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蛛网膜下腔出血诊断、鉴别诊断与治疗一、 SAH 辅助检查（一） CT1.CT 检查的优势CT 作为为 SAH 诊断的首选常规检查，其优点为快速、安全、敏感。
CT 检查可明确蛛网膜下腔出血是否存在与发展程度，增强 CT 可明确某些病因，如动静脉的畸形或较大动脉瘤等。
CT 检查可了解脑脑室出血、脑积水情况，同时便于随访治疗效果，了解并发症。
多发性动脉瘤可借助 CT 判断具体出血部位。
2. 阳性率研究说明， SAH 发病 1 小时之 CT 检查阳性率大于 90% ， 5 天后阳性率为 85% ， 1 周后阳性率为 50% 。
2 周后阳性率低于 30% 。
3.SAHFisher 分级如 ppt4 图表显示的是 CT 影像特点与血管痉挛危险性关联的分级标准(1983) 。
SAHFisher 分级（ 1983 ）共分 4 级，当 CT 显示弥漫出血，未形成血块时，发生血管痉挛危险性较低，当 CT 显示较厚积血，垂直面厚度＞1mm( 大脑纵裂、环池 ) 或水平面 ( 侧裂池、脚间池 ) 长 x 宽＞ 5x3mm 时，发生血管痉挛危险性较高。
当 CT 显示脑血肿或脑室出血，基底池无或少量出血时，发生血管痉挛危险性较低。
当 CT 阴性或 CT 显示弥漫出血但未形成血肿，发生血管痉挛危险性较低。
如 ppt4 图表显示，改良后的 Fisher 分级（ 1997 ）将发生血管痉挛危险分为 5 级。
CT 未见出血或仅脑室出血或脑实质出血，发生血管痉挛危险性为3% 。
CT 仅见基底池出血，发生血管痉挛危险性为 14% 。
CT 仅见周边脑池或侧裂池出血，发生血管痉挛危险性为 38% 。
CT 显示广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质血肿，发生血管痉挛危险性为 57% 。
CT 显示基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血，发生血管痉挛危险性为 57% 。
（二）脑脊液脑脊液检查通常在疑似 SAH 患者 CT 检查阴性，且病情允许的情况下。
神经内科考试题(含答案)出科考试（神经内科）以下是神经内科出科考试的题目和选项。
1.紧张型头痛的性质是什么？2.腔隙性脑梗死病灶中，哪个部位发病率最高？3.脑出血最常见的动脉是哪个？4.蛛网膜下腔出血患者卧床休息至少多久？5.青壮年脑栓塞患者，栓子来源最多的原因是什么？6.脑出血的预后与出血量、部位、并发症严重程度有关。
7.高血压脑出血的主要发病机制是什么？8.脑出血病人的急性期处理，下列哪项是不正确的？9.非高血压性脑出血多位于哪里？10.腔隙性梗死病灶发病率最高的位置是哪里？11.偏头痛发作期治疗首选什么？12.老年人蛛网膜下腔出血的临床特点是什么？13.偏头痛中最常见的类型是什么？14.下列哪项不是偏头痛的特征？15.蛛网膜下隙出血继发迟发性脑血管痉挛的发病高峰是什么时候？16.诊断蛛网膜下腔出血的首选的辅助检查方法是什么？17.最常见的偏头痛是什么？18.脑梗死发病后24～48h，血压大于多少者宜给予降压药物治疗？19.偏头痛的预防性治疗药物不包括哪个？20.脑梗死患者血糖水平宜控制在多少？21.偏头痛预防的药物不包括下列哪个？22.脑出血最常见的出血血管是哪个？23.高血压性脑出血急性期最威胁患者生命的是什么？以上是神经内科出科考试的题目和选项。
