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超声引导下经皮胆囊穿刺置管引流术在胆道炎症治疗中的应用

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超声引导下经皮胆囊穿刺置管引流术在胆道炎症治疗中的应用

目的：探讨超声引导下经皮胆囊穿刺置管引流术（PGCD）在胆道炎症治疗中的应用。方法：急性胆囊炎、胆管炎症患者64例，采用PGCD治疗，观察患者术前、术后生命体征、每日引流量、实验室检查。结果：所有病例均1次穿刺成功，患者临床症状缓解迅速，术后患者体温、白细胞（尤其是中性粒细胞）、黄疸指数下降，未发生大出血、胆漏等并发症。结论：PGCD治疗急性胆囊炎及胆管炎症的成功率高、疗效好、并发症少。

标签：超声；胆道炎症；经皮胆囊穿刺置管引流术

急性胆道炎症是常见急腹症，该病起病急、病情变化快，可引起胆囊穿孔、急性胰腺炎、脓毒血症等严重并发症，常需急诊手术为主的综合治疗，笔者对64例急性胆囊炎及胆管炎症患者进行了PGCD（一步法）治疗，取得了良好效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2010年1月至2014年12月，入选病例为临床表现为腹痛、发热、查体右上腹压痛明显，Murphy征阳性或可触及肿大胆囊的患者。实验室检查白细胞明显升高、黄疸指数升高。经超声检查确诊为急性胆囊炎及胆管炎症患者，共计64例。男性33例，女性31例；年龄27～89岁，平均（65.3±14.1）岁；急性胆囊炎28例，化脓性胆管炎26例，坏疽性胆囊炎伴肝周脓肿5例，重症胰腺炎并胆道炎症5例。住院期间死亡2例，原因是脑血管意外及心源性猝死，放弃治疗自动出院1例。

1.2仪器及方法

选用PHILIPShD11XE彩色超声诊断仪，腹部探头，频率2.5～4.0MHz。术前、术后常规检查血常规（白细胞、中性粒细胞）、肝功能（黄疸指数）、超声胆囊大小，记录体温变化情况。

1.3PGCD方法

患者经常规补液、抗感染、抗休克、维持酸碱平衡、纠正电解质紊乱，以及加强支持治疗后行PGCD治疗。患者取仰卧位或左侧卧位，根据超声检查胆囊位置确定穿刺点，一般定于胆囊底、体距腹壁最近点。穿刺点和路径确定后，局部常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部麻醉，在超声引导下将有侧孔的16G套管针先穿过腹壁深层，嘱患者暂时屏气，将套管针穿刺直接进入胆囊底部，超声证实置入胆囊腔内，胆汁即刻流出或用5ml注射器轻轻抽吸到胆汁流出，将套管深送人胆囊内，退出穿刺针，尽量吸尽胆囊内胆汁与脓液，并用生理盐水反复冲洗，

用橡皮管与缝线将套管固定于皮肤，包扎，外接引流，穿刺置管成功。第一管抽吸胆汁可送作细菌培养及药敏试验。术后禁食6～8h，卧床3d、减少活动，记录体温、胆汁引流量，监测置管后3～5d白细胞、肝功能及胆囊大小变化情况。坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔的处理：先行PGCD（一步法）胆囊穿刺引流，再行漏于膈下的胆汁、脓汁穿刺置管引流。

1.4统计处理

采用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

64例患者，均1次穿刺成功。留管时间3～12d，平均（7.0±2.0）d。置管后症状缓解，好转出院35例，脑血管意外及心源性猝死患者2例，放弃治疗自动出院1例，需继续手术治疗患者26例。术后（4～8）d，急性胆囊炎患者体温恢复至正常，平均（4.9±1.1）d；（3～12）d化脓性胆管炎患者体温恢复正常，平均（6.9±2.6）d。

2.1炎症相关细胞比较

PGCD术后置管1周，急性胆囊炎和化脓性胆管炎患者的白细胞（WBC）和中性粒细胞（N）低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2并发症

2例患者抽取胆汁后，冲洗时有鲜红血液，以生理盐水冲洗后，颜色转淡，予以引流，1d后引流胆汁内无血液。3d后患者脱管1例，5d后患者脱管1例；无胆瘘发生和胆汁外漏患者。

