水痘病例流行病学个案调查表

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水痘病例流行病学个案调查表
_________市_________县__________乡(镇、街道)___________ 村(居委会)
病例编号: _______________________
一、病例调查情况
1. 报告日期:____ __年_____月_____日□□/□□/□□
报告单位:_____________ _ __
2. 调查日期:_____ _年_____月_____日□□/□□/□□
调查单位:_______________ 调查人员:_______________
4. 病例姓名:_______________
5. 出生日期: ______ 年_____月_____日或年龄: ____岁(月龄换算成岁,留两位小数)□□.
6. 性别:①男②女⑨不详
7. 职业:①幼托儿童②散居儿童③小学生④中学生⑤教师⑥医生⑦大学生⑧其他□
如为幼托儿童或中小学生,则单位、班级为:_____________ __
停课日期:______ 年_____月_____日□□/□□/□□
8. 居住地址:____________________________
9. 是否失访:①是②否
10. 外地户籍:①是②否⑨不详□如果是,来自省:_______________
来当地日期:______ 年_____月_____日或来当地时间①≤3周②>3周
11. 家长姓名:父亲:_________ 母亲:___________
12. 联系电话:__________ _____
二、临床表现
1. 是否发热:①是②否如是,则最高温度℃
2. 发热日期:______ 年_____月_____日□□/□□/□□
3. 出疹日期______ 年_____月_____日
出疹程度:
①轻度(<50个散在皮疹)②中度(50~500个皮疹)
③重度(可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤)
出疹部位:□头面部□躯干□上肢□下肢□手□足□其他___ _
4. 肺炎:①是②否⑨不详
5. 脑炎:①是②否⑨不详
6. 小脑共济失调:①是②否⑨不详
7. 皮肤感染:①是②否⑨不详
8. 其它继发感染:①是②否⑨不详
9. 血小板减少症:①是②否⑨不详10. 其他并发症:①是②否⑨不详11. 住院:①是②否⑨不详
12. 死亡:①是②否⑨不详
死亡日期:______ 年_____月_____日□□/□□/□□
三、流行病学史
过去≤3周与水痘确诊病例或疑似病例接触史:①有;②无;⑨不详
如果是,接触地点①医院②学校或幼儿园③家中④邻居⑤其他□
四、免疫史
接种过水痘疫苗①是②否
如是, a.免疫史来源:①接种证②接种卡③家长回忆④信息系统⑤应急接种登记
b.接种次数:①1次②2次及以上⑨不详
c.最后一剂接种时间:______ 年_____月_____日或最后一剂接种时间距发病:①不足1个月②满1个月但不足1年③满1年但不足3年④满3年但不足5年⑤满5年但不足10年⑥10年及以上⑨不详
d.最后一剂接种地点:①合江②原户籍地③其他___________
e.最后一剂疫苗类型:①进口水痘疫苗②国产水痘疫苗⑨不详
五、疫情性质
①散发②暴发③突发 (集体单位疫情判定需截止至最后一例病例发病后21天)暴发或突发疫情编号_______________________ □□□
六、分类
1.病例最后分类:①临床诊断②确诊③排除
2.诊断日期:______ 年_____月_____日
□□/□□/□□。