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重庆市人民医院三院院区泌尿外科童维-尿脓毒血症的诊治3

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尿脓毒血症的诊断与治疗

尿脓毒血症的诊断与治疗

02
尿脓毒血症的治疗
尿脓毒血症的治疗需要联合治疗，包括维持 血压、呼吸等生命支持、抗感染治疗和去除病因 （解除尿路梗阻）等。
尿脓毒血症的治疗
维持呼吸循环稳定： 发病6h是复苏的重要时间点，争 取在这个时间内改善脓毒血症所 致的循环低灌注状态。
尿脓毒血症的治疗
抗感染治疗：
在没有病原学依据前，经验性抗感染用药应选择广谱抗生素，剂量应 足够，使用时间应在考虑为尿脓毒血症后1h 内，早期使用有效抗生素能改 善生存率 。
尿脓毒血症的诊断标准
第二阶段，脓毒血症（sepsis）。 脓毒血症由 SIRS 发展而来，由于感染导致炎症反应进一步扩大或加
重而出现威胁生命的器官功能障碍，如呼吸频率≥22 次/min、意识改变、 收缩压≤100mmHg。
尿脓毒血症的诊断标准
第三阶段，感染性休克（septic shock）。 感染性休克是指在脓毒血症的基础上合并严重的循环、细胞、代谢紊乱，其死 亡率远高于脓毒血症。 其临床特征为动脉血压需血管加压药物维持下才能达到65mmHg，血清乳酸水 平＞2mmol/L或18mg/dL，有效血容量减少、组织器官灌注异常。
上尿路内镜手术引起的脓毒血症
就输尿管软镜而言，应从以下方面控制以避免术后严重感染：
①围手术期尿路感染的治疗是预防的关键，术前抗生素的使用对降低术后尿路感染至 关重要；
②对于结石感染合并明显梗阻的患者，可先置入输尿管支架管或者肾造瘘管引流，待 感染控制后再二期手术治疗结石，术后再给予足量的敏感抗生素；
03
上尿路梗阻引起的尿 脓毒血症
上尿路梗阻引起的尿脓毒血症
上尿路梗阻的常见原因有输尿管结石和输尿管管外压迫（如妊娠、盆腔肿 瘤），约 1/10 的尿源性感染性休克与泌尿道梗阻有关，有梗阻的尿源性感染 性休克的死亡率为27.3%，无梗阻的为 11.2%。

尿脓毒血症

尿脓毒血症

泌尿系手术因何容易造成尿源性脓毒血症
机体抗病能力的下降 泌尿外科患者常合并有糖尿病、贫血、低蛋白血症等慢性 疾病，如果患者年龄较大，由于机体本身防御力降低，容 易发生尿源性脓毒血症。
细菌耐药性 近年来，由于抗生素被滥用，细菌耐药性不断增强，特别 是多重耐药的细菌越来越多。泌尿系疾病不少为慢性疾病， 患者可能接受过多次甚至长期的抗感染治疗，使得泌尿系 致病菌的耐药性不断增强以及耐药菌株的不断增多，这些 都给临床治疗带来了很大的麻烦。
尿源性脓毒血症是由泌尿生殖道感染所引起的脓毒血症。
常见的可能导致尿源性脓毒血症的疾患包括泌尿系统的 梗阻性疾病，如输尿管结石，先天畸形、狭窄或者肿瘤， 前列腺增生；一些泌尿系统有创介入操作或治疗，如经 皮肾镜取石术、输尿管镜、尿道扩张或者经直肠前列腺 穿刺等。
泌尿系手术因何容易造成尿源性脓毒血症
泌尿系手术因何容易造成尿源性脓毒血症
医源性因素： 泌尿外科手术中侵入性操作，比如膀胱镜、输尿管镜、尿
道扩张甚至是导尿等，不可避免地把外界细菌带人体内同 时对作为天然屏障的尿道黏膜造成损伤，也为细菌侵润繁 殖创造了条件。 泌尿外科腔道内镜手术，术中使用加压泵。肾盂存在肾盂 淋巴管、肾盂静脉、肾盂肾窦、肾盂肾小管等返流机制， 膀胱尿道黏膜实质也是一层半透膜，特别是在医源性创伤 的情况下，黏膜和静脉发生损伤，各种冲洗液极易快速人 血。在较长时间局部高压状态下碎石，致病菌或内毒素能 够大量释放并且直接快速侵入循环系统。临床上经皮肾镜 或输尿管镜术后的尿源性脓毒血症有发生，进展极快，致 死率或致残率高。
脓毒血症被定义为存在可能或者被证实的感染并伴有 全身性的感染表现；如脓毒血症加上其导致的器官功 能障碍或者低血压、高乳酸、少尿等组织低灌注不足 表现，则定义为重症脓毒血症。

