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2019年华医网继续教育答案-232-晚期肾癌的多学科
治疗进展及临床应用
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(一)肾癌的病理分型以及AJCC分期进展
1、第二常见的病理类型的肾细胞癌是（）
A、乳头状细胞癌[正确答案]
B、透明细胞癌
C、颗粒细胞癌
D、集合管癌
2、管腔的被覆细胞呈平头鞋钉状的是（）
A、乳头状细胞癌
B、多房性囊性肾细胞癌
C、嫌色细胞癌
D、集合管癌[正确答案]
答案详见：
3、T2a表示是（）
A、肿瘤局限于肾内，7cm<肿瘤最大径≤10cm[正确答案]
B、肿瘤局限于肾内，肿瘤最大径>10cm
C、肿瘤侵及主要静脉、肾周围组织，但未侵及同侧肾上腺，未超过肾周筋膜
D、肿瘤局限于肾内，4cm＜肿瘤最大径≤7cm
4、下列关于透明细胞癌叙述错误的是（）
A、由胞浆透明或嗜酸性的肿瘤细胞构成的肾脏恶性肿瘤
B、主要与C-met癌基因突变有关[正确答案]
C、预后与分期及分级均有关，颗粒样结构<50%，预后好
D、靶向治疗和免疫治疗为主
5、2010年肾癌指南描述错误的是（）
A、TX原发肿瘤无法评估
B、T3a肿瘤侵及肾上腺或肾周脂肪组织和（或）肾窦脂肪组织，但未超过。
【第二篇】关于肾癌晚期靶向的治疗学习肾癌科普Q1：什么是肾癌？A：肾脏每时每刻筛选出对身体有用的东西继续留在体内，排出对身体有害的毒素，维护机体内环境的“干净”。
在长期与毒素接触以及工作压力下，肾脏，尤其是尿液流经的肾小管上皮细胞发生量变和（或）质变也就不足为奇了。
若最终发生恶变，不断长大，形成了肿块，那就是肾脏上长了恶性肿瘤。
肾脏恶性肿瘤有许多种，但大多数为肾细胞癌，也就是我们常说的肾癌。
Q2：哪些人更容易患肾癌？A：多项研究肾癌发病的环境因素和可调控危险因素的研究证明吸烟、肥胖、高血压及抗高血压治疗与肾癌的发病相关，此外遗传因素、酗酒、体力活动、饮食习惯、环境危险因素如暴露于重金属及辐射也可能为肾细胞癌的危险因素。
其中肥胖为较为确定的危险因素。
目前肥胖的判断标准主要包括体质指数（BMI = 体重/ 身高2）和腰臀比（腰围/臀围）：定义24.0 kg/m2 ≤BMI < 28.0 kg/m2为超重，BMI ≥28.0 kg/m2为肥胖；腰臀比男性≥0.90、女性≥0.85 为中心性肥胖（腹型肥胖）。
一项定量分析研究显示BMI每增加1kg/m2，肾癌发病风险上升7%；一项针对身体脂肪分布的调查研究表明，随着腰臀比的增加，肾细胞癌的风险增加；但根据2017 ASCO上最新发表的一项研究显示，肥胖的肾癌患者手术后预后优于正常体重患者。
Q3：如何确诊肾癌？A：相当多的大肾癌没有症状。
没有任何症状的肾癌称为偶发性肾癌。
此类患者往往是体检B超检查无意间发现肾脏肿块。
部分患者以尿血或尿检红细胞增多、腰痛、疲劳、低热、下肢浮肿等就诊，目前还没有针对肾癌的特异性的血液检查项目。
影像学检查对肾癌的诊断起着非常重要的作用，确诊依靠病理检查。
常见的影像学检查方法如下：1、腹部B超或彩色多普勒超声：多数肾脏肿瘤首先是通过B超发现的。
大约80%的偶发性肾癌是B超首先发现。
但是，一般来说对于直径小于1.5cm肾脏肿瘤B超是较难发现的。
《中国肾癌靶向治疗药物不良反应管理专家共识》要点靶向药物治疗已成为晚期肾癌的主流治疗方式，此类药物治疗可能引起相关不良反应，其中某些不良反应与传统细胞毒治疗或免疫治疗引起的不良反应有很大的不同，因此，如何管理此类不良反应是临床医生面临的挑战。