24、正确答案为B。
排列顺序为高血压、脑淀粉样血管病、颅内动脉瘤。
25、正确答案为C。
早期血糖控制在3.1～6.0mmol/L。
26、脑出血最确切的诊断依据是头颅CT或MRI。
27、脑栓塞常发生于颈内动脉和大脑中动脉。
28、脑栓塞治疗的正确目标是控制脑水肿和治疗原发病。
29、蛛网膜下腔出血和脑出血的主要鉴别是出血的位置不同。
30、脑栓塞的临床表现应正确描述。
31、蛛网膜下隙出血常见的并发症不包括颅内感染。
32、偏头痛发病的特点不包括视力模糊。
33、脑出血患者CT图象在起病24～48小时后可见异常高密度影。
34、分水岭脑梗死的临床特点不包括出现脑干症状。
神经病学题库(第五讲－-脑血管疾病）————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期：第五章脑血管疾病一、选择题【A型题】1．女患,62岁,晨起出现讲话不清，右侧肢体无力，2日后病情渐加重。
血压148／80mmHg，意识清,Brocａ失语,右侧偏瘫。
可完全排除的诊断是：A.脑栓塞B．动脉粥样硬化性脑梗死C.短暂脑缺血发作D．脑出血Ｅ．腔隙性梗死2．椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作不可能出现的症状是：A.失写B．眩晕C．构音障碍D.复视E．交叉瘫３．颈内动脉系统短暂性脑缺血发作最常见的症状是:A.对侧上肢或下肢无力或轻偏瘫B．对侧偏身感觉障碍C．失语D.同侧单眼失明E．对侧偏瘫4.椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作最常见的症状是:Ａ．眩晕Ｂ．耳鸣和耳聋C.跌倒发作D．吞咽困难E.复视5．患者60岁,突然不能说话，右侧肢体无力,约5~6分钟恢复,反复发作，发作后检查无神经系统体征。
首先应考虑的诊断是:Ａ．局灶性癫痫发作Ｂ.脑栓塞C.癔病发作Ｄ．颈内动脉系统ＴIＡE．椎基底动脉系统TＩA6.下列哪支血管闭塞最易导致偏瘫:A.小脑后下动脉Ｂ.大脑中动脉C．脊髓前动脉Ｄ．小脑下前动脉E．大脑前动脉7.动脉粥样硬化性脑梗死最常发生于下列哪支动脉:A．大脑前动脉B．颈内动脉及大脑中动脉Ｃ.基底动脉Ｄ．大脑后动脉Ｅ．椎基底动脉８.患者58岁,突然右眼失明，左上肢无力,2日后视力略好转，但左侧肢瘫加重。
查体:血压14０/90mmＨｇ，意识清，左侧中枢性面舌瘫、肢体瘫和偏身感觉障碍。
阻塞的血管是:A．右侧大脑中动脉皮质支B.右侧大脑中动脉深穿支C.右侧大脑中动脉主干D.右侧大脑前动脉深穿支E．右侧颈内动脉9．一侧颈内动脉闭塞可以不出现临床症状,是由于：A．同侧颈外动脉未闭塞B．对侧颈内动脉未闭塞C.正常的脑底动脉环可迅速建立侧支循环D.双侧椎动脉未闭塞E.颅内血管变异1０.脑血栓形成的最常见病因是：Ａ．高血压B．脑动脉粥样硬化C．各种脑动脉炎D．血压偏低Ｅ．红细胞增多症1１．脑梗死不应出现的症状、体征是：A.意识不清B.肢体瘫痪C．头痛D.癫痫发作Ｅ．脑膜刺激征12.大脑前动脉阻塞时出现尿失禁,是由于损害了:A．额极B.旁中央小叶Ｃ.胼胝体前4/5D．扣带回E.额叶底部1３.患者发病后出现偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，最可能为下述哪条血管闭塞：A.