3讨论

急性胆囊炎及胆管炎症是临床常见的疾病，主要原因是由于结石嵌顿或细菌感染致胆囊管梗阻，若不及时解除梗阻，可致胆囊坏疽穿孔、急性胰腺炎，并可能引发脓毒血症，甚至，引起感染性休克而死亡。传统治疗方案是行胆囊切除急诊手术。在老年、体质差患者，或者合并有其他脏器功能障碍时，手术治疗和全身麻醉耐受力差，并发症及病死率均较高，应首选非手术治疗。超声引导经皮胆囊穿刺置管引流（PGCD）能有效地引流出胆囊内积液，降低胆囊和胆道内压力的同时，结合抗感染治疗，可迅速缓解疼痛，能够减少细菌和毒素吸收入血而减轻全身炎性反应，使胆红素下降（或）至正常水平，改善肝肾功能，平稳度过急性期，为后续手术创造条件，从而降低手术死亡率及术后并发症发生率。引流出胆汁作细菌培养及药敏试验，可针对性应用敏感抗菌药物，部分急性胆囊炎患者，可以通过穿刺引流为主的综合治疗，达到治愈，不需手术。超声引导下经皮胆囊穿刺置管引流术较其他微创介入引流技术简便、快速，更适宜年老体弱和病情危

重而活动受限患者，ICU患者可在床旁完成操作。

目前，国内大部分医院，经皮胆囊穿刺引流术主要使用2步法，即经皮经肝并经胆囊床穿刺胆囊，但其穿刺点选择少、穿刺路径较长、操作步骤较多，影响穿刺准确性及成功率。而且，由于使用8F以上口径的导管，为防止胆漏，需留置3周以上，延长了急性胆囊炎的治疗时间。使用1步法，即经腹壁直接穿刺胆囊，对炎症时增大的胆囊易于穿刺，还有穿刺路径短、操作方法简便，且不经肝脏，避免肝脏损伤和出血。笔者采用直接穿刺胆囊法，并选择采用16G套管针穿刺，其外径小、内径大，可达到穿刺口小，又能充分引流，降低了胆汁瘘的风险。急性胆囊炎症在充分引流3～6d后就能得到控制，在炎症控制后即可拔管，从而缩短了急性胆囊炎治疗时间。笔者研究的所有病例均1次穿刺成功，患者临床症状缓解迅速，术后患者体温、白细胞（尤其是中性粒细胞）、黄疸指数下降明显，出血等并发症少，无胆瘘发生。虽然，第3d和5d后脱管各1例，但由于炎症已得到控制，未再重新置管。

笔者研究病例中，有坏疽性胆囊炎伴肝周脓肿5例，之前坏疽性胆囊炎被列为PGCD禁忌证，但这5例患者一般情况好，经充分沟通取得患者理解后，先行胆囊PGCD，再行漏于膈下的胆汁、脓汁穿刺置管引流，疗效良好。在胆源性胰腺炎，特别是处于早期应激期的重症急性胰腺炎，应尽量避免较大范围的外科手术，选择PGCD微创治疗以缓解患者当前的症状尤为重要。笔者发现，胆源性胰腺炎置管术后患者症状较快缓解，且均未出现出血、胆漏等并发症。在胆囊肿大明显，且有感染的患者，采取PGCD引流胆汁，减轻胆囊内张力，能够较好地控制感染蔓延。PGCD治疗化脓性胆管炎，也有明显疗效，尤其是低位胆道梗阻合并胆囊明显增大的患者。PGCD能在短时间内将感染的胆汁引流出体外，迅速缓解患者高热、腹痛等中毒症状。急性胆囊炎合并胆道炎症的患者，相应的置管时间需要延长，一般为10～14d左右，前3d需卧床，后期要告诉患者少运动，防止脱管。住院期间，2名患者因脑血管意外及心源性猝死。