一、常见不良反应与管理(一)高血压高血压是靶向药物治疗最常见的毒性反应之一，为血管内皮生长因子或血管内皮生长因子受体(VEGFR)抑制剂类药物共同的不良反应。
国内报道的发生率与国外类似，所有级别高血压的发生率为15％～37％。
开始靶向治疗前应评估基线血压，对于原有高血压的患者，应将血压控制在正常水平。
治疗期间应定期监测血压。
治疗期间目标血压应控制在140/90mmHg以下。
当发生持续性高血压时，无论是否应用抗高血压药物，靶向药物的剂量均应该减少；发生严重高血压，如收缩压>200 mmHg或舒张压>110 mmHg时，应暂时中断靶向治疗，当患者血压恢复正常时应用更低剂量的药物重新开始靶向治疗悼。
(二)血液学毒性晚期肾癌靶向治疗常见的血液学毒性为中性粒细胞减少、血小板减少和贫血。
舒尼替尼引起的血液学毒性的发生率较高，也是导致中国患者减量或停药的主要原因。
文献报道中性粒细胞减少的发生率为72％，Ⅲ级以上发生率为12％；血小板减少的发生率为65％，Ⅲ级以上为8％；贫血的发生率为71％，Ⅲ级以上为4％。
治疗前和治疗期间需定期监测血常规，注意感染症状。
出现Ⅰ级以上血液学毒性时需减少靶向药物剂量。
Ⅲ/Ⅳ级血液学毒性应停药，直至血液学毒性降低至基线水平后再重新开始治疗。
(三)手足综合征与皮肤毒性手足综合征(HFS)通常表现为双侧掌跖皮疹，伴疼痛和感觉迟钝，受机械牵拉的部位易出现过度角化、红斑和脱屑。
中国患者的手足皮肤反应更为常见，文献报道所有级别HFS发生率为55％～68％。
皮肤毒性的临床表现为干皮、皮疹、瘙痒、水疱、蜕皮、皮肤角质局部增厚，或脂溢性皮炎伴皮肤松垂。
肾癌晚期最佳治疗方案肾癌是一种常见的肿瘤，晚期肾癌的治疗方案一直备受关注。
本文将就肾癌晚期的治疗方案进行探讨，以提供适用于晚期肾癌患者的最佳治疗方案。
一、手术治疗手术治疗是肾癌晚期的常见选择。
在手术治疗中，医生会根据肿瘤的大小和位置进行切除或切除部分肾脏。
对于早期晚期的肾癌患者来说，手术可以有效控制肿瘤的扩散，提高患者的生存率。
二、放疗治疗放射治疗是治疗晚期肾癌的一种重要手段。
通过对肿瘤进行放射，可以杀死癌细胞，控制病情进展。
对于那些由于身体健康状况等原因无法进行手术的患者来说，放疗是一种有效的治疗方式。
三、化疗治疗化学药物也是治疗晚期肾癌的一种重要方式。
化疗可以通过抑制癌细胞的分裂和增殖，从而减小肿瘤的大小，并控制肿瘤的扩散。
尽管化疗存在一定的副作用，但对于晚期肾癌患者来说，其可望为他们带来一定的生存优势。
四、靶向治疗靶向治疗是近年来治疗晚期肾癌的一种新方法。
通过针对肿瘤细胞的特定生长信号通路或靶点给予药物治疗，可以阻止肿瘤生长和扩散。
靶向药物治疗肾癌晚期显示出了相对较高的疗效，成为许多肾癌患者的首选治疗方式。
五、免疫治疗免疫治疗是一种通过增强机体自身免疫力来抗击肿瘤的方法。
通过使用免疫疗法，可以激发机体免疫系统对肿瘤细胞的杀伤作用，从而达到治疗肾癌的效果。
免疫治疗在晚期肾癌的治疗中展现出了良好的疗效，为肾癌患者提供了新的治疗选择。
综上所述，肾癌晚期的治疗方案多种多样，应根据患者的具体情况和医生的建议进行选择。
手术治疗、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗都是常用的治疗方式，每种方式都有其独特的优势和适应症。
希望通过不断的研究和进步，可以为肾癌患者提供更加有效的治疗方案，提高患者的生存率和生活质量。
一、引言肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率在全球范围内逐年上升。