大脑前动脉主干B．大脑中动脉主干Ｃ．大脑后动脉主干Ｄ.内听动脉E.椎基底动脉14．大脑中动脉皮质支闭塞引起对侧偏瘫的特点是:Ａ．不伴脑神经瘫B．偏瘫以下肢为重C.均等性轻偏瘫D．偏瘫以上肢为重Ｅ.上下肢均为０级瘫15．导致延髓背外侧综合征的病变闭塞血管是：A.大脑前动脉Ｂ．大脑中动脉C.大脑后动脉D．椎动脉或小脑后下动脉E.后交通动脉１6.椎基底动脉血栓形成不出现以下哪个症状？A.眩晕B．眼球运动障碍C.吞咽困难Ｄ．失语E.交叉性瘫痪１7.6４岁男患,高血压病史６年，晨起出现复视,右侧肢体活动不灵。
1.颈内动脉系统短暂性脑缺血发作最常见的症状是：A. 对侧上肢或下肢无力或轻偏瘫B. 对侧偏身感觉障碍C. 失语D. 同侧单眼失明E. 对侧偏瘫2. 椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作最常见的症状是：A. 眩晕B. 耳鸣和耳聋C. 跌倒发作D. 吞咽困难E. 复视3. 患者60岁，突然不能说话，右侧肢体无力，约5-6分钟恢复，反复发作，发作后检查无神经系统体征。
首先应考虑的诊断是：A. 局灶性癫痫发作B. 脑栓塞C. 癔病发作D. 颈内动脉系统TIAE. 椎塞底动脉系统TIA4. 下列哪支血管闭塞最易导致偏瘫：A. 小脑后下动脉B. 大脑中动脉C. 脊髓前动脉D. 小脑下前动脉E. 大脑前动脉5. 动脉粥样硬化性脑梗死最常发生于下列哪支动脉：A. 大脑前动脉B. 颈内动脉及大脑中动脉C. 基底动脉D. 大脑后动脉E. 椎基底动脉6. 患者58岁，突然右眼失明，左上肢无力，2日后视力略好转，但左侧肢瘫加重。
查体：血压140/90mmHg，意识清，左侧中枢性面舌瘫、肢体瘫和偏身感觉障碍。
阻塞的血管是：A. 右侧大脑中动脉皮层支B. 右侧大脑中动脉深穿支C. 右侧大脑中动脉主干D. 右侧大脑前动脉深穿支E. 右侧颈内动脉7. 椎基底动脉血栓形成不出现以下哪个症状？A. 眩晕B. 眼球运动障碍C. 吞咽困难D. 失语E. 交叉性瘫痪8. 64岁男患，高血压病史6年，晨起出现复视，右侧肢体活动不灵。
查体：血压150/95 mmHg，左眼睑下垂，外斜位，向上、下和内活动受限，右侧偏瘫，住院2日无明显好转。
最可能的诊断是：A. 脑出血（基底节区）B. 短暂性脑缺血发作C. 脑栓塞D. 椎基底动脉系统血栓形成E. 颈内动脉系统血栓形成9. 54岁女患，脑动脉硬化症病史3年，突感眩晕、呕吐、言语不清、查体：声音嘶哑、吞咽困难、言语含混，左眼裂小、瞳孔小、水平眼震、左面部及右半身痛觉减退，左侧指鼻试验不准。
最可能的诊断是：A. 左侧大脑前动脉血栓形成B. 右侧小脑上动脉血栓形成C. 左侧小脑上动脉血栓形成D. 右侧小脑下后动脉血栓形成E. 左侧小脑下后动脉血栓形成10. 52岁，脑梗死后第3日出现意识不请，血压190/l00mmHg，左侧偏瘫，脑压280mmH2O，宜首选的治疗药物是：A. 降压药B. 扩张血管药C. 尿激酶静脉点滴D. 20%甘露醇静脉滴注E. 小分子肝素腹部皮下注射11. 对急性脑梗死患者，下列哪种情况不适于溶栓治疗：A. 发病6小时以内B. CT证实无出血灶C. 病人无出血素质D. 出凝血时间正常E. 头部CT出现低密度灶12. 52岁男患突发脑出血，头痛，呕吐，昏迷，血压200/120mmHg，应迅速采取的治疗是：A. 止血B. 降血压C. 降颅压D. 维持生命体征E. 防治血管痉挛13. 脑出血临床表现的下列哪些表述是正确的：A. 多在65岁以上发病B. 均出现偏瘫C. 脑脊液均为血性D. 头部CT显示基底节区高密度病灶E. 均有脑膜刺激征14. 脑出血最常见的出血血管是：A. 小脑齿状核动脉B. 基底动脉旁正中动脉C. 大脑中动脉豆纹动脉D. 脉络膜前动脉E. 前交通动脉15. 58岁男患，高血压病史多年，演讲时突发头痛、呕吐、右侧偏瘫。
