生呼吸机相关性肺炎例数÷患者使用呼吸机总日数）×1000（二）留置导尿管所致泌尿系感染发病率（‰）指标名称：导尿管相关的泌尿系感染对象选择：重症医疗科中所有放置尿管的患者指标类型：结果质量指标指标改善：比率的下降分子：单位时间内使用导尿管患者中泌尿系感染人数分母：单位时间内患者使用导尿管的总人天数计算公式：留置导尿管所致泌尿系感染发病率‰=（使用导尿管患者中泌尿系感染人数÷使用导尿管的患者总人数）×1000（三）血管导管所致血行感染（‰）指标名称：中心静脉导管相关性血行性感染（‰）对象选择：重症医学科中所有存在中心静脉置管的患者指标类型：结果指标指标改善：比率的下降分子：单位时间内使用血管导管患者中血行感染人数分母：单位时间内患者使用中心静脉导管的总人天数计算公式：血管导管所致血行感染发病率（‰）=（使用血管导管患者中血行感染人数÷使用中心静脉导管总人数）×1000。
三级医院评审细则各科室任务详细分解版郴州市第四人民医院三级综合医院评审标准(卫生部2011年版)各科室任务分解目录1. 院办篇 (1)2. 纪检监察篇 (4)3. 党办篇 (4)4. 人事科篇 (5)5. 医务科篇 (6)6. 护理部篇 (12)7. 质控科篇 (16)8. 院感科篇 (17)9. 发展科篇 (19)10. 医保科篇 (19)11. 信息科篇 (20)12. 总务科篇 (28)13. 保卫科篇 (29)14. 财务科篇 (30)15. 核算室篇 (33)16. 药械科篇 (33)17. 检验科篇 (35)18. 病理科篇 (37)19. 放射科篇 (38)20. 介入中心篇 (39)21. 急诊科篇 (39)22. 感染科篇 (40)23. 供应室篇 (41)24. 血透室篇 (41)25. 儿科篇 (42)26. 手术室篇 (42)27. 麻醉科篇 (43)28. 高压氧室篇 (44)29. 电子胃肠镜室篇 (45)30. 各临床科室篇 (45)31. 各临床医技科室篇……………………………………………………48 2(院办篇)第一章坚持医院公益性一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求(六)控制公立医院特需服务规模。
(责任部门:院办)三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务(一)将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责(责任部门:院办;执行部门:医务科教科、发展科)。
(五)开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动(责任部门:院办)。
四、应急管理(二)加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制(责任部门:院办、医务科、急诊科)。
(三)明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力(牵头部门:院办)。
三级综合医院评审标准实施细则任务分解最终版三级综合医院复审标准实施细则精简版（2011年版）目录第一章坚持医院公益性5一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求5二、医院内部治理机制科学规范6三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务7四、应急治理8五、临床医学教育9六、科研及其成果推广10第二章医院服务10一、预约诊疗服务10二、门诊流程治理11三、急诊绿色通道治理12四、住院、转诊、转科服务流程治理12五、差不多医疗保证服务治理13六、患者的合法权益13七、投诉治理14八、就诊环境治理15第三章患者安全16一、确立查对制度，识不患者身份16三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误17四、执行手卫生规范，落实医院感染操纵的差不多要求18五、专门药物的治理，提升用药安全18六、临床“危险值”报告制度19七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生19八、防范与减少患者压疮发生20九、妥善处理医疗安全（不良）事件20十、患者参与医疗安全20第四章医疗质量安全治理与连续改进21一、质量与安全治理组织21二、医疗质量治理与连续改进22三、医疗技术治理23四、临床路径与单病种质量治理与连续改进24五、住院诊疗治理与连续改进26六、手术治疗治理与连续改进28七、麻醉治理与连续改进30八、急诊治理与连续改进31九、重症医学科治理与连续改进33十、感染性疾病治理与连续改进35十一、中医治理与连续改进36十二、康复治疗治理与连续改进37十三、疼痛治疗治理与连续改进38十四、精神科疾病的治理与连续改进（可选）（未开展）38十五、药事和药物使用治理与连续改进39十六、临床检验治理与连续改进42十七、病理治理与连续改进44十八、医学影像治理与连续改进47十九、输血治理与连续改进48二十、医院感染治理与连续改进50二十一、介入诊疗治理与连续改进52二十二、血液净化治理与连续改进53二十三、临床营养治理与连续改进55二十四、医用氧舱治理与连续改进（可选）56二十五、放射治疗治理与连续改进（可选）57二十六、其他专门诊疗治理与连续改进59二十七、病历（案）治理与连续改进60第五章护理治理与质量连续改进62一、确立护理治理组织体系62二、护理人力资源治理63三、临床护理质量治理与改进64四、护理安全治理66五、专门护理单元质量治理与监测66第六章医院治理69一、依法执业69二、明确治理职责与决策执行机制，实行治理咨询责制70三、依据医院的功能任务，确定医院的进展目标和中长期进展规划71四、人力资源治理71五、信息与图书治理73六、财务与价格治理74七、医德医风治理75八、后勤保证治理76九、医学装备治理78十、院务公布治理80十一、医院社会评判81第七章日常统计学评判81第一节医院运行差不多监测指标81第二节住院患者医疗质量与安全监测指标82第三节单病种质量指标82第四节重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标83第五节合理用药监测指标84第六节医院感染操纵质量监测指标84第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部治理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急治理五、临床医学教育六、科研及其成果推广第二章医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程治理三、急诊绿色通道治理四、住院、转诊、转科服务流程治理五、差不多医疗保证服务治理六、患者的合法权益七、投诉治理八、就诊环境治理第三章患者安全一、确立查对制度，识不患者身份二、确立在专门情形下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染操纵的差不多要求五、专门药物的治理，提升用药安全六、临床“危险值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全第四章医疗质量安全治理与连续改进一、质量与安全治理组织二、医疗质量治理与连续改进三、医疗技术治理四、临床路径与单病种质量治理与连续改进五、住院诊疗治理与连续改进六、手术治疗治理与连续改进七、麻醉治理与连续改进八、急诊治理与连续改进九、重症医学科治理与连续改进十、感染性疾病治理与连续改进十一、中医治理与连续改进十二、康复治疗治理与连续改进十三、疼痛治疗治理与连续改进十四、精神科疾病的治理与连续改进（可选）（未开展）十五、药事和药物使用治理与连续改进十六、临床检验治理与连续改进十七、病理治理与连续改进十八、医学影像治理与连续改进十九、输血治理与连续改进二十、医院感染治理与连续改进。
