山东省人间布病流行病学个案调查表病例编码□□□□□山东省（区、市）市县（市、区）乡（镇、街道）1.基本情况1.1患者姓名：，联系电话：1.2性别：①男√②女□1.3年龄：岁□□1.4民族：1.5职业：①农民：养殖、贩卖牲畜、屠宰、售卖生肉类、皮毛加工、畜产品运输②工人：养殖、贩卖牲畜、屠宰、售卖生肉类、皮毛加工、畜产品运输③兽医④医务人员⑤学生⑥公务人员⑦教师⑧其他□1.6发病地址：县（市、区）镇（乡）村（街道）号1.7家庭住址：县（市、区）镇（乡）村（街道）号1.8发病日期：年月日1.9住院日期：年月日1.10报告日期：年月日1.11所住医院名称：2.临床表现2.1症状体征2.1.1发热√①有②无□若发热：持续天体温最高℃2.1.2多汗√①有②无□2.1.3肌肉、关节酸痛√①有②无□2.1.4乏力√①有②无□2.1.5肝肿大①有√②无□2.1.6脾肿大①有√②无□2.1.7淋巴结肿①有√②无□2.1.8睾丸肿大①有√②无□2.2实验室检查2.2.1虎红平板凝集反应①阳性②阴性□2.2.2 SAT滴度大于1:100 ①是②否□2.2.3是否分离到病原：①有②无□2.2.4若分离到病原，标本为①病人血液②病人骨髓③其它体液④病人排泄物□2.3临床诊断：2.4治疗2.4.1抗生素治疗√①有②无□2.4.2菌苗治疗法①有√②无□2.4.3中医中药治疗①有√②无□2.4.4其①有，方法√②无□2.5转归：①痊愈②好转③未愈④死亡（年月日）□3.流行病学调查3.1发病前3周内是否有下列情况：3.1.1与动物接触：√①是②否□若是，动物类别（可多选）：√①羊②牛③猪④貂⑤狐狸⑥其它：无□3.1.2饲养放牧：√①是②否□3.1.3屠宰病畜、肉或内脏加工：√①是②否□3.1.4剪羊毛或从事皮毛加工、运输：①是√②否□3.1.5病畜接产或处理流产物：√①是②否□3.1.6配种：①是√②否□3.1.7动物疫病调查处置(兽医)：①是√②否□3.1.8接触病畜的尿、粪等排泄物：√①是②否□3.1.9喝生奶：①是√②否□3.1.10狩猎、食用野生动物：①是√②否□3.1.11接触牲畜时有外伤：①是√②否□3.1.12家中有人患布病：①是（患病日期年月日）√②否□3.2个体防护情况3.2.1 与动物接触时是否采用防护措施：①是√②否□若是（可多选）：①手套②防护衣③口罩④其他____ _3.2.2 与动物接触后是否洗手：√①是②否□若是，常用（可多选）：√①清水②肥皂③消毒液④其他___ __3.2.3是否常换洗衣物：√①是②否□若是，频率：次 1/周□3.2.4是否饲养家畜：①是②否□3.2.4.1饲养种类与数量(多选)：①羊_ 只②牛__头③猪___头④其它__ _，各只3.2.4.2牲畜是否在庭院内散养：√①是②否□3.2.4.3饲养环境、栏舍、饲养用具等是否进行清洁或消毒：①是√②否□若是，频率：次/月□3.2.4.4畜禽粪便是否经过无害化处理（焚烧、掩埋）：①是√②否□3.3发病3周内是否食用羊牛肉？①是②否□3.3.1食用方式（可多选）：①涮肉②炖肉③烧烤④其他3.3.2描述牛羊肉食用和加工过程，烧烤肉串形状：3.4既往病史无3.5确诊时间：年月日3.6可能的传染源、传播途径及传播因子：接触了带菌的羊感染所致4.调查小结该患者养羊年余只，不使用防护服、消毒液感染所致。