晚期肾癌是指肿瘤已侵犯肾周组织、淋巴结或远处转移的肾癌。
由于晚期肾癌的治疗难度较大，患者预后较差，因此制定合理的治疗方案至关重要。
本文将详细介绍晚期肾癌的治疗方案。
二、治疗方案1. 术前评估（1）病史采集：详细询问患者的病史，包括肿瘤的发现时间、大小、形态、生长速度、有无转移等。
（2）体格检查：观察患者有无贫血、消瘦、水肿等全身症状，以及腹部有无肿块、压痛等局部体征。
（3）实验室检查：包括血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、肿瘤标志物（如甲胎蛋白、癌胚抗原等）等。
（4）影像学检查：包括CT、MRI、PET-CT等，以了解肿瘤的大小、位置、侵犯范围及有无转移。
2. 治疗方案（1）手术治疗1）肾切除术：对于单侧肾癌，若患者身体状况允许，可行肾切除术。
手术方式包括开放手术和腹腔镜手术。
2）肾部分切除术：对于多发肾癌或单侧肾癌体积较大，可行肾部分切除术。
3）肾上腺切除术：若肾上腺受侵犯，可行肾上腺切除术。
（2）放疗1）外照射放疗：适用于局部晚期肾癌或复发肾癌患者，可减轻局部症状，缓解疼痛。
2）近距离放疗：适用于肿瘤侵犯周围组织或邻近器官的患者，可提高局部控制率。
（3）化疗1）细胞毒性化疗：包括顺铂、多西他赛、紫杉醇等，可抑制肿瘤生长，延长生存期。
2）靶向治疗：针对肾癌中常见的基因突变，如VEGF、PD-1/PD-L1等，可提高治疗效果。
（4）免疫治疗1）免疫检查点抑制剂：如纳武单抗、帕博利珠单抗等，可增强机体对肿瘤的免疫反应。
2）细胞因子：如干扰素-α、白细胞介素-2等，可增强机体免疫功能。
（5）内分泌治疗1）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：如戈舍瑞林、亮丙瑞林等，可抑制肿瘤生长。
2）抗雄激素药物：如氟他胺、比卡鲁胺等，可抑制肿瘤生长。
（6）并发症治疗1）疼痛治疗：根据疼痛程度，给予止痛药物，如阿片类药物、非甾体抗炎药等。
《CSCO肾癌诊疗指南2020》解读：晚期肾癌的治疗规范（完整版）【摘要】2020年7月，中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）肾癌专家委员会发布了《CSCO肾癌诊疗指南2020》，聚焦了肾癌诊疗过程中关键问题的处理原则，对多学科团队诊疗模式、诊断、预后影响因素及其评分、外科治疗、内科治疗以及随访等方面进行了系统说明，特别是在晚期肾癌的治疗部分，依据国际最新的临床研究进展进行了相应更新，本文拟对晚期肾癌的治疗进行解读。
【关键词】肾癌；靶向治疗；免疫治疗2020年7月，中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）肾癌专家委员会发布了《CSCO肾癌诊疗指南2020》（以下简称2020版指南），聚焦了肾癌诊疗过程中关键问题的处理原则，对多学科团队诊疗模式、诊断、预后影响因素及其评分、外科治疗、内科治疗以及随访等方面进行了系统说明，特别是在晚期肾癌的治疗部分，相较于2019版指南，2020版指南依据国际最新的临床研究进展进行了相应更新，本文拟对晚期肾癌的治疗进行解读。
01初诊为转移性肾癌的处理原则对于初诊为可手术的转移性肾癌患者，2020版指南将全身系统性药物治疗作为Ⅰ级推荐，减瘤术后系统药物治疗作为限制性Ⅰ级推荐。
CARMENA研究是比较舒尼替尼单药与联合减瘤性肾切除术治疗晚期肾癌的随机Ⅲ期临床研究，结果显示，晚期肾癌单药舒尼替尼治疗获得的中位生存时间为18.4个月，非劣效于减瘤术联合舒尼替尼治疗（13.9个月），亚组分析提示中危组患者减瘤术获益[1]。
