经皮经肝穿刺胆囊置管引流术的研究进展

经皮肝穿胆管引流术的护理

经皮肝穿引流术是介入治疗的重要技术之一，是通过穿刺术将导管支架等器材，在影像设备引导下引入体内积液部位和管道系统，如胆管、输尿管等阻塞部位，对其进行输导的一系列技术，可有效缓解管道阻塞。1974年MoLnar和Stockrnm首先报道采用经皮肝穿胆管引流术（PTCD）缓解恶性梗阻性黄疸以来，已成为对该病姑息治疗的一种常用方法。近几年来，PTCD在技术上和器械上都有很大改善和发展，不但可行外引流或内、外引流，还可以进行经皮肝穿胆管内支架引流术，为恶性胆道梗阻性黄疸的治疗开辟了新的途径。

1 临床资料

我科自2004年10月份至2005年4月份共收治阻塞性黄疸病人9人，其中男性7人，女性2人，平均年龄59.67岁。

2 临床护理

2.1 术前护理

2.1.1 耐心细致地介绍经皮肝穿胆道成形术的目的、方法、手术过程、手术注意事项及可能产生的并发症，向患者讲述手术的特点及成功的例子，消除病人的疑虑心理。

2.1.2 做抗生素、碘过敏试验，在手术前2天，应用抗生素

及维生素K。

2.1.3 术前2-3天训练床上便盆及术前8小时禁食水。

2.1.4 对右侧胸腰部皮肤进行备皮，并详细说明其目的及作用，给病人以信任感。

2.1.5 术前30分钟给予镇静剂。

2.2 术后护理

2.2.1 PTCD术后需卧床24小时，每2小时观察生命体征一次，观察1日，并注意引流胆汁的性状及流量，检查上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激征，输液加用抗生素及止血药，注意补充电解质，必要时给予输血。

2.2.2 PTCD术后的观察和导管的护理对于保持通畅及避免导管脱落十分重要，导管的护理分两期：

（1）住院期间护理：正常情况下24小时胆汁流量在500～2500ml，一旦发现胆汁流量骤减，应首先观察引流管是否脱出扭曲，无明显脱出者可用生理盐水10ml经引流管快速注入，观察胆汁能否自然流出；胆汁流量较大时应给予进餐时关闭引流管，餐后2小时开放，同时患者有食欲减退、厌食等症状。每天记录胆汁流量及性状，引流管及附件皮肤常规护理，及时更换污染的固定物。

B超引导下经皮肝穿刺置管引流治疗肝脓肿15例

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󰀀作者：沈国新 作者单位：浙江安吉县人民医院 外科，浙江 安吉 313300）

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󰀀 【关键词】 肝脓肿 B超 经皮穿刺置管引流

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󰀀 细菌性肝脓肿是细菌感染引起的一种起病急、病情重的化脓性疾病，是外科常见的严重疾病。以往病死率较高，近年来，随着外科技术的新发展，病死率显著下降，但文献报道病死率高达5.8%～9％[1]。我院自2003年10月至2006年12月间，在B超引导下采用经皮穿刺置管引流15例，取得较满意的效果，现报告如下。

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󰀀1 资料和方法

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󰀀 1.1 一般资料 本组15例细菌性肝脓肿，均经CT或B超检查诊断为肝脓肿。男性10例，女性5例；年龄40～75岁，平均60岁。起病急，均有高热、寒战、右上腹部疼痛、肝脏肿大。白细胞计数都升高，合并糖尿病8例。8例位于肝右叶， 3例位于肝左叶，左右叶4 例；8例为单发脓肿，7例为多发脓肿。9例为胆源性，4例为肠源性，2例为肝外伤后引起脓肿。全部患者均等脓肿基本液化形成脓腔后再行穿刺引流。脓腔直径3～12 cm，平均7 cm左右。

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󰀀 1.2 材料 穿刺针选择18G套管针，引流管选择10F PTCD管。

