艾滋病个案流行病学调查表

各种传染病个案调查表汇编篇一：各类传染病个案调查表集乙型肝炎病例个案调查表1．一般情况：姓名：性别：⑴男⑵女年龄职业⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他现居住地：省市县（区）乡（街道）村（社区）发病时间：年月日初诊时间：年月日初诊单位：初诊病名：确诊时间：年月日确诊单位：确诊型别：2.临床表现：主要症状食欲减退⑴有⑵无厌油腹胀⑴有⑵无乏力⑴有⑵无肝区疼痛⑴有⑵无如发热则最高体温：℃主要体征肝肿大⑴有⑵无巩膜黄染⑴有⑵无肝掌⑴有⑵无实验室检查ALT U/L 总胆红素umol/LHBsAg⑴＋⑵－HBeAg ⑴＋⑵－抗HBc-IgM ⑴＋⑵－抗HDV-IgM ⑴＋⑵－其他：3.免疫史：接种甲肝疫苗：⑴有⑵无如有，则接种时间年月日接种乙肝疫苗：⑴有⑵无第一针接种时间年月日 ASTU/L 抗HAV-IgM ⑴＋⑵－抗HBs ⑴＋⑵－抗HBe ⑴＋⑵－抗HCV-IgM ⑴＋⑵－抗HEV-IgM ⑴＋⑵－脾肿大⑴有⑵无蜘蛛痣⑴有⑵无恶心⑴有⑵无溏便⑴有⑵无茶尿⑴有⑵无发热⑴有⑵无其他：第二针接种时间年月日第三针接种时间年月日4.临床诊断病名：A急性：A1急性黄疸型、A2急性无黄疸型；B慢性：B1慢性迁延型、B2慢性活动型；C重型：C1急性重型、C2亚急性重型；D淤胆型肝炎5.流行病学调查：1）既往肝炎史⑴有⑵无如有，则发病时间年月日肝炎型别：2）近2个月内喝生水史⑴有⑵无3）近2个月可疑饮食史⑴有⑵无4）近半年来有下列哪些情况：A 输血B 外科手术C 口腔手术D 注射E 针刺F 公用剃刀G 其他有体液接触的情况 H 无上述情况5）饮用水源：A自来水 B泉水 C深井水 D浅井水 E江水 F河水 G塘水 H天落水6）洗漱用水：A自来水 B泉水 C深井水 D浅井水 E江水 F河水 G塘水 H天落水7）病前2至6月内与确诊肝炎病人接触史⑴有⑵无如有，接触方式：A 同吃 B 同住 C 同生活 D同工作 E 同学习 F 同玩 G 陪护6．法定传染病诊断国标对照后判定：1）确诊病例；2）病原携带者；3）疑似病例；4）无法判定7．急慢性判定：1）急性 2）慢性 3）不清调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日甲型肝炎病例个案调查表（其他经粪口传播的病毒性肝炎）病例编号□□□□□□□□□□□1.一般情况姓名：身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□出生日期：年月日□□□□□□□□（如出生日期不详，实足年龄岁月天）□□□□□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他文化程度□⑴学龄前儿童⑵小学⑶初中⑷高中或中专⑸大学及以上⑹文盲⑺不详现居住地或工作学习单位：县（区）乡（街道）村（社区）联系电话家长或监护人姓名：病人属于□⑴本县区⑵本市其他县区⑶本省其他地市⑷外省⑸港澳台⑹外籍病例分类⑴疑似病例⑵临床诊断病例⑶实验室确诊病例□发病日期：年月日□□□□□□□□初诊日期：年月日□□□□□□□□初诊单位：初诊病名：确诊日期：年月日□□□□□□□□确诊单位：入院日期：年月日□□□□□□□□住院单位：性别：⑴男⑵女□；职业：□□出院日期：年月日□□□□□□□□甲肝疫苗接种史：有无不详□甲肝疫苗接种时间：第1针年月□□□□□□第2针年月□□□□□□2.主要临床表现食欲减退⑴有⑵无□恶心⑴有⑵无□厌油腹胀⑴有⑵无□溏便⑴有⑵无□乏力⑴有⑵无□茶尿⑴有⑵无□肝区疼痛⑴有⑵无□发热⑴有⑵无□如发热则最高体温：℃□□肝肿大⑴有⑵无□脾肿大⑴有⑵无□巩膜黄染⑴有⑵无□蜘蛛痣⑴有⑵无□肝掌⑴有⑵无□其他症状体症：3.流行病学调查既往肝炎史⑴有⑵无□如有，则发病时间年月日□□□□□□□□肝炎型别近2个月内喝生水史⑴有⑵无□近2个月可疑饮食史⑴有⑵无□如有，则进食时间年月日□□□□□□□□食物名称饮用水源：⑴自来水⑵泉水⑶深井水⑷浅井水⑸江水⑹河水⑺塘水⑻雨水□洗漱用水（备选项同）□病前2至6月内与确诊肝炎病人接触史⑴有⑵无□如有，则病人肝炎型别：与病人关系：接触方式：⑴同吃⑵同住⑶同生活⑷同工作⑸同学习⑹同玩⑺陪护□4.实验室检查结果ALT U/L总胆红素umol/LHBsAg⑴＋⑵－□HBeAg ⑴＋⑵－□抗HBc-IgM ⑴＋⑵－□抗HDV-IgM ⑴＋⑵－□其他：5.疫点处理 ASTU/L 抗HAV-IgM ⑴＋⑵－□抗HBs ⑴＋⑵－□抗HBe ⑴＋⑵－□抗HCV-IgM ⑴＋⑵－□抗HEV-IgM ⑴＋⑵－□病人隔离①有②无□隔离地点①住院②家中③单位或学校□病人住室消毒①有②无□病人分泌物消毒①有②无□消毒药物及浓度6.调查小结调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日痢疾病例个案调查表（细菌性痢疾、阿米巴痢疾）病例编码□□□□□□□□□□□1.一般情况姓名：身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□出生日期：年月日□□□□□□□□（如出生日期不详，实足年龄岁月天）□□□□□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他文化程度□⑴学龄前儿童⑵小学⑶初中⑷高中或中专⑸大学及以上⑹文盲⑺不详联系电话家长或监护人姓名：病人属于□⑴本县区⑵本市其他县区⑶本省其他地市⑷外省⑸港澳台⑹外籍病例分类⑴疑似病例⑵临床诊断病例⑶实验室确诊病例□发病日期：年月日□□□□□□□□初诊日期：年月日□□□□□□□□初诊单位：初诊病名：入院日期：年月日□□□□□□□□住院单位：出院日期：年月日□□□□□□□□出院时病原携带情况：不明、无、有（如有，注明细菌培养结果）2.主要临床表现发热：⑴有⑵无□持续天□□最高体温℃□□腹泻：⑴有⑵无□持续天□□最多次/天□□粪便性状：⑴水样⑵稀便⑶米泔样⑷洗肉水样⑸粘液样⑹脓血⑺其它□腹痛：⑴有⑵无□腹痛部位：⑴上腹部⑵下腹部⑶脐周□腹痛类型：⑴阵发性绞痛⑵隐痛⑶胀痛⑷持续性疼痛□里急后重：⑴有⑵无□恶心⑴有⑵无□呕吐：⑴有⑵无□临床分型：⑴轻型⑵中型⑶重型⑷中毒型⑸慢性□3.实验室检查粪便镜检白细胞（脓细胞）个/HP 粪便镜检红细胞粪便镜检阿米巴大滋养体⑴＋⑵－□粪便镜检阿米巴小滋养体⑴＋⑵－□粪便培养：⑴志贺氏⑵宋内氏⑶福氏⑷鲍氏⑸阴性□性别：⑴男⑵女□；职业：□□现居住地或工作学习单位：县（区）乡（街道）村（社区）确诊日期：年月日□□□□□□□□确诊单位：篇二：各种传染病调查表目录鼠疫个案调查表 ................................................ .. (1)霍乱个案调查表 ................................................ .. (4)SARS病例个案调查表 ................................................ . (8)艾滋病病例个案随访表 ................................................ . (14)艾滋病职业暴露个案登记表 ................................................ (15)甲型（戊型）肝炎个案调查表 ................................................ . (18)乙肝个案调查表 ................................................ . (20)丙肝个案调查表 ................................................ . (22)急性弛缓性麻痹病例个案调查表 ................................................ .. (24)急性弛缓性麻痹病例随访表 ................................................ (28)人感染高致病性禽流感个案调查表 ................................................ (30)麻疹个案调查表 ................................................ . (35)流行性出血热个案调查表 ................................................ .. (37)狂犬病个案调查表 ................................................ (40)流行性乙型脑炎病例个案调查表 ................................................ .. (42)登革热（登革出血热）个案调查表 ................................................ (46)炭疽个案调查表 ................................................ . (50)细菌性和阿米巴性痢疾个案调查表 ................................................ (52)细菌性痢疾个案调查表 ................................................ . (54)肺结核个案调查表 ................................................ .. (57)伤寒、副伤寒个案调查表 ................................................ .. (59)流行性脑脊髓膜炎个案调查表 ................................................ . (63)百日咳个案调查表 ................................................ .. (66)白喉个案调查表 ................................................ . (67)新生儿破伤风个案调查表 ................................................ .. (69)猩红热个案调查表 ................................................ .. (70)布鲁氏菌病个案调查表 ................................................ . (72)淋病个案调查表 ................................................ . (73)梅毒个案调查表 ................................................ . (75)钩体病个案调查表 ................................................ .. (77)血吸虫病个案调查表 ................................................ (80)疟疾个案调查表 ................................................ . (82)流行性感冒个案调查表 ................................................ . (84)流行性腮腺炎个案调查 ................................................ . (85)风疹个案调查表 ................................................ . (87)急性出血性结膜炎个案调查表 ................................................ (89)麻风病个案调查表 ................................................ .. (91)流行性、地方性斑疹伤寒个案调查表 .................................................92黑热病个案调查表 ................................................ .. (94)包虫病个案调查表 ................................................ .. (97)丝虫病个案调查表 ................................................ ................. 99 感染性腹泻个案调查表 ................................................ ............ 101 手足口病个案调查表 ................................................ .............. 103 水痘个案调查表 ................................................ .................. 105 人感染猪链球菌病个案调查表 ................................................ ...... 110 不明原因肺炎个案调查表 ................................................ .......... 114 肠出血性大肠杆菌O157：H7病例个案调查表 ......................................... 118 诺如病毒急性胃肠炎个案调查表 ................................................ .... 121 病毒性脑炎个案调查表 ................................................ ............ 124 军团菌肺炎个案调查表 ................................................ ............ 126 蜱源立克次体病个案调查表 ................................................ ........ 128 肺吸虫病个案调查表 ................................................ .............. 130 原因不明疾病个案调查表 ................................................ . (131)鼠疫个案调查表（市CDC地防所提供）国标码口口口口口口1. 一般情况病人姓名性别（1）男（2）女年龄（岁）职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员（6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详父母姓名单位住址单位住址发病时间年月日发病地点初诊日期年月日初诊单位住院日期年月日出院日期年月日住院单位报告单位报告时间年月日诊断（1）是（2）否死亡日期年月日病程天2. 临床表现淋巴结肿大（部位：）（1）有（2）无（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰呼吸困难（1）有（2）无皮肤黏膜发绀（1）有（2）无恶寒、高热（1）是（2）否最高体温（℃）剧烈头痛（1）有（2）无口口口口口口口口口口口口家庭住址地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）口口口病例编码口口口口 1（1）狂躁（2）谵妄（3）神志不清（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物血压 mmHg胸透口口口口口口口实验室检查日期标本项目方法结果3. 