超声引导下经皮肝胆道穿刺引流术治疗梗阻性黄疸的应用价值

超声引导下经皮肝内胆管穿刺引流治疗梗阻性黄疸的临床分析

1资料与方法

1.1临床资料：2004年9月～2005年10月，对我院16例梗阻性黄疸患者的肝内胆管及胆总管行超声引导下PTCD，其中男9例，女7例，年龄38～78岁。临床症状：面部、巩膜、皮肤黄染，腹痛6例，因腹部肿瘤来科检查10例。超声检查显示：胆管内径8～13 mm。梗阻部位位于肝总管2例，位于肝右叶肝内胆管4例，位于肝左叶4例，肝左右叶肝内胆管堵塞6例。

1.2仪器及方法：（1）SIEMENS-Adara超声诊断仪，探头频率2.5～5.0 Hz，常规采用3.5 Hz，配备穿刺引导装置（不锈钢穿刺架）。（2）中心静脉导管（18G）。常规术前行超声检查，最好行彩超检查，辨别门静脉系统、动脉系统与胆管系统的比邻关系，测量胆管的内径，常规避开大血管确定最佳部位及穿刺途径、选择穿刺的胆管支进针点及胆管刺入点）。检查患者凝血及心、肺功能，对有出血倾向者，术前、术后用维生素K和立止血，病情较重者建立静脉通道。术前半小时可给予肌肉注射镇静、止痛药。

1.3操作步骤：于进针点常规消毒、铺巾，2％利多卡因5～10 ml进针点局部麻醉。进针点必要时可行尖刀切开皮肤（破皮0.5 cm以内），将穿刺针放入穿刺点皮肤小口内，调整探头，确认穿刺路径，患者平静呼吸，当胆管壁显示最清晰时，嘱患者屏住呼吸，探头固定不动，穿刺针沿引导线方向迅速进针达胆管内，此时应将穿刺针尖端的斜坡面调整到引流管的预定走行方向，拔出针芯，导入导丝，进入套管内的导丝和出套管的导丝（即进入胆管内的导丝）应保证足够长的距离（一般5～10 cm）以防止操作过程中导丝滑脱，拔出套管针，将中心静脉导管的软管延导丝套入胆管内一定距离（5～10 cm），然后拔出导丝，在引流软管出口端接上注射器似抽，观察是否有黏稠的液体流出（一般胆管内压力高时无需抽吸，即可见有液体自溢），确定引流出胆汁后，固定引流管，接引流袋。术后包扎伤口，患者卧床休息，并注意患者血压、脉搏、呼吸情况。术后随访：胆管内径、胆管内引流管的情况、引流的液体量、引流管是否通畅，随访中若发现异常情况，应及时处理；若出现引流管滑脱、堵塞，可视胆管的内径及患者的身体状况，再次行PTCD。