综上所述，PGCD（一步法）在治疗急性胆囊炎及胆道炎症中手术成功率高，临床疗效满意，穿刺术后并发症少，是一种有效、安全、简便的治疗方法。

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超声引导经皮穿刺置管引流术治疗肝脓肿

超声引导经皮穿刺置管引流术治疗肝脓肿

超声引导经皮穿刺置管引流术治疗肝脓肿

目的 探讨超声引导经皮穿刺置管引流术治疗肝脓肿的疗效。 方法 选取我院2009年1月~2011年1月收治的采用超声引导经皮穿刺置管引流术治疗肝脓肿患者28例作为观察组，选择2004年1月~2006年1月在我院行肝脓肿切开置管引流的28例患者作为对照组。观察两组患者治疗后的临床疗效、住院时间及并发症发生情况。 结果 观察组患者的治愈率为100.00%，明显高于对照组的78.57%（P 0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组治疗方法对于脓腔直径 5 cm，故均采用超声引导经皮穿刺置管引流术。于穿刺术前进行常规检查。采用超声进行预先扫描定位，确定距离皮肤最近且安全的穿刺点、进针方向及在体内的穿刺路径。依据脓肿位置，患者可取仰卧位或左侧卧位，皮肤常规消毒铺巾，以2%利多卡因进行局部浸润麻醉。采用HDI-3500型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5 MHz，并反复为探头进行消毒。先用手术尖刀刺入皮肤约0.3 cm，嘱患者深吸气后屏住呼吸，在超声引导下将18G-PTC穿刺针快速插入脓腔，拔出针芯，尽量抽净脓液。将导丝沿穿刺针置入脓腔内，退出穿刺针，沿导丝插入扩张器，依次扩开皮下组织、肌层、肝组织直至脓腔，拔出扩张器，沿导丝将引流管置入脓腔底部后拔出导丝。脓液抽净后，用生理盐水加庆大霉素、甲硝唑100~300 mL反复冲洗脓腔，待冲洗液完全澄清后向脓腔中低压注入广谱抗生素或甲硝唑加庆大霉素。固定引流管，无菌包扎。

1.2.2 对照组手术方法行外科手术肝脓肿切开置管引流。手术过程同样包括抽吸脓液、冲洗脓腔、置管引流、术后常规使用抗生素治疗。

1.3 评价指标

观察记录两组患者的临床疗效、住院时间及并发症发生情况，并进行比较。临床治愈标准：胀痛等临床症状消失，体温正常，血常规检查各项指标正常，引流液清澈，脓腔消失或 0.05）。

2.2 两组患者的体温恢复时间、住院时间比较

超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)

超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)

- 1 - 超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）

经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)是一种简便的胆囊穿刺置管引流技术，主要用于治疗患有急性胆囊炎而手术风险很高的危重和老年患者，对低位胆道梗阻患者也可达到胆道引流的作用。

【目的】

1. 胆囊引流减压，控制感染。

2. 对低位梗阻患者引流胆汁，降低黄疸，改善肝功能。

【适应证】

PTGD是结石性或非结石性胆囊炎、胆管炎、胆道梗阻的方便减压方法。

1．急性胆囊炎 病人症状危重或年老体衰，或合并有心、肾、肝等脏器疾病，不能耐受外科手术者。

2．胆总管下端梗阻 胰头癌、胆管癌或结石嵌顿引起胆总管梗阻合并胆囊肿大者，尤其是做经皮经肝胆管插管引流失败而病情危重者。

3．急性化脓性胆管炎 胆石症并发急性胆管炎患者，肝内胆管扩张并不明显而胆囊显著肿大者，用超声引导作胆囊引流比PTCD要简单容易而效果相同。

4．妊娠期急性胆囊炎 有效地减轻症状，待产后行胆囊切除。

【禁忌证】

1．有凝血功能障碍者。

2．全身衰竭者不能耐受经皮经肝穿刺者。

3．有大量腹水者。 - 2 - 4．胆囊充满结石或无结石但胆囊腔过小者。

5．由于胃肠气体、肋骨干扰或患者过于肥胖导致胆囊显示不清者。

6．无安全穿刺路径者。

【器具】

同PTCD。

【术前准备】

1．常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。

2．积极纠正严重的内科合并症。

3．术前半小时肌注阿托品0.5mg，地西泮10mg，术前测血压、心率。

4．急性化脓性胆囊炎通常伴有高热、脱水症状，术前应快速静脉滴注加有抗生素和肾上腺皮质激素的液体，如有低血压应予以纠正，注意防止DIC的发生。

5．术前签署知情同意书。

【操作方法】

1．穿刺前先用普通探头扫查胆囊，选择最佳穿刺点和穿刺路径，原则上选择经肝脏胆囊床进入胆囊。然而解剖学上的胆囊床超声难以判别，一般可选择体部的中心或近颈部的体部作为穿刺部位。

2．常规消毒铺巾，局麻，超声引导采用套管针法或Seldinger方法完成穿刺置管引流。

超声引导经皮穿刺置管引流技术的临床应用

超声引导经皮穿刺置管引流技术的临床应用

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超声引导经皮穿刺置管引流技术的临床应用

作者：唐寒秋 陈新 宋博

来源：《中国实用医药》2014年第04期

【摘要】 目的 探讨超声引导下经皮穿刺置管引流技术在肝胆外科的临床应用范围、效果及实用性。方法 在超声引导下根据不同的临床要求采用不同穿刺部位、微创的方式解决相关的临床问题。结果 超声引导经皮穿刺置管引流技术可有效治疗各种囊性积液、重症胆囊炎、晚期肝外胆道肿瘤所致梗阻性黄疸、不同原因所致胆管炎、腹腔镜胆囊切除术后并发胆囊窝积液等。结论 超声引导经皮穿刺置管引流技术是一项有效、微创、价廉、操作简单的引流技术。