流行病学调查患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无该地详细地址是否接触过疑似病人（1）是（2）否预防接种史：注射时间年月日菌苗种类过去健康状况（1）优（2）良（3）差病家及院内人口数家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无疫村情况户数人口数男女地理交通情况（附地图）病死鼠发现倩况：种类，只数发现日期年月日发现地点病死鼠鼠疫检出情况：种类，只数检出日期年月日2 口口口口口口口蚤类检出情况：种类，组成，只数检出日期年月日室内鼠密度，蚤指数室外鼠密度，蚤指数周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）疫源地处理密切接触者登记姓名性别年龄住址接触方式4.转归痊愈死亡5.并发症6.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日3霍乱个案调查表（20XX年省CDC监测方案）地区国标编码□□□□□□□□病例编码□□-□□□□1．一般情况姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名性别⑴男⑵女□年龄（岁、月）□职业□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育员⑹餐饮食品人员⑺公共场所服务员⑻商务人员⑼医务人员⑽工人⑾民工⑿农民⒀牧民⒁渔（船）民⒂海员及长途驾驶员⒃公务人员及职员⒄离退人员⒅家政、家务及待业⒆不详⒇其他文化程度□⑴学龄前儿童⑵文盲⑶小学⑷初中⑸高中⑹大学及以上⑺不详现住址户口地工作（学习）单位联系人联系电话（办）（宅）（手机）2．发病情况发病日期（yy/mm/dd）发病地点首诊时间（yy/mm/dd）□□□□□□首诊单位诊断医院报告时间（yy/mm/dd）住院时间（yy/mm/dd）出院时间（yy/mm/dd）3．临床表现腹泻（1）有（2）无□腹泻持续□□每天最多泻□□腹泻方式（1）喷射状（2）里急后重（3）通畅（4）失禁（5）绞痛□粪便性状（1）稀便（2）（黄）水样（3）米泔样（4）洗肉水样（5）大块粘膜□粪便量（1）多（2）少□呕吐（1）有（2）无□呕吐持续□□每天最多吐□□呕吐物性状（1）食物（2）水样（3）米泔样（4）血水样□□ 4□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□是否住院（1）是（2）否□□篇三：传染病个案调查表1. 鼠疫个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口 1. 一般情况病人姓名性别（1）男（2）女口年龄（岁）口口家庭住址地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员（6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详口父母姓名单位住址单位住址发病时间年月日发病地点初诊日期年月日初诊单位住院日期年月日出院日期年月日住院单位报告单位报告时间年月日诊断（1）是（2）否口死亡日期年月日病程天 2. 临床表现淋巴结肿大（部位：）（1）有（2）无口（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰口口口呼吸困难（1）有（2）无口皮肤黏膜发绀（1）有（2）无口恶寒、高热（1）是（2）否口最高体温（℃）口口剧烈头痛（1）有（2）无口（1）狂躁（2）谵妄（3）神志不清口口口（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物口口口口血压mmHg 胸透实验室检查日期标本项目方法结果3. 流行病学调查患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否口该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无口该地详细地址是否接触过疑似病人（1）是（2）否口预防接种史：注射时间年月日菌苗种类过去健康状况（1）优（2）良（3）差口病家及院内人口数口口家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无口疫村情况户数人口数男女地理交通情况（附地图）病死鼠发现倩况：种类，只数发现日期年月日发现地点病死鼠鼠疫检出情况：种类，只数检出日期年月日蚤类检出情况：种类，组成，只数检出日期年月日室内鼠密度，蚤指数室外鼠密度，蚤指数周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）疫源地处理密切接触者登记姓名性别年龄住址接触方式4. 转归痊愈死亡5.并发症6.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日2. 霍乱流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口 1. 一般情况姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名性别（1）男（2）女口年龄（岁、月）口口职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详口口文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口现住址户口地工作（学习）单位联系人，联系电话（或手机） 2. 发病情况发病日期年月日时口口口口口口口口发病地点首诊时间年月日时口口口口口口口口首诊单位诊断医院报告时间年月日时口口口口口口口口住院时间年月日时口口口口口口口口出院时间年月日时口口口口口口口口出院依据（1）临床症状消失（2）两次粪检阴性（3）自动出院（4）其他口 3. 临床资料临床症状感染类型（1）病人（2）带菌者口腹泻（1）有（2）无口每天最多腹泻次数口口粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜口腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛口呕吐（1）有（2）无口呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他口发热（1）有（2）无最高体温℃口腓肠肌疼痛（1）有（2）无口失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度口临床类型（1）重（2）中（3）轻口诊断依据感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他（注明）口确诊依据（1）临床（2）病原学口采样时间年月日时口口口口口口口口送检时间年月日时口口口口口口口口送样单位（1）县以上医院（2）县（区）医院（3）乡镇卫生院（4）村卫生室（5）个体开业口检验结果报告时间年月日时口口口口口口口口检验结果（1）小川（2）稻叶（3）O139 口病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡口 4. 流行病学调查传染源和传播途径的追溯（病前5天内）外出史（1）有（2）无口去过何地在该地有无下列活动住宿（1）有（2）无口用餐（1）有（2）无口带回食品（1）有（2）无食品名称口该地有无同样疾病（1）有（2）无口外人来家（1）有（2）无口来自何地该地同样疾病（1）有（2）无口来后有无下列活动在家住宿（1）有（2）无口在家用餐（1）有（2）无口带来食品（1）有（2）无食品名称口接触过同祥病人（1）有（2）无口接触时间年月日时口口口口口口口口接触地点接触方式同吃（1）有（2）无口同住（1）有（2）无口护理（1）有（2）无口其他（1）有（2）无口饮食情况（病前5天内）饮生水（1）有（2）无口水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口吃生冷食品（1）有（2）无口生冷食品名称，购买地点熟食冷吃（1）有（2）无口熟食品名称，购买地点其他可疑食品名称，购买地点在外就餐史（1）有（2）无口就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口。