1。
TCD原理经颅多普勒检测得目标就是脑血管中流动得血细胞,将测得得多普勒频移自动换算成血流速度,以音频、视频(多普勒信号得振幅、频率、时间得三维显示)形式输出,来反映脑血流动力学改变、２、TCＤ诊断应综合分析脑动脉血流得方向与脑动脉血流动力参数才能更为准确。
2、１脑动脉解剖2、1。
1颈内动脉系统(脑前循环):颈总动脉分叉为颈外动脉(ECA)与颈内动脉(ＩCＡ),后者通过破裂孔入颅内,依次分出眼动脉(OA)、后交通动脉(PCOA)、大脑前动脉(ACA)与大脑中动脉(MCA),供应额叶、颞叶、顶叶与基底节等大脑半球前3/5部分得血流。
２.1。
2椎基底动脉系统(脑后循环):椎动脉(VＡ)由锁骨下动脉发出,通过颈椎横突孔,经枕骨大孔入颅,合成基底动脉(BA),至脑桥上缘水平分为左右大脑后动脉(PCA),供应脑后部得2/５,包括脑干、小脑、大脑半球后部与部分间脑。
2、1。
3脑底动脉环(Ｗillｉ’s环)就是颈内动脉系统与椎基底动脉系统两个独立得供血系统之间最重要得侧支循环。
两侧大脑前动脉由一短得前交通动脉相连,两侧颈内动脉与大脑后动脉各由一后交通动脉相连,共同组成脑底动脉环、脑底动脉环得先天变异(４8%～7９％)可使侧支循环不能迅速有效得发挥作用就是脑梗塞发生得重要影响因素之一。
Wiｌlis环最常见得异常为颈内动脉发出得后交通动脉细小及大脑后动脉由颈内动脉分出。
OA ＯA↑↑LICA→LCS→LＡＣA ACOA←ＲACA←RCS←RICA↓↘↙↓LPＣＯA ＬＭCA RMCＡＲPCOALＰCＡ←BA→RPCA↗↖LV AＲV A2。
2脑动脉血流动力参数2、2、1血流速度2、1、１、1收缩期峰流速Vs2、1、1、2舒张期峰流速Ｖd 高颅压时受影响最明显2。
1、1。
3时间平均流速Vｍ代表搏动性血液供应得强度,生理意义最大2。
2、2脉动参数包括脉动指数PI,阻力指数ＲI,评价动脉得顺应性,反映脑血管阻力得变化(经颅多普勒所探测到得某段脑动脉得脉动指数反映该段脑动脉远端得脑动脉阻力得变化)。
中国脑血管痉挛防治专家共识（完整版）一、前言脑血管痉挛(cerebralvasospasm)是神经外科的常见临床问题，其基础和临床研究是目前国内外神经外科领域内的热点问题之一，特别是动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmalsubarachnoidhemorrhage,SAH）致死、致残的重要原因。
目前，aSAH导致的脑血管痉挛已经引起临床医生的普遍关注，但其他原因引起的脑血管痉挛尚未引起临床的足够重视。
中华医学会神经外科学分会邀请国内神经外科知名专家经数次讨论达成共识后，提出《脑血管痉挛防治神经外科专家共识》，旨在促进国内神经外科医生对脑血管痉挛有更全面的认识，解决脑血管痉挛诊断、预防和治疗的规范化问题，以造福广大病人。