尿脓毒血症的诊治

尿脓毒血症的诊治
器官灌注不足的，应给予更快速度更大剂量的液体治
疗。若液体治疗后中心静脉压达标，中心静脉血氧饱和度 无法达到70%或者混合静脉血氧无法达到65%，需输 注浓缩红细胞，使红细胞比容达到30%以上，和（或） 应用血管活性药物达到上述标准。
2
早期复苏
血管活性物质可明显改善血流灌注，在应用液体治疗 s使平均动脉压维持在≥65mmHg时，即使低容量没有 得到纠正，也建议使用血管活性药物，去甲肾上腺素或多 巴胺是纠正脓毒性休克低血压时首选的血管活性药物，如 果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，建议使用肾上腺素。 但不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为首 选血管加压药物。
Ⅱ 泌尿外科医师治疗原则：
1.外科治疗前有意识的预防、治疗可能存在的感染。
2.维持血液、尿路中最佳抗菌素浓度。
3.控制引起尿路感染及并发症的因素。
4.严重尿脓毒症特异性治疗：早期快速明确诊断最重要， 控制原发灶是早期治疗的关键步骤，早期规范应用有效的 抗生素治疗，保证疾病早期组织氧和作用。
Ⅲ 诊疗具体措施：
Thank You!
尿脓毒血症的治疗
指导方针： 1.早期维持稳定的血压和氧饱和度。 2.早期足量的最佳剂量的抗生素经验治疗。 3.最佳的支持治疗必须随早期复苏同时展开。 4.多科室协作：ICU、抗感染科、泌尿外科。
Ⅰ 重症监护科对尿脓毒血症的治疗原则：
1.原发灶治疗：早期抗菌素治疗及辅助支持治疗是基本措 施。 2.治疗启动时间对患者生存率极为重要，早期诊断、早期 治疗可以明显提高尿脓毒症患者治疗后的生存率，早期诊 断最重要的是临床恶化的早期表现，这种早期变化对早期 诊断、特异性治疗是最有力的，是死亡率的主要决定因素。 3.容量复苏和适量缩血管升压药应用是支持治疗的重点， 而充分的容量负荷是支持治疗中最重要的环节，以保证血 氧运输和组织氧和作用。 4.低剂量皮质类固醇治疗严重脓菌症休克患者是有益的。

尿脓毒血症课件

尿脓毒血症课件

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7
机体的防御机制
正常机体的尿道口有正常菌群，包括乳酸杆 菌、链球菌、葡萄球菌、小棒杆菌等它们对致病 菌起到抑制平衡的作用，使机体对感染具有防御 的能力。
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8
机体的防御机制
• 正常情况下膀胱内的细菌被尿液稀释、且很快随尿液排出体外 • 尿中含有大量尿素和有机酸使尿液呈高渗状态（大量饮水后可以
尿脓毒血症
汪勇 副主任医师
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1
泌尿系统基本概念
• 泌尿系统：男女共有 • 包括上尿路、下尿路 • 上尿路：肾、输尿管 • 下尿路：膀胱、尿道。
上、下尿路的分界点：膀 胱输尿管开口
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2
定义
•
泌尿系感染又称尿路感染（Urinary
Tract Infection），是肾脏、输尿管、膀胱和
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10
发病机制
此外，尿路黏膜本身能分泌黏液（含粘蛋白、 葡氨聚糖、糖蛋白、粘蛋白等），具有抵御细菌粘 附的能力。如果致病菌与粘液结合、损害了保护层； 或黏膜层受损，就容易引起尿路感染。
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发病机制
细菌进入膀胱引起膀胱炎后，可影响膀胱输尿管 连接处的功能，导致膀胱输尿管返流，促使感染 尿液逆流而上。细菌释放的内毒素可作用于输尿 管平滑肌，使其蠕动减退，致输尿管尿液淤滞， 管腔内压力升高，形成生理性梗阻。
• 尿脓毒血症的易患人群包括：老年患者、糖尿病、免疫抑 制患者（例如器官移植受体）、接受化疗的肿瘤患者和接 受皮质激素治疗的患者、艾滋病患者。
• 尿脓毒血症的常见原因是尿路梗阻性疾病，如输尿管结石 、尿路解剖异常、狭窄、肿瘤或神经源性膀胱功能障碍， 另外尿路手术或者泌尿系统的实质脏器感染也可以发生尿 脓毒血症。