.传染性非典型肺炎病例个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1．一般情况：1.1姓名：1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□1.4年龄(岁)：□□1.5职业：1.5.1医院工作人员:□⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸行政管理人员⑹其他1.5.2非医院工作者：□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他1.6现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.6.1联系电话1.7工作单位：1.8户口所在地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.9发病时间：年月日□□□□□□□□1.10发病地点：省市县(区)1.11初诊时间：年月日□□□□□□□□1.12初诊单位：1.13初次诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□1.14入院时间：年月日□□□□□□□□1.15所住医院名称：1.16住院号: □□□□□□□□1.17入院诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□2.临床表现：2.1发热⑴有⑵无□.2.1.1体温(入院时)2.2咳嗽⑴有⑵无□2.3上呼吸道卡他症状⑴有⑵无□2.4胸闷⑴有⑵无□2.5呼吸困难⑴有⑵无□2.6腹泻⑴有⑵无□3.临床及实验室检查：3.1入院时白细胞计数: /mm33.1.1淋巴细胞计数：/mm33.2胸部Ｘ线检查（最近一次检查结果）是否有阴影或网状改变：⑴是⑵否□3.3血清学检测结果：3.3.1第一份血清⑴阴性⑵阳性□3.3.2第二份血清⑴阴性⑵阳性□3.3.3第三份血清⑴阴性⑵阳性□3.4病原学检测结果：⑴阴性⑵阳性□4.流行病学史调查：4.1发病前2周有无外地旅行史：⑴有⑵无□4.2如果两周内无外出史,则是否到过医院⑴是⑵否□4.2.1是否到过农贸市场⑴是⑵否□4.2.2是否到过超市或商场⑴是⑵否□4.2.3有无外地人到家中⑴是⑵否□4.3发病前2周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触：⑴是⑵否□注:1.与患者关系: ⑴家庭成员⑵同事⑶社会交往⑷共用交通工具⑸其它2.接触方式：⑴与病人同进餐⑵与病人同处一室⑶与病人同一病区⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触3.接触频率描述：⑴经常⑵有时⑶偶尔4.可能的接触地点：⑴家⑵工作单位⑶学校⑷集体宿舍⑸医院⑹室内公共场所⑺其他4.4发病后至住院前密切接触者：5. 转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：5.1转归: ⑴痊愈⑵死亡□若病例死亡,则填写5.1.15.1.1病例死亡时间年月日□□□□□□□□5.2出院诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□调查单位：调查时间：年月日□□□□□□□□调查者签名：附:传染性非典型肺炎病例个案调查表填表说明1. 请您用圆珠笔或钢笔填写,字迹要工整。