中国实用医药２０１８年８月第ｌ３卷第　ｊ　Ｃｈｉｎａ　Ｐｒａｃ　Ｍｅｄ，ＡｕＲ　２０１８，Ｖｏ１．１３，Ｎｏ．２４　

３讨论　

自发性气胸是胸外科常见的一种急症，主要由于肺部发　

生病变导致胸膜发生破裂，肺部内空气进入胸膜腔，使得胸　

膜腔内部积聚大量空气，从而引发自发性气胸，临床常表现　

为呼吸功能障碍、心部疼痛等症状，需要进行临床紧急处理，　若得不到及时有效的治疗，会给患者带来不良的结局－３　Ｊ。目　

前胸腔引流治疗是治疗自发性气胸的常见方式之一，治疗效　

果较为理想，本研究给予观察组患者实施胸腔闭式引流加持　

续负压吸引治疗方式总有效率可达９５．００％，与高栋材等　’５Ｉ　

研究结果相符。在实施闭式引流后患者肺部还是出现漏气或　

者肺复张不完全则应当联合持续负压吸引进行治疗，可以促　

进肺复张有效确保引流管畅通，本研究结果显示，观察组在　

应用胸腔闭式引流加持续负压吸引治疗后，患者血气指标得　

到了明显的改善，且引流时间、血气改善时间、肺复张时间、　住院时间均大幅度缩短，治疗总有效率也得到了显著的提高。　

治疗期间，若出现自发性气胸持续漏气大多是由于胸腔长时　

间的漏气，并且通常伴有较大的心理压力，消极、低落的情　

绪会对患者的治疗产生一定的不良影响，因此在对患者进行　

胸腔闭式引流加持续负压吸引治疗时，可以结合相应的心理　

护理进行干预，告知患者负压吸引治疗的方法、优势等，并　指导患者进行咳痰、深呼吸等训练，促进患者的康复［６＂－１０］０　

综上所述，胸腔闭式引流持续负压吸引治疗自发性气胸　

的效果较为理想，有效的改善了患者的血气指标，缩短了患　者住院时间、肺复张时间，促进了预后，临床价值较高，值　得推广使用。　

参考文献　·３７·　

［１］宋国强，林彬，卢火俭，等．胸腔闭式引流在自发性气胸治疗　中的研究进展．中国现代医生，２０１７，５５（６）：１６４—１６８．　

［２］王志刚，倪鹰　，牛忠山，等．胸腔闭式引流加持续负压吸引运　用于自发性气胸治疗的效果探讨．医药前沿，２０１６，６（３６）：２０３—　２０４．　［３］张东旭．微创持续负压胸腔闭式引流治疗自发性气胸的临床观　察．中国医药指南，２０１７，１５（１４）：５８—５９．　［４］　高栋材．微创闭式引流术用于慢阻肺并发自发性气胸治疗的临　