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󰀀 1.3 方法 在B超下定位，根据脓腔病变部位选择不同的穿刺部位。常规消毒、铺巾，在B超引导下，选择脓腔截面最大，距体表面积最前部位用1%利多卡因5～10 ml局部浸润阻滞麻醉，在局麻处，用肝穿刺针垂直皮肤破皮，嘱患者屏气，勿动，勿咳嗽，进入脓腔，拔出针蕊，接上50 ml注射器针筒，抽出脓液20～70 ml，平均30 ml脓液为淡黄色或褐色等，混浊，部分脓液涂片，细菌培养及药效试验，一部分送常规化验，记录抽出量，用等量生理盐水冲洗脓腔并抽出，直到冲洗干净后，沿穿刺针放置一条导丝，拔除穿刺针，然后将PTCD管沿导丝放入脓腔，置管完毕后用负压引流，选用0.5%甲硝唑100 ml，0.9%氯化钠再加用敏感抗生素，每天灌洗2次。

３４４　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｈｉｎａ，２００７．Ｖｏ１．１４，Ｎｏ．３　中国临床医学　２００７年６月　第１４卷　第３期　

・论著・　超声引导下经皮经Ｉ］￣ｌｌ＿ａ囊穿刺置管引流　治疗急性重症胆囊炎　

姜宇东　于丽萍　戚晓军　李贵阳　梁学卫　迟　娜　摘要　目的：观察利用超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流（ＰＴＧＣＤ）治疗急性重症胆囊炎的临床疗效。方法：２４例有胆　囊切除禁忌的急性重症胆囊炎患者，在超声引导下行ＰＴＧＣＤ。结果：一次性置管成功率１００　（２４／２４）。术后１　ｄ临床症状缓　解率１００　０Ａ，无严重的并发症。１０例非结石性胆囊炎患者于引流后３～４周，造影示无胆囊管梗阻后拔管；１４例结石性胆囊炎　患者，８例于２～３个月后行胆囊切除术，６例不能手术患者无症状长期置管，其中４例死于的肿瘤进展。结论：ＰＴＧＣＤ对急诊　胆囊切除手术禁忌的急性重症胆囊炎患者是一种简单、安全、有效的缓解症状的方法。　关键词　急性重症胆囊炎；　经皮经肝胆囊造瘘　中图分类号Ｒ６５７．４１　文献标识码Ａ　Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　Ｔｒａｎｓｈｅｐａｔｉｃ　Ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ　Ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚｉｎｇ　Ｄｒａｉｎａｇｅ　ｔｏ　Ｔｒｅａｔ　Ａｃｕｔｅ　Ｃｒｉｔｉｃａｌ　Ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｉｔｉｓ　Ｇｕｉｄｉｎｇ　ｂｙ　Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ　ＪＩＡＮＧ　Ｙｕｄｏｎｇ　ＹＵ　Ｌｉｐｉｎ　Ｑ１　Ｘｉａｏｊｕｎ　Ｌ１　Ｇｕｉｙａｎｇ　ＬＩＡＮＧ　Ｘｕｅｗｅｉ　ＣＨＩ　Ｎａ　Ｄｅ—　ｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｔｕｍｏｕｒ　Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，Ｄａｌｉａｎ　Ｍａｎｉｃｉｐａｌ　Ｔｈｉｒｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｉｎ　Ｌｉａｏｎｉｎｇ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，　Ｄａｌｉａｎ　１　１６０３３　Ａｂｓｔｒａｃｔ　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｏｂｓｅｒｖｅ　ｔｈｅ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｔｒａｎｓｈｅｐａｔｉｃ　ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ　ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚｉｎｇ　ｄｒａｉｎａｇｅ（ＰＴＧＣＤ）ｉｎ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｃｒｉｔｉｃａｌ　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｉｔｉｓ　ｇｕｉｄｉｎｇ　ｂｙ　ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：２４　ｃｒｉｔｉｃａｌ　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｉｔｉｓ　ｃａｓｅｓ　ｗｈｏ　ｗｅｒｅ　ｃｏｎｔｒａｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ　ｗｅｒｅ　ｉｎｃｌｕｄｅｄ．