二、脑血管痉挛的定义及流行病学1.脑血管痉挛的定义：1927Moniz首次进行临床病人脑血管造影，1937年Dandy首次实施开颅手术夹闭颅内动脉瘤，1951年Ecker首次根据脑血管造影作出脑血管痉挛的诊断。
脑血管痉挛即“颅内动脉的持续性收缩状态”。
脑血管痉挛的诊断主要根据病人的临床症状体征及脑血管造影的影像，如果仅在血管造影时发现血管处于痉挛状态，病人没有相应的神经功能缺损症状，称为无症状性血管痉挛；如果病人出现神经功能缺损症状，则称为症状性血管痉挛，又称迟发性缺血性神经功能障碍（delayedischemicneurologicaldeficit，DIND）。
2.脑血管痉挛的流行病学：SAH的发病率在不同国家和地区有差异，总体发病率大约为10/10万人/年左右。
由此推测。
中国每年大约有超过10万个新发病例。
SAH的最主要病因为颅内动脉瘤破裂，约占全部病例的85％，这些病例除发病后早期死亡者之外，大多数需要手术或介入治疗。
另有一些病例可能由其他少见原因导致，如脑血管畸形、中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管性病变、烟雾病、凝血机制障碍、肿瘤性出血、高血压、可卡因滥用等。
临床未破裂动脉瘤引起症状、部位动脉瘤临床特点、动脉瘤破裂诊断标准、动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理、脑血管痉挛和迟发性脑缺血预防及脑积水处理蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5%～10%。
颅内动脉瘤是SAH 最常见的病因，所占比例为85%。
未破裂动脉瘤引起常见症状及部位动脉瘤临床特点引起常见症状包括头痛、头晕、眼部疼痛、眼睑下垂、视力障碍、复视、癫痫等，较小的UIA 大多无明显症状。
后交通动脉动脉瘤、大脑后动脉P1 段动脉瘤以及小脑上动脉起始段动脉瘤靠近动眼神经，压迫动眼神经时可出现动眼神经麻痹，小脑后下动脉瘤若压迫后组颅神经可出现饮水呛咳、声音嘶哑、吞咽困难等症状。
瘤体较大的动脉瘤可引起占位效应，出现头痛、恶心、呕吐等类颅内高压症状。
巨大的床突旁动脉瘤，引起视力下降；颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤可引起海绵窦综合征；基底动脉瘤可能引起眩晕和脑干症状。
需要积极治疗情况及低危患者措施1）患者合并控制不达标的高血压、吸烟无法戒断、既往颅内其他动脉瘤破裂出血、多发动脉瘤、动脉瘤直径＞5 mm、症状性动脉瘤、动脉瘤位于后循环或分叉部位、动脉瘤不规则如有子囊或多分叶状等情况，以上条件出现一项或多项，则动脉瘤患者有接受积极治疗的指征。
2）UIA 行颅内动脉瘤高分辨磁共振风险预测检查，若出现瘤壁强化，建议积极治疗。
3）对于低风险患者，推荐在患者确诊UIA 后定期进行动脉瘤复查，并且在随访中戒掉不良生活习惯，监测血压，避免不良情绪。
4）随访过程中动脉瘤增大，其破裂风险升高，应积极治疗；随访过程患者焦虑抑郁情绪加重，可考虑治疗。
5）合并多囊肾的UIA 患者，以及动脉瘤AR 或SR 值较大，此类动脉瘤患者治疗倾向高于随访观察；此外，建议UIA 患者戒除或限制饮酒。
5）动脉瘤血流动力学分析目前说法不一，低WSS、高OSI是动脉瘤破裂的血流动力特征。
对于UIA 患者，可行血流动力学分析，在出现以上特征时可倾向治疗。