姓名性别男女年龄
婚姻已未离婚职业国籍
就诊日期年月日
检测HIV(+) 年月日
诊断HIV感染AIDS前期AIDS
合并症PCP KS Toxoplasm
隐孢子虫病隐球菌感染(部位)
结核(部位) HBV 梅毒
病史：症状时间症状时间
发热消瘦(体重下降数)公斤/年
咳嗽食欲
腹泻头痛
记忆减退神志不清
嫖妓( )史有无国内国外肝炎史A B C D E
淋病史有无同性恋行为有无时间
梅毒史有无输血史有无时间
与HIV感染者接触史有无通过性，血液，密切接触时间
与AIDS患者接触史有无通过性，血液，密切接触时间
吸毒IV 口服纹身
体检：T R P BP
一般状况好良差营养佳中差神志清模糊不清
皮肤皮疹出血点紫癜KS
粘膜溃疡部位( )
淋巴结肿大有无部位( )
心杂音有无性质部位
艾滋病病历记录表格
病例表(一) 编号
第1页
姓名病例表(二)
第2页姓名症状体征观察表
阳性：+++显著++一般+轻微时有时无：±阴性：-
第3页姓名实验室检查记录表
第4页。

霍乱流行病学个案调查表病例编码1. 一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别（1）男（2）女1.3年龄（岁、月）1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详1.6现住址1.7户地1.8工作（学习）单位1.9联系人，联系电话（或手机）2. 发病情况2.1发病日期年月日时2.2发病地点2.3首诊时间年月日时2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时2.7住院时间年月日时2.8出院时间年月日时2.9出院依据（1）临床症状消失（2）两次粪检阴性（3）自动出院（4）其他3. 临床资料3.1临床症状3.1.1感染类型（1）病人（2）带菌者3.1.2腹泻（1）有（2）无3.1.3每天最多腹泻次数3.1.4粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜3.1.5腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛3.1.6呕吐（1）有（2）无3.1.7呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他3.1.8发热（1）有（2）无最高体温℃3.1.9腓肠肌疼痛（1）有（2）无3.1.10失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度3.1.11临床类型（1）重（2）中（3）轻3.2诊断依据3.2.1感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他（注明）3.2.2确诊依据（1）临床（2）病原学3.2.3采样时间年月日时3.2.4送检时间年月日时3.2.5送样单位（1）县以上医院（2）县（区）医院（3）乡镇卫生院（4）村卫生室（5）个体开业3.2.6检验结果报告时间年月日时3.2.7检验结果（1）小川（2）稻叶（3）O1393.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡4. 流行病学调查4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）4.1.1外出史（1）有（2）无4.1.1.1去过何地在该地有无下列活动4.1.1.2住宿（1）有（2）无4.1.1.3用餐（1）有（2）无4.1.1.4带回食品（1）有（2）无食品名称该地有无同样疾病（1）有（2）无4.1.2外人来家（1）有（2）无4.1.2.1来自何地4.1.2.2该地同样疾病（1）有（2）无来后有无下列活动4.1.2.3在家住宿（1）有（2）无4.1.2.4在家用餐（1）有（2）无4.1.2.5带来食品（1）有（2）无食品名称4.1.3接触过同祥病人（1）有（2）无4.1.3.1接触时间年月日时4.1.3.2接触地点接触方式4.1.3.3 同吃（1）有（2）无4.1.3.4 同住（1）有（2）无4.1.3.5 护理（1）有（2）无4.1.3.6 其他（1）有（2）无4.2饮食情况（病前5天内）4.2.1饮生水（1）有（2）无4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无4.2.4生冷食品名称，购买地点4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无4.2.6熟食品名称，购买地点4.2.7其他可疑食品名称，购买地点4.2.8在外就餐史（1）有（2）无4.2.9就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他就餐地点名称4.2.10同餐人数4.2.11同餐日期年月日时5.疫点疫区处理5.1防疫站接到报告时间年月日时5.2防疫站到达现场时间年月日时5.3疫点个5.4范围户个5.5解除时间年月日时5.6终末消毒时间年月日时5.7病人隔离（1）是（2）否5.8隔离地点（1）住院（2）在家5.9解除隔离时间年月日时5.10病人粪检情况第一次第二次第三次第四次第五次时间结果6. 小结调查者单位调查者审查者调查日期。