尿源性脓毒血症的处理文档

尿源性脓毒血症的处理文档
详细描述
多器官功能衰竭是指在脓毒血症过程中，多个器官系统受到损害，导致其功能出现障碍。患者可能出 现呼吸困难、肾功能不全、肝功能异常、凝血功能障碍等症状。治疗多器官功能衰竭需要综合治疗， 包括控制感染、器官功能支持、营养支持等。
其他并发症及处理
总结词
尿源性脓毒血症还可能引起其他并发症 ，如肺部感染、心脏疾病等。
情恶化。
遵医嘱治疗
严格遵循医生的诊疗方案，按 时服药、定期复查，确保治疗 的有效性。
心理支持
对患者进行心理疏导，缓解其 紧张、焦虑情绪，增强战胜疾 病的信心。
饮食调理
根据患者的病情和营养状况， 制定合理的饮食计划，提供充
足的营养支持。
患者及家属的注意事项
遵医嘱治疗
患者及家属应遵循医生的诊疗建议，按时服 药、定期复查。
保持良好生活习惯
保持良好的作息规律，适当锻炼、增强体质 ，提高免疫力。
观察病情变化
密切关注患者的病情变化，如出现异常情况 应及时就医。
预防感染
注意个人卫生，保持室内空气流通，避免与 传染源接触。
05 尿源性脓毒血症的康复与预后
康复指导
心理康复
尿源性脓毒血症患者可能因疾病 产生焦虑、抑郁等心理问题，家 属和医护人员应关注患者心理状
尿源性脓毒血症的处理 文档
汇报人：可编辑
2024-01-10
目录
Contents
• 尿源性脓毒血症概述 • 尿源性脓毒血症的治疗原则 • 尿源性脓毒血症的并发症及处理 • 尿源性脓毒血症的预防与护理 • 尿源性脓毒血症的康复与预后
01 尿源性脓毒血症概述
定义与特征
定义
尿源性脓毒血症是由于泌尿系统 感染引起的全身性炎症反应综合 征，常常伴随休克和多器官功能 衰竭。

坦索罗辛、硝苯地平、消旋山莨菪碱治疗输尿管下段结石的疗效和安全性比较

坦索罗辛、硝苯地平、消旋山莨菪碱治疗输尿管下段结石的疗效和安全性比较

坦索罗辛、硝苯地平、消旋山莨菪碱治疗输尿管下段结石的疗效和安全性比较童维;王晋忠【期刊名称】《中国药房》【年(卷),期】2016(027)021【摘要】目的：比较坦索罗辛、硝苯地平、消旋山莨菪碱治疗输尿管下段结石的疗效和安全性。

方法：160例输尿管下段结石患者随机分为A组（40例）、B组（40例）、C组（40例）和D组（40例）。

所有患者均需大量饮水，每日尿量达到＞2000 ml。

在此基础上， A组患者给予盐酸坦索罗辛缓释胶囊0.4 mg，口服，每日1次；B组患者给予硝苯地平片10 mg，口服，每日3次；C组患者给予消旋山莨菪碱片10 mg，口服，每日3次；D组患者除适度增加饮水外不应用任何辅助排石药。

各组疗程均为2周。

观察各组患者的临床疗效，排石时间、排石大小、残留结石大小及不良反应发生情况。

结果：总有效率A组＞C组＞B组＞D组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；排石时间A组＜B、C组＜D组，差异均有统计学意义（P＜0.05），B、C组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；排石大小A组＞C组＞B、D组，差异均有统计学意义（P＜0.05），B、D组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；残留结石大小A组＜B组＜C组＜D组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