北方药学２０１２年第９卷第６期　彩超引导下ＰＴＣＤ治疗恶性梗阻性黄疸　黄振毅（山东省莱芜市人民医院莱芜２７１１００）　摘要：目的：探讨彩超引导下经皮肝穿刺胆管置管引流术（ＰＴｃＤ）治疗恶性梗阻性黄疸的临床应用价值。方法：回顾性分析我科　开展的２４例彩超引导下ＰＴＣＤ的操作方法及其疗效，总结其优缺点。结果：彩超引导下ＰＴＣＤ　２４例患者中，一次穿刺性成功２２　例（９１．７％）；一次穿刺失败后二次穿刺成功２例（８．３％）。无１例发生腹腔出血及胆汁性腹膜炎等并发症，患者症状明显得到改　善。结论：超声引导下行ＰＴＣＤ能提高准确性和安全性，具有成功率高、并发症少、疗效明显、价格便宜、适宜推广等优点。　关键词：彩色超声　ＣＤ　中图分类号：Ｒ７３５　文献标识码：Ｂ　文章编号：１　６７２—８３５１（２０１　２）０６—００４６—０２　恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸患者到晚期因肿瘤侵犯周围　重要组织无法进行手术治疗，且因黄疸较重而无法进行进一　步的肿瘤治疗，其生存期、生活质量无法提高。但通过ＰＴＣＤ　行胆道梗阻减压引流术可以让患者获得进一步治疗的机会，提　高生活质量。随着介入性超声技术以及导管技术的发展，彩超　引导下ＰＴＣＤ由于有很高的精确性、安全性，无ｘ线辐射，价格　较便宜，能明显提高患者生活质量等诸多优点，被越来越多的　临床医生所青睐。现回顾我院超声科２００９年３月～２０１　１年１２　月期间对２４例恶性梗阻性黄疸例患者行彩超声引导下经皮　肝穿刺胆管置管引流术（ＰＴＣＤ）治疗的资料，并分析总结如下。　１资料与方法　１．１一般资料：２４例患者中，男１６例，女８例，年龄４７～７６岁，　平均６２岁。所有患者均经ＣＴ或ＭＲ等影像学诊断；其中，胰　头部胰腺癌９例，胆管癌８例，肝门部肝癌３例，壶腹部癌２　例。以上病例因黄疸较重均暂不适合外科手术治疗；所有患者　均中重度皮肤黄染并伴有不同程度瘙痒、发热、大便灰白等症　状，血清总胆红素明显增高。２４例病人肝内胆管均不同程度扩　张；仅肝左叶肝内胆管扩张２例，仅肝右叶肝内胆管扩张４　例，肝左、右叶肝内胆管均扩张１８例，肝内胆管扩张程度，肝　内胆管内最小０．６ｃｍ，最大１．６ｅｍ。　１．２方法：使用西门子Ｓｅｑｕｉａ５１２彩色多普勒超声诊断仪，探头　频率３．５ＭＨｚ，４Ｃ１探头穿刺引导架。１８Ｇ或１６Ｇ　ＰＴＣ穿刺针，　７Ｆ猪尾引流导管，Ｊ型导丝。　患者准备：术前需空腹，常规检查患者血常规、血型、凝血　常规、肝功能、肾功能，术前３０ｒａｉｎ肌注安定针１０ｍｇ。　手术操作过程：病人取平卧位或左侧卧位，彩超常规扫查　肝脏，选择最佳待穿胆管，打开“引导线”功能，选择最佳穿刺　路径，制定穿刺计划，并标记皮肤穿刺点。对皮肤穿刺点进行　常规消毒、铺洞巾、利多卡因局部麻醉。探头套上一次性无菌　薄膜，安装穿刺引导架，１８Ｇ或１６Ｇ　ＰＴＣ穿刺针沿穿刺引导架　的引导孔自皮肤逐层向下穿刺，与此同时彩超实时监视穿刺　针在引导线范围内，穿刺针快速穿人预先选择的扩张胆管；穿　刺针尖位于胆管内后，由助手拔出针芯，用５ｍｌ注射器抽吸有　胆汁抽出，将针尖斜面转向肝门侧，置人Ｊ型导丝，超声观察　导丝沿着穿刺针管进入待穿胆管并向肝门方向移动；移除穿　刺引导架，固定导丝拔出穿刺针，沿导丝插入扩张管扩张穿刺　路径上胸壁、膈肌及部分肝实质，推出扩张管，将猪尾引流套　管沿着导丝逐步进入胆管内；套管到位后，由助手边退出猪尾　导管内套管边将猪尾导管沿导丝往胆管内送，同时超声实时　探查导管行进过程，导管送到位后，见有胆汁自引流管流出且　通畅，退出导丝连接引流袋，将引流管固定。　