HIV感染者阳性告知流程一、告知前的准备工作1．收到***疾控中心实验室提供的确证报告单后，24h内上报大疫情网，同时填写传染病报卡和艾滋病性病附卡。

2．若为住院患者，则直接联系主治医师预约告知时间；若为门诊就诊者，则电话通知患者，预约告知时间，为了保护患者隐私，电话中不能透漏阳性检测结果，并要求告知对象携带有效身份证件、有配偶者应携带配偶一同前来，与患者约定告知时间（要求确诊至首次随访的时间不超过7个工作日）。

3．准备好确诊报告单复印件（2份），个案流调表、随访表各1份，阳性告知书和配偶告知书各2份(相关表格见附件)。

二、告知流程1．核对身份和基本信息：告知对象入座后（需单独办公室），要求其出示有效身份证件，核对报告单上的姓名，身份证号码，户籍地址，询问告知对象的工作单位，婚姻状况等基本信息。

2．告知确证检测结果：将确证检测报告单复印件提供给告知对象，并告知确证阳性结果（您的血样经检测被确诊感染了艾滋病病毒）。

3.询问告知对象的可能感染方式：艾滋病病毒主要通过血液传播和性行为传播，有无卖血经历？输血史？手术史？有无注射吸毒行为？不安全性行为（婚外商业或非商业性行为，男男性行为）？如果是通过性传播，需要详细询问不安全性行为开始时间，性伴数，安全套使用情况等。

4.宣讲艾滋病防治知识:询问告知对象目前有无相关临床症状（如持续发热或腹泻，体重减轻，口腔溃疡等）。

告知患者艾滋病的相关知识。

艾滋病分为两个阶段，首先感染了艾滋病病毒以后，前期并没有任何症状表现，称为艾滋病病毒感染者，在不服药的情况下一般7-10年的时间发展为艾滋病病人。

感染了艾滋病病毒的人，血液、精液、阴道分泌液、乳汁、伤口渗出液中都含有大量的艾滋病病毒，具有传染性，身体有伤口或流血时应注意及时包扎，别人帮忙包扎时应提醒带手套，防止病毒传播给他人。

发生性行为时，应全程使用安全套。

日常的生活接触不会传播艾滋病，如共同进餐，握手、拥抱，共用马桶，办公用品等。

≤艾滋病病毒抗体检测情况调查表≥说明调查目的：了解全国或地区各类艾滋病疫情流行情况，为艾滋病预防和控制及其效果评估提供依据。

填报单位：全国各省（自治区、直辖市）疾病预防控制中心（防疫站、皮肤性病防治研究所）。

报送日期及内容：各省应于每季度首月的15日以前通过挂号信函的方式向中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心报送上一季度的调查表及一览表。

一览表格式附后：1．《HIV感染者报告一览表》用于报告本省本季度新发现HIV(+)的所有艾滋病病毒感染者；2．《艾滋病病人报告一览表》用于报告本省本季度新发现的所有艾滋病病人；3．《HIV感染者/艾滋病病人死亡报告一览表》用于报告本季度在本省死亡的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人。

有关指标解释和说明详见表末说明。

艾滋病病毒抗体检测情况调查表表号：卫统49表__________年季度制表机关：卫生部备案机关：国家统计局备案文号：填报单位：有效期至：* HIV阳性人数为新发现的HIV抗体阳性者，包括首次发现HIV抗体阳性的艾滋病病人。