各组患者治疗期间均未见明显不良反应发生。

结论：坦索罗辛治疗输尿管下段结石的疗效显著优于硝苯地平和消旋山莨菪碱，硝苯地平与消旋山莨菪碱疗效相当，三者安全性均较好。

%OBJECTIVE:To compare the efficacy and safety of tamsulosin or nifedipine or racanisodamine in the treatment of lower ureteral calculi. METHODS:160 patients with lowerureteral calculi were randomly divided into group A(40 cases),group B(40 cases),group C(40 cases)and group D(40 cases). All patients drank plenty of water to make daily urine output more than 2 000 ml. Based on it,group A orally received 0.4 mg Tamsulosin hydrochloride sustained release capsule,once a day. Group B orally received 10 mg Nifedipine tablet,3 times a day. Group C orally received 10 mg racanisodamine tablet,3 times a day. Group D received no other drugs except for increasing drinking. The treatment course for all groups was 2 weeks. Clinical efficacy,litha-gogue time,lithagogue size,residual calculi size and the incidence of adverse reactions in all groups were observed. RESULTS:The total effective rate in group A was higher than group C,which was higher than group B and group D,the differences were sta-tistically significant(P<0.05). Lithagogue time in group A was shorter than group B and group C,which was shorter than group D,the differences were statistically significant(P<0.05),while there was no significant difference between group B and group C (P>0.05). Lithagogue size in group A was more than group C,which was more than group B and group D,the differences were statisticallysignificant(P<0.05),while there was no significant difference between group B and group D(P>0.05). Residual cal-culi size in group A was less than group B,which was less than group C and group D,the differences were statistically significant (P<0.05). And there were no severe adverse reactions in all groups. CONCLUSIONS:The efficacy of tamsulosin is superior to nifedipine and racanisodamine in the treatment of lowerureteral calculi,while nifedipine and racanisodamine show similar effica-cy,with better safety.【总页数】3页(P2915-2917)【作者】童维;王晋忠【作者单位】重庆市人民医院三院院区泌尿外科，重庆 400014;重庆市人民医院三院院区泌尿外科，重庆 400014【正文语种】中文【中图分类】R693+.4【相关文献】1.坦索罗辛联合托特罗定或呋塞米治疗输尿管下段结石的比较研究 [J], 赵旭东;王康儿;高文君;叶纯华2.坦索罗辛与硝苯地平辅助治疗急诊肾绞痛患者的临床疗效比较 [J], 何伟强3.盐酸坦索罗辛联合硝苯地平治疗输尿管下段结石149例 [J], 叶恒志;杨文东4.坦索罗辛和硝苯地平在输尿管下段结石辅助排石中的作用对比研究 [J], 刘西社5.坦索罗辛缓释胶囊、双氯芬酸钠、硝苯地平三联在输尿管下段结石ESWL后辅助排石中的作用 [J], 李亚军;宋琳;白鹏飞;高海东因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

一例尿脓毒血症患者的病历讨论

白细胞21.64×10^9/L↑、中性粒细胞百分数88.2%↑、C-反应蛋白12.1mg/L↑、 降钙素原1.81ng/ml↑
5.6送检尿培养提示：屎肠球菌 10万cfu/ml 万古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁 达 福普汀敏感。光滑念珠菌 10万cfu/ml 氟康唑中介MIC=4 伏立康唑敏感 MIC=0.125
尿频、尿急、尿痛和肉眼血尿等，就诊于当地医院诊断“右肾结石”， 行右肾盂切开取石术治疗，上述症状略缓解。患者为求进一步治疗，遂 来我院泌尿外科就诊，行CT检查提示：右肾结石、右肾盂轻度扩张积水 ，2015-4-8日在局麻下行膀胱镜下右输尿管内双J管置入术，术后复 查腹平片提示：右肾多发结石、右双J管在位。
既往史、既往用药史
既往史：平素体质一般。否认有高血压、糖尿病等病史，否认肝炎、
肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。无外伤史及其他手术史，无药物过 敏史及食物中毒史，无输血史。预防接种史不详。
既往用药史：我院泌尿外科：术前0.5h使用头孢米诺2g静脉输注预 防感染。鉴于患者肾盂输尿管连接部狭窄、闭锁，术前留置的双J管 未能引流肾内积液，切开盂管连接部又可见肾盂内有白色絮状漂浮物 ，考虑肾盂内存在感染，在术前30分使用头孢米诺抗感染基础上， 术中加用了亚胺培南加强抗感染。
氟康唑胶囊150mg改为300mg。
2015年5月15日（d28）
患者意识清楚，精神可，未诉不适，生命体征平稳，持续 无发热。心率90次/分，血压121/60mmhg左右。未闻及干 湿啰音。肠鸣音活跃。四肢未见水肿。
白细胞11.13×10^9/L↑、中性粒细胞百分数80.2%↑、C-反 应蛋白7.1mg/L↑、降钙素原0.61ng/ml↑
辅助检查：白细胞13.63×10^9/L↑、中性粒细胞百分数80.7%↑C-反应 蛋白28.0mg/L↑、降钙素原14.34ng/ml↑、大便艰难梭菌毒素A&B抗原 检测：阴性。复查上下肢血液培养目前未见细菌生长。