１．３结果：２４例患者，一次性穿刺成功２２例（９１．７％）；１次穿刺　失败，第二次穿刺成功２例（８．３％）。置管２４根，其中肝右叶置　管１６例，左叶置管８例。术后导管引流通畅，置管后３天内，　每日引流胆汁量约３５０～１０００ｍｌ，引流效果明显，２４例患者３　天内黄疸明显减轻，血清胆红素明显降低，黄疸得到明显改　善。术中及术后无一例患者发生出血、胆漏等并发症。其中８　例患者黄疸好转后，行进一步肿瘤治疗，１２例患者黄疸改善后　改为内引流，４例患者置管未作进一步治疗，但置管后生活质　量明显改善。　２讨论　恶性胆道梗阻后，胆道内压力增高，胆道内皮细胞通透性　增加，胆红素进入血液可造成神经、心血管及泌尿等系统的损　害，此外正常的消化道一肝脏循环中断，影响肠道的吸收功能，　以及胆汁淤积可造成肝细胞受损，长期会造成肝硬化，严重影　响患者的生存质量和生存期【１］。ＰＴＣＤ作为治疗梗阻性黄疸的　有效方法，在临床上已广泛应用。而彩超引导下ＰＴＣＤ与盲目　性和Ｘ线引导下半盲目性ＰＴＣＤ相比较更具优势：彩超的彩　色多普勒成像功能可以区分扩张胆管与伴行的血管，能减少　误穿血管的几率；彩超能清晰显示扩张的肝内胆管，其引导功　能能预先显示出穿刺针行进的路径并能实时显示穿刺针穿刺　的全过程，可以大大提高穿刺的精确性、安全性，减少穿刺并　发症；彩超实时监视，一旦有出血、误伤肝脏等并发症可及时　发现，可以指导临床及早处理，大大提高患者的安全性。　穿刺过程中及穿刺完成后需注意以下几个方面：①选取　胆管时要注意：待穿胆管一定要选取肝内胆管，胆管与肝脏表　面间要有一定厚度的肝脏组织，以起到密封引流导管经过部　位，防胆漏发生；待穿胆管首先选取距离皮肤表面较近的胆　管，并且与穿刺点皮肤的角度适合穿刺针刺人胆管，并适合引　流管的置人。②穿刺路径要在保持在肺下缘下２ｃｍ以下，以免　误伤胸膜腔。③穿刺过程要分步进行，首先穿入腹腔，针尖在　肝脏表面前停止，嘱患者平静呼吸下屏住呼吸，穿刺针再快速　穿刺肝脏进入待穿胆管，以减少针尖损伤肝脏引起出血的几　率。平静呼吸下屏气可以减少穿刺针在腹壁与肝脏之间的错　位，防止导丝弯曲影响导管的置人。④要保证探头引导架与待　穿胆管位置的相对固定，引导线在最佳穿刺路径上，这是穿刺　成功的关键。穿刺要稳定、快速，穿刺过程要实时显示在超声　探查范围内，要保证穿刺针在穿刺架引导的穿刺路径上，以防　穿刺针的偏离。⑤进针和出针时要嘱患者屏住呼吸，以防出　血。患者呼吸配合可在穿刺前对患者进行反复训练至熟练，以　保证最佳配合。⑥穿刺针穿人胆管后抽吸见到胆汁即可，一定　不能过多抽吸，以免胆管内压力降低，胆管内径变小，引流管　置入困难。⑦进行超声引导下ＰＴＣＤ穿刺操作的医师要经过专　门的介人性超声技术训练，穿刺过程中要取得病人的信任和　合作，操作快速、熟练、稳定，可以减少出血、胆漏、肝脏损伤等　并发症的发生。⑧引流导管置人后可将其缝扎在穿刺点附近　皮肤上，并保持引流管通畅。引流袋高度要高于引流导管在胆　管内位置，防止引流出的胆汁倒流引起逆行感染。⑨手术后密　切注意观察各项生命体征，观察腹部情况，防止内出血、胆汁　内漏引起胆汁性腹膜炎等并发症。　超声引导下ＰＴＣＤ技术，对于恶性梗阻性黄疸患者，应该　是一种首先选择的安全、有效的治疗方法。经皮肝穿刺胆管置　管引流可以排出有毒胆汁，降低胆道压力，改善患者黄疸状　况，使患者的一般情况得到好转，