**“高危或重点人群”一类主要为哨点监测或专题调查等工作中对所列人群的检测结果，“其他人群”一类主要为防疫站常规收集各种来源的其他人群的检测结果。

单位负责人(盖章)：填表人(签字)：报告日期：年月HIV感染者报告一览表填表说明： 1.HIV编号：共10位数字，依次为报告年份（4位）、报告省份GB码（2位）、当年HIV感染者序列号（4位）； 2.性别：(1)男、(2)女、(9)不详；3.民族：(1)汉族、(2)蒙古族、(3)回族、(4)藏族、(5)维吾尔族、(6)苗族、(7)彝族、(8)壮族、(9)朝鲜族、(10)满族、(11)侗族、(12)傣族、(13)景颇族、(14)东乡族、(88)其他、(99)不详；4.婚姻：(1)未婚、(2)已婚或同居、(3)离异或分居、(4)丧偶、(9)不详；5.文化程度：(1)文盲、(2)小学、(3)初中、(4)高中或中专、(5)大学或大专、(6)研究生及以上； 6. 国籍：(0)中国、(1)外国、(2)港澳台、(3)海外华人（侨）、(9)其它/不详；7.感染途径：(11)异性传播、(12)同性/双性传播、(21) 静注毒品、(22)采供血、(23)输入血液、(24)输入血制品、(31)母婴传播、(99)其它/不详；8.人群特征：(11)性病门诊就诊者、(12)暗娼、(13)嫖客、(14)同性恋者、(15)HIV阳性者配偶或性伴、(21)吸毒者、(22)有偿供血（浆）者、(23)受血者、(24)输注血液制品者、（31）婴幼儿、(99)其他/不详；9.职业特征：(11)个体商、(12)娱乐餐饮业服务员、(13)海员、(14)长途运输司机、(15)无业、(21)干部、(22)专业技术人员、(23)工人、(24)农民、(25)其他服务人员、(31)学生、(32)现役军人、(33)流动人口、(99)其他/不详；10.检测分类：(11) 入境体检、(12) 出境体检、(13)涉外婚检、(21)婚检、(22)3 / 6孕产妇体检、(23)临床可疑、(24)术前检查、(25)其它体检、(31)义务献血、(32)采浆站、(33)在押人员、(34)无关联检测、(35)自愿检测、(99)其它/不详；11.阳性确定方法：(1)是(0)否；报告单位（签章）：报告人(签字)：报告时间：年月日艾滋病病人报告一览表填表说明： 1.AIDS编号：共10位数字，依次为报告年份（4位）、报告省份GB码（2位）、当年艾滋病例的序列号（4位）； 2.性别：(1)男、(2)女、(9)不详； 3.国籍：(1)中国、(2)外国、(3)港澳台、(4)外籍华人、(5)海外侨胞、(9)其它/不详；4.感染途径：(11)异性传播、(12)同性/双性传播、(21)静注毒品、(22)采供血、(23)输血、(24)输注血制品、(31)母婴传播、(88)其它、(99)不详；5.人群特征：(11)性病门诊就诊者、(12)暗娼、(13)嫖客、(14)同性恋者、(15)HIV 阳性者配偶或性伴、(21)吸毒者、(22)有偿供血（浆）者、(23)受血者、(24)输注血液制品者、（31）婴幼儿、(99)其他/不详； 6.职业特征：(11)个体商、(12)娱乐餐饮业服务员、(13)海员、(14)长途运输司机、(15)无业、(21)干部、(22)专业技术人员、(23)工人、(24)农民、(25)其他服务人员、(31)学生、(32)现役军4 / 6人、(33)流动人口、(99)其他/不详；7.检测分类：(11)入境体检、(12) 出境体检、(13)涉外婚检、(21)婚检、(22)孕产妇体检、(23)临床可疑、(24)术前检查、(25)其它体检、(31)义务献血、(32)采浆站、(33)在押人员、(34)无关联检测、(35)自愿检测、(99)其它/不详；8.既往报告：分别填报该病例作为HIV感染者上报的时间、报告省份及其HIV编号。

艾滋病毒的流行病学调查和防控策略艾滋病毒（HIV）是一种由人免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的疾病，它严重影响了全球范围内的公共卫生。

艾滋病毒主要通过血液、精液、阴道液和乳汁等体液传播。

在没有有效治疗和预防措施的情况下，艾滋病毒感染者最终会发展成艾滋病，这是一种破坏性的免疫系统疾病。

为了有效应对艾滋病毒的流行，进行艾滋病毒的流行病学调查是至关重要的。

通过流行病学调查，我们可以了解疾病的传播途径、高危行为和感染人群的特点，有针对性地制定预防和控制策略。

首先，艾滋病毒的流行病学调查要以人群为主体。

通过调查不同人群中艾滋病毒感染的患病率和传播途径，可以有针对性地制定干预措施。

比如，针对高危人群，如男男性接触者、吸毒人员等，可以加强健康教育宣传和预防干预措施，例如推广使用安全套、提供无痛针头和安全注射设备等。

其次，流行病学调查需要关注疾病的传播途径。

艾滋病毒传播主要通过性传播和血液传播，其中最常见的传播途径是性传播。

通过调查性行为特征、伴侣数量、使用避孕措施等信息，可以了解到该地区艾滋病毒的传播状况。

此外，关注血液传播途径也是十分重要的，例如静脉吸毒者在共用注射器时易感染艾滋病毒，因此要加强对吸毒人员的监管和管理，以减少疫情的扩散。

另外，流行病学调查要了解不同人群的感染特点。

艾滋病毒感染在不同人群中表现出不同的特点，因此需要针对性的防控策略。

例如，妇女和儿童是易感染艾滋病毒的高危人群之一，应重视对妇女和儿童的健康教育和病毒筛查，以减少感染率和垂直传播。

除了流行病学调查外，还需要制定涵盖多个方面的综合性防控策略。

艾滋病毒的防控策略应包括健康教育宣传、安全套推广、艾滋病毒检测和药物治疗等多个层面的干预措施。

健康教育宣传可以提高公众对艾滋病毒的认识和防护意识，推广使用安全套可以有效降低性传播的风险。

艾滋病毒检测是及早发现感染者的关键，对感染者进行药物治疗可以控制疾病进展和减少传播风险。

此外，还可以通过激励机制，如给予吸毒人员注射器交换、药物治疗奖励等，增加感染者主动接受干预和治疗的积极性。

流行病学个案调查表第一章概述第一节一般疫情的流行病学个案调查表设计流行病学调查研究，必须收集与调查研究内容有关的数据，其中流行病学个案调查表（简称流调表）就是准备收集数据的工具之一。