脓毒症的诊治思路

脓毒症的诊治思路(2013)内容提要一、概述二、脓毒症的基本诊断三、脓毒症的病理生理四、并发症五、治疗措施一、概述定义：脓毒症（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS），临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。

虽然脓毒症是由感染引起，但是一旦发生后，其发生发展遵循其自身的病理过程和规律，故从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应。

脓毒症发生率高，全球每年有超过1800万严重脓毒症病例，美国每年有75万例脓毒症患者，并且这一数字还以每年 1.5%～8.0%的速度上升。

脓毒症的病情凶险，病死率高，全球每天约14,000人死于其并发症，美国每年约21.5万人死亡。

据国外流行病学调查显示，脓毒症的病死率已经超过心肌梗死，成为重症监护病房内非心脏病人死亡的主要原因。

近年来，尽管抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步，脓毒症的病死率仍高达30%～70%。

脓毒症治疗花费高，医疗资源消耗大，严重影响人类的生活质量，已经对人类健康造成巨大威胁。

因此，2001年欧洲重症学会、美国重症学会和国际脓毒症论坛发起“拯救脓毒症战役”（surviving sepsis campain，SSC），2002年欧美国家多个组织共同发起并签署“巴塞罗那宣言”，并且进一步制定基于对脓毒症研究的循证医学证据并不断更新脓毒症治疗指南即SSC指南，以改进脓毒症的治疗措施，降低脓毒症的死亡率。

SSC指南于2003年第一次制定，后于2008年再次修订。

2012年再次进行修订。

二、脓毒症的基本诊断（一）、SIRS的诊断，如出现两种或两种以上的下列表现，可以认为有SIRS 的存在。

（1）体温﹥38℃或﹤36℃；（2）心率﹥90bpm;（3）呼吸频率﹥20bpm，或PaCO2﹤32mmHg；（4）白细胞﹥12000/mm3或﹤4000/mm3，或幼稚型细胞﹥10%。

尿源性脓毒血症的诊治：附15例报告

尿源性脓毒血症的诊治：附15例报告路薇薇;费爱华【期刊名称】《中国临床医学》【年(卷),期】2016(023)001【摘要】目的：总结尿源性脓毒血症的早期诊断及治疗经验，以进一步指导临床。

方法：回顾分析上海交通大学医学院附属新华医院急诊重症监护室收治的15例尿源性脓毒血症患者的临床资料。

结果：15例尿源性脓毒血症患者中，60岁以上11例（73．33％），女性14例（93．33％），首发症状多样化。

中段尿细菌培养阳性13例，其中大肠杆菌10例（76．92％），阴沟肠杆菌1例（7．69％），肠球菌2例（15．39％）。

尿源性脓毒血症患者的急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ与降钙素原水平呈正相关（ r＝0．728，P＜0．01），与血小板水平呈负相关（ r＝－0．717，P＜0．01）。

手术介入组血小板水平明显低于药物治疗组，差异有统计学意义（P＜0．05）。

结论：老年女性是尿源性脓毒血症的高发人群，首发症状多样化，革兰阴性杆菌是主要致病菌。

降钙素原及血小板水平可有效评估尿源性脓毒血症患者的病情。

【总页数】2页(P90-91)【作者】路薇薇;费爱华【作者单位】上海交通大学医学院附属新华医院急诊科，上海 200092;上海交通大学医学院附属新华医院急诊科，上海 200092【正文语种】中文【中图分类】R691.3【相关文献】1.孤立肾尿源性脓毒血症诊治体会（附10例报告） [J], 席红军;李炳义;田龙飞2.输尿管镜钬激光碎石术后尿源性脓毒血症的诊治(附8例报告) [J], 王华礼;孙旭东;乔庆东;郭静;任胜杰3.结石梗阻致尿源性脓毒血症的影响因素及早期诊治策略分析 [J], 何问理; 温海东; 罗云4.泌尿系结石并发尿源性脓毒血症的诊治研究 [J], 池泽湃;刘国元5.外伤性脾破裂并出血性休克的诊治研究(附264例外伤性脾破裂诊治报告) [J], 段作纬;陈训如因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