ＰＴＧＣＤ　ｗｅｒｅ　ｐｒｏｃｅｅｄ　ｕｎｄｅｒ　ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ　ｇｕｉｄｉｎｇ，ａｎｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ａｎｄ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｗｅｒｅ　ｒｅｃｏｒｄｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｉｎ　ａｌｌ　ｃａｓｅｓ，ｔｈｅ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ＰＴＧＣＤ　ｗａｓ　１　００　，ａｎｄ　ｎｏ　ｓｅｖｅｒｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｗａｓ　ｔａｋｅｎ　ｐｌａｃｅ．Ｉｎ　ａｌｌ　ｃａｓｅｓ，ｔｈｅ　ｓｙｍｐｔｏｍｓ　ａｎｄ　ｓｉｇｎｓ　ｗｅｒｅ　ｒｅｌｉｅｖｅｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｎｅｘｔ　ｄａｙ　ａｆｔｅｒ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ．Ｉｎ　１　０　ａｃａｌｃｕｌｏｕｓ　ｃａｓｅｓ，ｔｈｅ　ｃａｔｈｅｔｅｒｓ　ｗｅｒｅ　ｒｅ—　ｍｏｖｅｄ　ｉｎ　１　ｗｅｅｋ　ｗｈｉｌｅ　ｎｏ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ｗａｓ　ｃｅｒｔｉｆｉｅｄ　ｉｎ　ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ　ｎｅｃｋ　ｕｎｄｅｒ　ｖｉｓｕａｌｉｚａｔｉｏｎ．Ｉｎ　１４　ｃａｌｃｕｌｏｕｓ　ｃａｓｅｓ，８　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｃ—　ｃｅｐｔｅｄ　ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｉｎ　２～３　ｍｏｎｔｈｓ．Ｔｈｅ　ｏｔｈｅｒ　６　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｈｏ　ｃａｎ　ｎｏｔ　ａｃｃｅｐｔ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．ｔｈｅ　ｃａｔｈｅｔｅｒ　ｗｅｒｅ　ｋｅｐｔ　ｄｏｗｎ　ｌｏｎｇ　ｔｉｍｅ，４　ｏｆ　ｔｈｅｍ　ｄｉｅｄ　ｆｒｏｍ　ｔｕｍｏｕｒ　ａｄｖａｎｃｉｎｇ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：ＰＴＧＣＤ　ｉｓ　ａ　ｓｉｍｐｌｅ，ｓａｆｅ　ａｎｄ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｗｈｉｃｈ　ｃａｎ　ｒｅ　ｌｉｅｖｅ　ｔｈｅ　ｓｉｇｎｓ　ｉｎ　ａｃｕｔｅ　ｃｒｉｔｉｃａｌ　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｉｔｉｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｈｏ　ａｒｅ　ｃｏｎｔｒａｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ．　Ｋｅｙ　Ｗｏｒｄｓ　Ａｃｕｔｅ　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｉｔｉｓ；Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｔｒａｎｓｈｅｐａｔｉｃ　ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ　ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚｉｎｇ　ｄｒａｉｎａｇｅ　急性重症胆囊炎是指外科手术禁忌的急性化脓　性胆囊炎。综合文献＿１　报道此类患者行外科胆囊　切除术或造口术，手术并发症和死亡率较高。对其　治疗的主要目的是及时解除梗阻，降低胆囊压力，防　止胆囊破裂。本文对２００３年７月一２００６年６月，　我院收治的２４例急性重症胆囊炎患者进行了超声　引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（ｐｅｒｅｕｔａｎｅ—　ＯＵＳ　ｔｒａｎｓｈｅｐａｔｉｃ　ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ　ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚｉｎｇ　ｄｒａｉｎ—　ａｇｅ，ＰＴＧＣＤ），现总结如下。　ｌ资料与方法　１．１研究对象急性重症胆囊炎患者２４例，男性　１０例，女性１４例，中位年龄７２±８岁。患者均有发　热、右上腹疼痛，右上腹局限性腹膜炎；可触及明显　