【关键词】 超声引导；PTGCD；PTCD；穿刺置管引流

作者于2005年3月～2013年3月间针对277例患者应用超声引导下经皮穿刺置管引流技术。取得较好的临床疗效， 现将结果总结报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组277例中男183例， 女94例；年龄28～102岁， 平均64.7岁。其中保守不能缓解的急性胆绞痛患者75例；老年重症胆囊炎患者42例；患有严重内科疾病的急性胆囊炎患者26例；胆囊癌第一肝门侵犯或晚期肝门部胆管癌患者11例；晚期壶腹部恶性肿瘤致胆道下端梗阻患者28例；胆源性胰腺炎胆囊或胆道减压患者22例；先天性胆总管囊肿并发急性胆管炎患者9例；肝囊肿、肝脓肿、肝内陈旧性血肿患者21例；重症胰腺炎或外伤性胰腺炎并发的胰周积液或胰周脓肿患者39例；腹腔镜胆囊切除术后并发胆囊窝积液而内科保守治疗无效患者4例。穿刺前均经影像学（CT、MRCP、B超等）和实验室检查确诊。

1. 2 设备和材料 使用PHILLIPE公司HDI5000SonoCT彩色多普勒超声显像仪、C5.2腹腔超声探头。Cook多用途猪尾巴型穿刺针若干， 其他常用材料（如切开包、注射器、氯化钠注射液、利多卡因、杜冷丁等）。

临床经皮经肝胆囊穿刺置管引流术作用、适应症、禁忌症、术前准备、器械及注意事

临床经皮经肝胆囊穿刺置管引流术作用、适应症、禁忌症、术前准备、器械及注意事

临床经皮经肝胆囊穿刺置管引流术作用、适应症、禁忌症、术前准备、器械及注意事项

经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）

超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）是一种简便的胆囊穿刺置管减压引流技术，是一种用于治疗急性化脓性胆囊炎、急性重症胆囊炎、胆总管梗阻合并胆囊肿大的方法。

该方法通过经皮经肝穿刺，在肝内穿刺出一条通向胆囊的引流管，将胆囊内的胆汁引流出来，从而缓解胆汁淤积引起的症状。

该手术具有创伤小、恢复快、效果好等优点，目前是临床主要运用于危重症胆囊炎，不能耐受胆囊切除手术患者的常用方法。

PTGD适应症

病情危重的急性胆囊炎或年老体衰或合并严重心、肝、肾等脏器疾病不能耐受外科手术。

胆囊颈管通畅时可作为胆总管远端梗阻、胆管炎、胰腺炎胆道引流减压的手段。

为后续治疗如取石或碎石建立通道。

妊娠期急性胆囊炎需行引流减压者。

禁忌症

无绝对禁忌症，相对禁忌证需与外科医生共同评估风险与获益。

严重凝血功能障碍；

大量腹水；

胆囊充满结石或胆囊穿孔致囊腔消失；

声像图胆囊显示不清或无安全穿刺路径。

术前准备 术前核查患者信息、一般情况、近期检查结果及药物使用情况。

术前禁食4-6h，必要时建立静脉通道。

训练患者平静呼吸下屏气配合穿刺，避免大力吸气或呼气。

根据患者情况，必要时使用镇静、镇痛药物及抗生素等。

器械

一步法所用针具

推荐带有固定线的多侧孔猪尾型引流管，一般选择7~8F外径。

两步法所用针具①多侧孔猪尾型引流管同上；②带针芯的穿刺针

(PTC针)，一般选择18G管径；

③导丝，导丝外径需要小于PTC针内径，配合18 G穿刺针的导丝为0.035英寸外径，导丝长度需要引流管长度两倍以上，一般50cm左右即可。

注意事项

1.在根据患者的胆囊位置选择进针点时，我们理想的进针途径有：经右肋间腹壁、右肝前叶、胆囊床，进入胆囊腔内，因胆囊中上2/3是游离的，脱管、胆漏等并发症发生的概率会比较大，所以我们以胆囊中下1/3处进入囊腔为宜，避开血管进针。