尿脓毒血症诊断治疗指南

尿脓毒血症诊断治疗指南一、定义尿脓毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症。

当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象（发热或体温降低，白细胞升高或降低，心动过速，呼吸急促）即可诊断为尿脓毒血症。

二、流行病学尿脓毒血症主要致病菌是革兰氏阴性菌，且真菌引起的脓毒血症比率逐渐上升。

细菌菌谱通常以复杂性的和院内获得性尿路感染的细菌菌谱来替代。

三、临床表现包括尿路感染、伴随的其他潜在疾病和感染性休克三方面。

四、诊断当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象（SIRS）即可诊断为尿脓毒血症。

临床感染各个阶段的诊断标准见表3。

表3：感染性休克和脓毒血症的临床诊断标准疾病标准感染人体正常无菌部位出现细菌，通常伴有宿主的炎症反应（但不是必须的）。

菌血症通过培养证实血液内有细菌存在，可能是暂时性的全身炎症反应综合征（SIRS）对各种不同损伤的临床反应，可能是由感染，也可能是非感染引起（如烧伤、胰腺炎）。

全身反应须具备以下2个或2个以上条件：体温>38℃或<36℃心率>90次/分钟呼吸频率>20次/分钟或PaCO2<32mmHg(<4.3KPa)外周血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L或未成熟细胞≥10%脓毒血症由于感染而导致炎症过程激活。

低血压无其他原因引起的收缩压<90mmHg或较基础血压下降>40mmHg。

严重脓毒血症脓毒血症合并器官功能障碍、血流灌注不足或低血压。

感染性休克在补液充足的情况下，脓毒血症合并低血压、血流灌注异常，血流灌注异常的患者若使用升压药或者收缩血管的药物，低血压也有可能测不到。

难治性感感染性休克持续时间超过1小时并对输染性休克液和药物介入治疗无反应。

五、尿脓毒血症的治疗推荐泌尿外科医生和重症监护专家以及感染性疾病专家合作来管理病人。

治疗包含以下4个基本策略：1、复苏、支持治疗（稳定血压和维持呼吸通畅）（推荐）：（1）扩容的标准：中心静脉压达到8-12mmHg，尿量0.5mL/kg/h以上，以及65mmHg≤平均血压≤90mmHg。

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2016年02月23日在全身麻醉下左侧输尿管软镜碎石术， 镜检至肾中盏处发现结石，黄褐色，类圆形，大小约 0.8*0.7cm。术中用钬激光将结石粉碎（20HZ，0.8焦 耳）。用套石网篮将结石颗粒取出体外，输尿管软镜 镜检各肾盏，未见残余较大结石，沿斑马导丝放置内 支架管至肾盂，留置F20三腔水囊尿管。

术中见膀胱粘膜广泛充血水肿，左侧输尿管开口细小， 未见喷尿 ，试用斑马导丝逆行插入，在约20cm处感明 显阻力， 不能通过。在其引导下，顺利置入输尿管镜， 调节至低灌注压，沿着输尿管腔逐渐向上观察至约 20cm处（近肾盂输尿管移行部），见输尿管腔明显充 血水肿，管腔狭窄。斑马导丝逆行向上插入，有结石 触及感，可见肾盂排出的脓性尿液，视野浑浊 。确定 导丝由结石旁进入肾盂后，沿导丝留置Fr5号内支架管， 退镜，留置Fr18号尿管。术后床旁KUB见输尿管支架 位置良好。
患者治疗前后指标变化
WBC
入院 17.36
Pt
120 44 16
CRP
PCT
AST
42.7
D-D
1.50
乳 酸
4.4 4.5 4.7
血压
70/45 90/57 111-144/68-86
体温
38-39 38-39 38.2
198.6 70.69 >200 >200 60.72 24.15
置管后 27.31 22.58