・６４８・　华北煤炭医学院学报２０１１年９月第１３卷第５期Ｊ　Ｎｏｒｔｈ　Ｃｈｉｎａ　Ｃｏａｌ　ＭｅｄｉｃＭ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　２０１１　Ｓｅｐｔ．１３（５）　中心静脉导管经皮经肝胆囊穿刺引流治疗老年急性胆囊炎　侯计平　（天津医科大学宝坻临床学院天津宝坻３０１８００）　［摘要】①目的观察应用中心静脉导管经皮经肝胆囊穿刺置管引流治疗老年急性胆囊炎的临床疗效。②方法７６例急性胆囊炎患者　在Ｂ超引导下于右侧第６、７肋间或右肋缘下经皮经肝穿刺胆囊后，在导丝引导下置入中心静脉导管行胆囊外引流，观察其临床表现。③结　果７６例患者穿刺置管均成功，经引流１～５天后症状完全消失，无ｌ例发生出血、胆漏等并发症。④结论时老年急性胆囊炎患者，应用　中心静脉导管超声引导经皮经肝胆囊穿刺置管引流是一种简单、安全、可靠、有效的治疗方法。　［关键词】　急性胆囊炎胆囊穿刺　中心静脉导管　［中圈分类号】Ｒ　６５７．４１［文献标识码］Ｂ［文章编号］１００８—６６３３（２０１１）０５—６４８—０２　急性胆囊炎多与胆囊管梗阻有关，若细菌感染严重，梗阻不　缓解，可发生胆囊化脓、坏死，继之可致胆囊穿孔，以至引起局限　性或弥漫性腹膜炎。如果胆囊管畅通，炎症在几小时内即可消　失。２００８年１月一２０１０年１２月我们应用中心静脉导管经皮经　肝胆囊穿刺置管弓ｌ流治疗老年急性化脓性胆囊炎７６例，取得良　好效果，报告如下。　１资料与方法　１．１一般资料本组男２７例，女４９例，男女之比为１：１．８。年　龄６２—９３岁，中位年龄７１．３岁。既往有慢性结石性胆囊炎者　５４例（７１％）。发病时间８—４８小时，平均１３．５小时。均属急　诊入院。５３例一般情况较差，３２例合并其他脏器病变（高血压　１３例，糖尿病１Ｏ例，肝硬化７例，房颤、冠心病５例）。　１．２方法全组患者均在入院后２４小时内超声引导下应用中　心静脉导管行经皮经肝胆囊穿刺。患者取平卧位，术者位于患　者右侧，穿刺点为右侧７、８肋问或右肋缘下定位穿刺点。应用　超声定位及２％利多卡因３～５ｍＬ局麻，成功后选择中心静脉穿　刺针，经穿刺点刺入皮内，然后针尖指向胆囊体表投影方向，针　与体表呈６Ｏ。一７Ｏ。夹角，向下、后方向刺人，穿过皮下组织、肝　实质达胆囊床，穿过胆囊壁进入胆囊腔有落空感，根据患者胖瘦　情况一般深度为８一ｌＯｃｍ，落空感后再进针１—２　ｃｍ，试抽出胆　汁后，进导丝至皮下约９～１ｌｃｍ，拔出套管针，顺导丝进中心静　脉导管至皮下９—１１ｃｍ，５ｍＬ注射器连接套管，缓慢抽出胆汁　５ｍＬ，送细菌培养＋药敏，将套管固定于皮肤接无菌引流袋。胆　汁浓稠者可应用生理盐水反复冲洗或用导丝通开管内阻塞物，　以利胆汁引出。引流期间患者卧床休息防止脱管。如未刺人胆　囊可调整穿刺方向和深度重新试穿，为防止副损伤，试穿不得超　过３次。　２结果　本组７６例老年急性化脓性胆囊炎病例均穿刺置管引流成　功，无出血、胆汁漏、胆汁性腹膜炎等并发症。