手足口流行病学个案调查表模板病例分类：①重症②死亡插管（机械通气）时间：天死亡日期：年月日死亡诊断：主要诊断其他诊断三、既往病史及其它相关信息1．出生时体重（g）孕周（如孕周不详，则是否早产0否1是）胎次：第胎第产分娩方式：①剖宫产②自然分娩2．分娩时有无并发症：0无1有（请注明）3．喂养方式：①母乳②混合③奶粉④其他4．是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病：0否1是，疾病名称：5．是否有免疫系统缺陷性疾病：0否1是，疾病名称6．是否有药物或食物过敏史：0否1是，药物/食物名称7．有无疫苗接种卡（证）：0无1有8．发病前一个月是否接种疫苗(如无接种卡证，则询问家长)：0无1有9不详9．发病前一个月是否得过麻疹、水痘、流感、感冒、风疹、腮腺炎等传染性疾病：0否1是10．发病日期：年月日疾病名称：11．本次发病前三个月是否发热：0否1是12．是否使用过退热药物：0否1是13．是否使用以下药物（可多选）：①氨基比林②安乃近③安痛定④来比林⑤激素（地塞米松等）14．孩子在家主要由谁照看：①父母②（外）祖父母③亲属④保姆⑤其他照看人受教育时间：年照看人文化程度：①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上）15．发病前经常与孩子玩耍的14岁以下的儿童是否发病：0否1是，发病人数：人16．患儿发病前3-7天是否因其他疾病等原因去过医院：0否1是，去医院日期：年月日就诊科室：就诊原因：四、标本采集及检测结果1．是否采集标本：0否1是2．标本类型：①咽拭子②粪便③肛拭子④疱疹液⑤其他3．检测结果：①EV71阳性②CoxA16阳性③其他肠道病毒阳性4．患儿本人标本类型、采样日期及检测结果5．患儿同住所有家庭成员标本类型及检测结果*与患儿关系:①父母②(外)祖父母③兄弟姐妹④叔/婶（姨/姨夫）⑤其他(填写具体关系)五、临床症状及体征1．是否发热：0否1是，开始发热日期：年月日发热持续时间：天2．首次测量体温：℃；就诊前最高体温：℃；入院后最高体温：℃3．是否出疹：0否1是，开始出疹日期：年月日出疹持续时间：天疹子类型：①斑疹②丘疹③泡疹④其他出疹部位：①手②足③口④臀⑤四肢⑥躯干⑦其他口部有疱疹或溃疡，其部位：①颊部②咽峡部③其他4．是否咳嗽：0否1是5．其他症状：。
个案流行病学调查表一、患者姓名：性别：出生日期：实足年龄：工作单位：住址：二、发病日期：发病地点：就诊日期：就诊单位：三、主要临床表现：发热：低、中度、高，热型（稽留热、驰张热、间歇热），寒战、头痛、流涕、咳嗽、眼结膜充血、扁桃体肿大（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ），假膜（有、无），麻疹粘膜斑、淋巴结肿大、腰痛、肾区叩击痛、脑膜刺激症、角弓反张、颈项强直、皮肤黄染、淤点淤斑、腓肠肌压痛、呕吐次数、性状（食物、黄水、米泔样），腹泻次数、性状（稀、米泔样）、腹痛（隐痛、明显、无）、尿（略少、很少、无尿）、体温℃、血压、脉搏。
其他主要症状和体征：初诊：确诊：诊断依据：（典型临床表现、细菌培养、流行学史），临床分型：（轻、中、重）、转归（治愈、死亡）四、疾病相关的生物制品接种史：有、无，时间：第一次：第二次：第三次：加强：五、病人两个月内去过何地，该地（有、无）同样病人。
病前（是、否）接触过同样病人：时间，地点。
来自何地。
一周内（有、无）不洁个人饮食史，可疑食物：。
病前两个月劳动与活动情况，劳动地点（水田、旱地、山地、沟渠），本地区活动范围：（经常、偶然），稻草堆休息（经常、偶然），发病前两个月（有、无）皮肤破损、其部位：。
性质：（刺伤、裂伤、冻裂），野外留宿地点：。
六、居住及卫生状况：饮用水源（井水、河水、自来水），（有、无）受污染，可能的污染物与饮水距离米，居住条件：（独居、一门多户、集体宿舍），住房结构：人一间，周围（有、无）（河流、湖水、农田、荒地），室内鼠情：（多、少），人蓄：（分居、同居）。
七、疫源处理：病人（已、未）隔离：月日至月日。
隔离方式：（在家、医院），随时消毒（做、未做），终末消毒（做、未做），疫点处理方式：八、小结（重点分析病人可能的感染方式与何因素有关）。
调查单位：调查人：年月日。