一张完善的流调表，最能体现研究的实质内容，也最能反映调查研究计划的完善程度。

设想把一张粗制滥造的流调表塞在计划中，事后定需进行修改，造成人、财、物和时间的浪费。

由于调查研究内容各不相同，不可能有一张统一的调查表，因此每一次都应根据本次调查研究项目的内容设计自己的调查表。

作为某一种已知疾病的流行病学调查分析，由于疾病已经明确，流行病学个案调查的内容大致相同，因此表格的基本格式也大都相似，编制一份较为规范或较为完善的某一种疾病的流行病学个案调查表是可能的。

为此我们以传染病防治法所列的法定报告传染病的种类为主，设计了涉及疾病控制范畴内各类主要疾病的调查表格，供基层卫生单位用于现场流行病学调查。

1. 流行病学个案调查表的基本格式1.1流行病学个案调查表的的名称、编号。

1.2一般项目：如姓名、性别、年龄、职业、文化程度、家庭住址、电话号码等。

1.3 主要临床表现：如发病日期、就诊日期、隔离日期、隔离方式、转归及临床表现等。

1.4 流行病学史。

1.4.1预防接种史。

1.4.2居住条件。

1.4.3个人卫生状况。

1.4.4饮食卫生状况。

1.4.5有害因素暴露史（含接触史）。

1.5 小结。

1.6 调查日期、调查人、审查人。

2. 流行病学个案调查表的设计原则2.1在设计某病的流行病学个案调查表时，一定要反映出该病的特征，包括临床特征、流行病学特征等。

2.2流调表的内容不要盲目贪多。

不需要的项目一个不要，需要的项目一个不能少。

随意增加不必要的调查项目，不仅增加工作量，更严重的是它会影响必须调查项目的调查质量。

2.3每一个调查项目必须有明确的目的，不是可有可无的，拟表者必须自问，要通过调查得到什么，每一个调查项目能起到什么作用，各个问题能否得到结果。

传染病流行病学调查表1、一般情况：1.1姓名：年龄：性别：职业：1.2家庭住址及电话：单位住址及电话：2、临床症状2.1神志清楚：（1）是（2）否2.2发热：（1）有（2）无2.3皮肤粘膜：（1）出疹（2）黄染（3）结痂（4）出血（5）完好2.4淋巴结：2.5呼吸系统症状：2.5.1咳嗽：（1）有（2）无2.5.2咳痰：（1）有（2）无2.5.3咯血：（1）有（2）无2.5.4流涕：（1）有（2）无2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常2.6消化系统症状：2.6.1腹痛：（1）有（2）无2.6.1.1腹痛部位：2.6.1.2排便能缓解：（1）是（2）否2.6.2腹泻：（1）是（2）否2.6.2.1大便性状：1）稀水样便（2）脓血样便（3）粘液便（4）成形便2.6.2.2一天大便次数：2.6.3呕吐：（1）有（2）无2.6.3.1呕吐内容物：2.6.3.2呕吐方式：（1）喷射状（2）其他2.6.4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系：2.7泌尿系统症状：2.7.1肉眼血尿：（1）有（2）无2.7.2少尿或无尿：（1）有（2）无2.7.3肾区疼痛：（1）有（2）无2.7.4全身浮肿：（1）有（2）无2.8神经系统症状和体征：2.8.1头痛：（1）有（2）无2.8.2体征：2.9临床医生诊断：3、实验室检测：3.1血常规：红细胞，白细胞，中性粒，淋巴；血小板3.2尿常规：3.3血生化：肝功；肾功3.4 X线检查：3.5血清学检测：4、流行病学调查：4.1发病前一周的外出史：（1）有（2）无4.2平时的作息安排（如上班→下班→回家→看电视→睡觉）：4.2发病前一周参加过任何集体性活动（1）有（2）无4.3饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它4.3.1你认为最近水源的水质有没有发生变化：4.4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？（1）有（2）无4.5计划免疫史：（1）有（2）无4.5.1今年接种过何种疫苗：4.6近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜）：（1）有（2）无5、小结：5.1患者目前是否出于隔离状态：（1）是（2）否5.2处于何种隔离：（1）居家隔离（2）住院隔离（3）强制隔离5.3开始隔离的时间：调查单位调查者调查日期。