除非患者有禁忌症，推荐使用小剂量普通肝素 或低分子肝素。 有肝素使用禁忌症的患者，推荐使用物理性的 预防措施，如弹力袜或间歇压缩装置。


对于深静脉血栓形成极高危的患者应联合应用 药物和物理性的预防措施。
对于极高危的患者，推荐使用低分子肝素而不 是普通肝素。
谢 谢！


脓毒症休克 Septic shock
指伴有严重的循环、细胞功能、代谢异常，其病 死风险显著高于单纯的Sepsis。Septic shock 表现为 血容量充足情况下仍需要缩血管药物来维持平均压 65mmHg以上或血清乳酸高于2 mmol/L (>18 mg/dL) ； 病死率可高于40%。 需要使用升压药将平均动脉压（ MAP ）维持在 65 mmHg 以上时：血乳酸水平正常，其死亡率为 30%左 右；但当血乳酸水平＞2 mmol/L时，其死亡率可达到 42%。而只发生Sepsis的患者的死亡率仅8%~12%。

没有出血、没有进行有创操作时感染性休克的患者， 一般不推荐使用新鲜冰冻血浆和抗凝血酶。 以下情况指南推荐预防性使用血小板治疗

没有明显活动性出血的患者血小板计数≤10×l09/L 有潜在活动性出血高风险的患者血小板计数≤20×l09/L 存在活动性出血、需要外科手术或者侵袭性操作的患者血 小板计数 ≤50×l09/L
抗菌药物使用

早期（即脓毒血症诱发低血压1小时内）合理地应用抗 菌药物能显著提高存活菌药物，随后根
据细菌培养结果进行调整

对于尿路感染引起的继发性尿脓毒症患者，应使用抗
假单胞菌的第三代头孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦，联
合氨基糖甙类或碳青霉烯类抗菌药物。
新鲜冰冻血浆和血小板
289.6 2.30 1330 5.00
20.91
23.60 19.55 转科时 13.31 碎石前 4.91 碎石后 8.6
28
77 107 139 346 227
163
13.60
494.8 5.6
184 19.8
2.9
1.4 1.3
110-140/70-88
109-144/66-91 125/70


入院后检查：降钙素原：PCT 70.69 ng/ml↑。电解质：K+ 3.43 mmol/L↓、Na+ 138.9 mmol/L、Cl- 112.0 mmol/L↑、 CO2-CP 17.4 mmol/L↓。肾功：Crea 86.0 umol/L↑。凝血试 验：D-Dimer 1.50 mg/L↑、PT 16.8 秒↑、APTT 57.3 秒↑。血 常规(+CRP）：PLT 120 10e9/L↓、WBC 17.36 10e9/L↑、 HGB 84 g/L↓、RBC 2.86 10e12/L↓、中性：0.94、CRP 198.60 mg/L↑。血气：PH 7.262↑、pCO2 31.1 mmHg↓、 pO2 190.6 mmHg↑ 、HCO3ac 19.9 mmol/L↓。心肌损伤标 志物：肌钙蛋白 1.858 ng/ml↑↑、肌酸激酶-同工酶10.80 ng/ml↑。肝功能:LDH 344.1U/L，AST 42.7U/L，Alb 26.1g/L， DBIL 7.8umol/L 。尿液检查：白细胞>1000 /ul↑。予吸氧、心 电监护、补液、“泰能”抗感染治疗。

次日凌晨体温 39℃，血压70/45mmHg，心率130次/min， 呼吸30次/分，氧饱和度97%。神志清楚，精神烦躁，皮肤黏 膜苍白，予以“多巴胺”静滴，深静脉置管，维持收缩压 100mmHg以上。请重症医学科会诊后转科治疗。

转科后加用去甲肾上腺素联合多巴胺泵入维持血压，监测中 心静脉压补液，积极抗休克治疗，加大泰能剂量加强抗感染 治疗 。血压稳定后，于2016年01月27日17时在局部和静脉 麻醉下行膀胱镜检查、左侧输尿管镜检及内支架置入术 。