・６１４・　实用医药杂志２０１３年０７月第３Ｏ卷第Ｏ７期Ｐｒａｃ　Ｊ　Ｍｅｄ＆Ｐｈａｒｍ．Ｖｏｌ　３０　２０１３—０７　Ｎｏ．０７　本组５Ｏ例均发生在严重的挤压伤、绞轧伤、压砸伤后．　少数患者因术者经验较少导致术后瘢痕形成。本文中所有患　者均于肌腱断裂修复术后４０～６０　ｄ行超声检查，其中重度瘢　痕形成２３例．经第二次手术证实．病理结果为极不规则纤维　组织和肉芽组织，排列紊乱，超声表现为肌腱增厚，肌腱线样　层次结构消失，周围组织结构杂乱，代之以片状不规则状低　回声，其内可见多个分布杂乱的强回声等特征。　目前．一些医院没有开展肌腱超声检查．瘢痕形成只有　通过肌腱松解术时才能发现，使术者在术中十分被动：部分　缺乏经验的医师直接行松解术操作．术后发生瘢痕断裂而丧　失功能。因手术方式错误，给患者带来痛苦，也给医师带来被　动。笔者通过肌腱超声探查，对轻度瘢痕形成及重度瘢痕形　成可做出较为准确的判断，给临床医师提供有力的依据，提　前预设手术方式，行肌腱松解再行肌腱修复或移植修复。　高频超声可通过第一次手术后观察肌腱各期愈合的状　临床医学　况，能清晰地显示手部肌腱吻合口瘢痕形成的声像图改变、　范围及与周围组织的分界情况．准确观测其滑动度。能通过　较为精确地测量来分析判断肌腱吻合口瘢痕形成的程度，为　临床医师提供有价值的参考数据。超声具有实时、动态、直　观、重复性好等特性，可作为肌腱修复术后效果观察的首选　检查．值得广大超声工作者及手外科医师进行广泛的推广应　用。　【参考文献】　…　Ｌ军，张新，苏骅．手部肌腱断裂修复后肌腱粘连的超声　评价ｌ　Ｊ１．中国超声医学杂志，２００５，２１（９）：７００．　『２１张新，丁小珩，王明刚，等．鸡肌腱腱性连接与疤痕连接的超　声影像诊断『ＪＩ＿中国超声医学杂志，２００２，１８（５）：３３２—３３４．　［３］张新，苏骅，　Ｌ军，等．手部肌腱断裂修复后腱性连接与　疤痕连接的超声诊断ｌＪＪ．中国超声医学杂志，２００３，１９（１）：４３—４５．　『４１王澍寰．手外科学『Ｍ１．北京：人民卫生出版社，２０１　１．３９７—４５３．　［２０１３一Ｏ１—１３收稿，２０１３—０２—０９修回］　【本文编辑：宋敏］　彩超引导经皮经肝穿刺胆道引流治疗恶性梗阻性黄疸　彭　玲，李珂，董　燕，张妙贤，徐媛　【关键词】阻塞性黄疸；经皮肝穿刺胆道引流（ＰＴＣＤ）；超声引导　【中图分类号］Ｒ４４５．１：Ｒ６５７．４　［文献标识码］Ｂ　恶性梗阻性黄疸是由于各种恶性肿瘤引起的不同部位　胆管的阻塞或受压狭窄所致。此类肿瘤常见有：胆管癌、胰　头癌、壶腹癌以及肝门部转移癌等。本文通过对７２例经皮　经肝穿刺胆道引流（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｔｒａｎｓｈｅｐａｔｉｃ　ｅｈｏｌａｎｇｉａｌ　ｄｒａｉｎａｇｅ．ＰＴＣＤ）术临床应用的总结．对ＰＴＣＤ术在阻塞性黄　疸患者中的可行性和成功率进行分析探讨，以利提高ＰＴＣＤ　术在临床的应用价值。　１资料与方法　１．１一般资料２００９—０２－－２０１２—０７住院患者７２例。男５２　例，女２０例：年龄４４—７３岁。所有患者均行胆道超声检查和　ＭＲＣＰ检查，以明确梗阻原因、部位、胆管扩张程度以及胆道　与血管关系等．以确定穿刺左肝或右肝。临床诊断胆管癌４８　例。胰头癌９例。胆囊癌肝门转移６例，原发性肝癌５例，壶　腹部癌４例．均已失去或放弃其它治疗机会。　１．２仪器与方法术前检查血常规，出凝血时间及心电图　等相关资料．了解有无禁忌证。采用ＧＥ—ＬＯＧＩＱ９彩色超声　诊断仪，探头频率２．５—３．５　ＭＨｚ，使用美创ＰＴＣＤ穿刺套件，　探头用无菌塑料套包裹．术前超声定位，患者仰卧位或右前　斜位（胸背可置一枕），定位选好穿刺点后，局部消毒铺巾、穿　刺点局部麻醉．局麻直至肝包膜。选择左肝管、右肝管扩张较　明显部位（＞５　ｍｍ）为靶胆管，超声实时监视下用２１Ｇ胆管穿　刺针穿刺成功后，引入导丝，尽量使导丝下行，拔出穿刺针，　依次插入扩张鞘管和外引流管，拔出导丝，收紧引流管尖端　的牵引线并固定。嘱患者注意保护好引流管，避免牵拉，谨防　ｆ作者单位］４７１０３１河南洛阳，１５０医院特检科（彭玲，李珂，董燕　张妙贤．徐嫒）　脱落或局部卡压，记录每Ｅｔ胆汁引流量。　２　结　果　本组７２例ＰＴＣＤ术中成功７０例占９７．２２（７０／７２），穿刺　左支胆管及其分支的有６３例，成功６３例，成功率１００％；穿　刺右支胆管及其分支的有９例．成功７例，成功率７７％。其中　一次成功者左、右胆管分别为５２例和４例，占８２．５％（５２／６３）　和５７．１％（４／７）；二次成功者分别为９例和３例；２例左胆管３　次成功，２例右胆管穿刺未成功。　３讨论　３．１选择靶胆管和进针手法的重要性ＰＴＣＤ术一次成功率　对减少胆汁漏及出血至关重要．术前胆道穿刺点及靶胆管选　择的关键：①术前彩超检查估计ＰＴＣＤ术的可行性，并测定　肝内１～２级胆管的内径，选择穿刺的胆管内径必须１＞５　ｍｍ，　且有足够的长度，可以使引流管在胆管内有一定的有效长　度；②首选左支及其分支为好，因为左胆管及其分支距体表　近（４～７　ｃｍ）且无进胸腔之虑．穿刺点大多选腹正中线偏左为　宜，右支胆管及其分支距体表远（５—１１　ａｍ）易造成针尖偏离，　如果肋间隙窄的患者偏离的机会更大；③设定穿刺途径应适　当加大声束与穿刺针之间的角度以更好显示针的行径和针　尖位置；穿刺路径与目标胆管间夹角越小，越利于穿刺成功　后引入导丝与引流管；④穿刺前患者应做屏气练习，以防穿　刺时因呼吸造成偏离，术中应清晰显示穿刺针方向及针尖　位置，不能清晰显示时，不可盲目进针，如果穿刺中发生偏　离或不显示针尖，穿刺针应退至肝包膜下调整角度再行穿　刺，边进针边调整；⑤术者应仔细体会针尖进入胆管时的突　破感ｌｌｌ：