经引流后１２小时　症状明显减轻，引流Ｉ～４天后，胆囊内黏稠性胆汁或脓液变稀　薄，引流量减少，引流后Ｉ一５天患者腹部体征及全身症状完全　消失。本组病例中有Ｉ例２天内脱管给予重新置管。３例３天　后脱管，因胆囊炎症已基本控制未再置管。２９例择期行腹腔镜　胆囊切除术。　３讨论　急性胆囊炎是老年人中常见的急腹症。急性化脓性胆囊炎　可并发若干严重病变，虽然这些并发症发生率不高，但其发生时　间则迟早不定，有时发病才几小时便可穿孑Ｌ或坏死。病变程度　与临床表现也无密切关系，难以预测。特别是老年人的急性胆　囊炎，由于患者机体反应能力差，待症状明显时可能已到了感染　性休克阶段，其并发症的危害性远较急性胆囊炎本身严重¨Ｊ。　随着腹腔镜胆囊切除术的成功应用，胆石症的外科治疗已成为　一种有效、微创、住院时间短的治疗手段，但对于高危急性化脓　性胆囊炎患者（如伴有脓毒血症、糖尿病、以及严重心、肝、肺、　肾疾病），如行麻醉、手术治疗，则风险较高。老年患者多病情　重，常合并严重糖尿病、呼吸系统疾病或心脑血管疾病等。故老　年急性胆囊炎患者实施急诊胆囊切除的病死率较高，可达１９％　一３０％　。１９８０年，Ｒａｄｄｅｒ首次应用超声引导下经皮经肝胆囊　置管引流术治疗急性化脓性胆囊炎，使高危患者得到有效治疗。　经皮经肝胆囊置管引流术可以在局麻下进行，减少了麻醉的风　险，它解决了胆囊内胆汁的出路，降低了胆囊内压力，结合抗感　染治疗，可以缓解高龄重症急性胆囊炎患者临床中毒症状，提供　时间使患者从急性重症状态中恢复，以后再考虑行胆囊切除　术　Ｊ。因此，经皮经肝胆囊穿刺置管引流是治疗老年急性化脓　性胆囊炎的一种有效方法。　目前的研究表明，对患有胆囊炎的老年急危重患者，经皮经　肝胆囊穿刺置管引流术是一种安全的应急手段　。胆囊引流　后，炎症逐渐消退，其它合并症得以治疗，避免了急诊手术。本　组７６例患者通过此方法治疗后，病情均迅速得以控制，获得择　期腹腔镜手术机会。由于超声引导下定位准确度高，且此项操　作简单，虽为有刨操作，但其创伤小，可避免急诊手术，减少了风　险，患者及医生易于接受。　国内外有文献报道，经皮胆囊取石术，但其相关并发症（如　出血及胆瘘等）发生率较高，可达１５％；并且有报告发现取石后　保留的胆囊４８个月时结石复发率为４４％；另外，在现今腹腔镜　胆囊切除的时代，胆囊切除手术风险小；因此，现在并不主张行　经皮胆囊取石术。经皮胆囊取石术仅适用于即使炎症扩张后仍　有胆囊切除禁忌症的患者　Ｊ。如果行经皮经肝胆囊穿刺引流　仅为治疗急性胆囊炎，应当选用管径较细的套管针，以避免不经　意间造成化脓的胆囊壁穿孔或胆囊内容物沿套管流入腹腔造成　胆汁性腹膜炎　Ｊ。由于中心静脉导管管径较细，减少了置管可　能引起的并发症，非常适合应用于经皮经肝胆囊穿刺引流术。　本组病例未发生１起严重并发症，充分说明了中心静脉导管的　安全性。另外，中心静脉导管采用第２代聚脲胺酯材料，组织相　容性好，在体外时较硬，便于穿刺，进入体内变软，不容易损伤自　身组织和器官，可长期留置；且中心静脉导管价格低廉，多数患　者可以接受；此外，