第二次手术后第6天，患者生命体征平稳，排尿通畅，尿液清亮， 尿色正常。血常规(+CRP)(血液):血小板(PLT) 277 10e9/L、白细 胞(WBC) 8.60 10e9/L、血红蛋白(HGB) 112 g/L↓、红细胞(RBC) 3.83 10e12/L、中性粒细胞比率(MEUT%) 75.3 %↑、C反应蛋 白.(CRP) 1.30 mg/L，电解质(血清):钾(K+) 3.56 mmol/L、钠(Na+) 139.2 mmol/L、氯(Cl-) 108.4 mmol/L、二氧化碳结合率(CO2-CP) 21.8 mmol/L↓、血清(浆)总钙(T-Ca) 2.20 mmol/L、镁(Mg++) 0.60 mmol/L↓、磷(Pi) 0.89 mmol/L，肾功：Urea 5.58 mmol/L、 Crea 46.0 umol/L。尿液检查（急诊）(尿液):白细胞() <16 /ul、红 细胞() 59 /ul↑。患者术后恢复良好，准予出院。门诊随访，术后1 月拔除输尿管内支架管。


不建议使用羟乙基淀粉。
血管活性药物

指南推荐给予足够液体复苏治疗仍然存在组织低灌注 的患者使。用血管收缩药物使血压达到 65 mmHg 以上 去甲肾上腺素和多巴胺，28 天死亡率或预定义感染性 休克亚群上无差异，但多巴胺组明显有更多的心率失 常



推荐去甲肾上腺素为感染性休克的首选升压药。
用法：去甲肾上腺素开始 1-2 ug/min 静注，常用剂 量 0.05-0.3 ug/kg/min
38.6
38.5 36-37 36-37 36-37 36-37
35.19 3.64 18.21 1.97 12.23 0.94 0.75 1.3 <0.05 <0.05
207.2 12.6 203.6 7.1 20.4 0.4
尿脓毒血症

尿路感染出现感染症状并且伴全身炎症反应征象，即 可诊断尿脓毒血症。 2016年脓毒症和脓毒性休克最新诊断标准 sepsis-3。 定义：脓毒症定义为针对感染的宿主反应失调导致危 及生命的器官功能障碍。

SOFA 评分
ug/kg.min

在临床上，SOFA评分≥2时，可以认为是感染患者出 现了器官衰竭的急性变化——也就是脓毒症Sepsis， 伴有大于10%的住院病死率。 quickSOFA (qSOFA) ： 在院外、急诊或普通病房， 疑似感染的病人合并qSOFA 2点以上的应尽快鉴别出 来，此类病人的预后相应较差。 只要符合其中2个指标：呼吸〉22 次/分，精神状态改 变，收缩压（SBP）<=100mmHg。

术中血压仍多巴胺及去甲肾上腺素泵入维持，患者安 返病房，床旁胸片提示：肺部感染。泰能更换为1g， q6h，加强抗感染治疗，予以无创呼吸机辅助呼吸。

术后尿培养回报：大肠埃希菌（多重耐药）。术后补 充诊断：呼吸衰竭、肝功能及心肌损害、DIC、多脏器 功能衰竭。继续抗感染、抗休克、保护重要脏器、预 防出血。输注人血白蛋白、血小板 、病毒灭活血浆， 请肾内科行CRRT清除炎性介质治疗。胃管鼻饲及肠外 营养支持。去甲肾上腺素维持血压。加用低分子肝素 钙抗凝治疗。胰岛素泵入下，血糖波动在6.213.5mmol/L之间。
尿脓毒血症的诊治
重庆市人民医院三院院区泌尿外科 童维
病例介绍

患者女性，59岁，2016年01月26日晚入院。入院1天 前无诱因出现左侧腰腹部剧烈疼痛，伴畏寒，无发热， 无下尿路刺激感。血常规：WBC 19.77*10^9/L，中性 比95%，彩超示：左输尿管上段结石伴积水，抗炎治疗 无好转，以“左输尿管结石并肾积水”收入我科。高血压、 糖尿病病史多年。入院查体：体温38.1℃，血压 75/55mmHg，心率104次/min，呼吸28次/分。左侧肾 区叩痛。 初步诊断：1.左输尿管结石并肾积水 2、左侧肾盂肾炎 3、脓毒血症 4、脓毒性休克 5、高血压病3级，极高 危 6、2型糖尿病

术后第7天，各感染指标明显好转，将泰能降阶为他唑 仙。患者已顺利脱离呼吸机，停用血管活性药物，循 环稳定，各器官功能较前好转。 2016年02月04日转出ICU。继续抗感染、保肝治疗。 积极控制血糖。术前完善胸部CT未见明显感染灶及胸 腔积液征。尿培养阴性。尿常规正常。复查血培养阴 性 。腹部CT见原左侧输尿管结石以上移至肾盏内。
中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度≥70%或混合静脉