既往回顾性研究也显示，减瘤性肾切除术后接受靶向治疗较单纯靶向治疗生存获益更大[2]。
结合CARMENA研究，晚期肾癌选择即刻减瘤术强调人群筛选，一般情况良好，纪念斯隆•凯特琳癌症中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center，MSKCC）预后或国际转移性肾癌数据库联盟（International Metastatic Renal-Cell Carcinoma Database Consortium，IMDC）预后为中危患者，原发病灶可考虑完全切除。
【第二篇】关于肾癌晚期靶向的治疗学习肾癌科普Q1：什么是肾癌？A：肾脏每时每刻筛选出对身体有用的东西继续留在体内，排出对身体有害的毒素，维护机体内环境的“干净”。
在长期与毒素接触以及工作压力下，肾脏，尤其是尿液流经的肾小管上皮细胞发生量变和（或）质变也就不足为奇了。
若最终发生恶变，不断长大，形成了肿块，那就是肾脏上长了恶性肿瘤。
肾脏恶性肿瘤有许多种，但大多数为肾细胞癌，也就是我们常说的肾癌。
Q2：哪些人更容易患肾癌？A：多项研究肾癌发病的环境因素和可调控危险因素的研究证明吸烟、肥胖、高血压及抗高血压治疗与肾癌的发病相关，此外遗传因素、酗酒、体力活动、饮食习惯、环境危险因素如暴露于重金属及辐射也可能为肾细胞癌的危险因素。
其中肥胖为较为确定的危险因素。
目前肥胖的判断标准主要包括体质指数（BMI = 体重 / 身高2）和腰臀比（腰围/臀围）：定义24.0 kg/m2 ≤ BMI < 28.0 kg/m2为超重，BMI ≥28.0 kg/m2为肥胖；腰臀比男性≥ 0.90、女性≥ 0.85 为中心性肥胖（腹型肥胖）。
一项定量分析研究显示BMI每增加1kg/m2，肾癌发病风险上升7%；一项针对身体脂肪分布的调查研究表明，随着腰臀比的增加，肾细胞癌的风险增加；但根据2017 ASCO上最新发表的一项研究显示，肥胖的肾癌患者手术后预后优于正常体重患者。
Q3：如何确诊肾癌？A：相当多的大肾癌没有症状。
没有任何症状的肾癌称为偶发性肾癌。
此类患者往往是体检B超检查无意间发现肾脏肿块。
部分患者以尿血或尿检红细胞增多、腰痛、疲劳、低热、下肢浮肿等就诊，目前还没有针对肾癌的特异性的血液检查项目。
影像学检查对肾癌的诊断起着非常重要的作用，确诊依靠病理检查。
常见的影像学检查方法如下：1、腹部B超或彩色多普勒超声：多数肾脏肿瘤首先是通过B超发现的。
大约80%的偶发性肾癌是B超首先发现。
但是，一般来说对于直径小于1.5cm肾脏肿瘤B超是较难发现的。
2、腹部CT平扫和增强扫描：是目前诊断肾癌的金标准。
目前90%左右肾癌是通过上腹部CT 平扫+增强诊断的。
CT对术前判断肿瘤的分期有一定作用。
3、磁共振检查 MRI：对肾癌的诊断与CT有同样的价值，但临床上通常用来评价是否存在肾静脉腔静脉癌栓及其位置。
最新研究显示MRI在判断肾癌病理类型、分期方面有一定作用。
Q4：I、II、III期肾癌患者有哪些治疗选择？A：I期和II期癌症仍局限在肾脏内，而III期癌症已经侵犯了邻近的大静脉或转移到了附近淋巴结。
这些癌症通常需要尽可能地经手术切除，可能要做肾癌部分切除术（切除部分肾脏）或根治性肾切除术（切除整个肾脏）。
部分肾脏切除术在可行的情况下通常作为直径约为7 cm的肿瘤治疗选择。
肾脏附近的淋巴结可能一起被切除，尤其是在它们有增大的情况下。
如果肿瘤已经侵犯了邻近的静脉（像一些III期癌症），外科医生可能需要切开这些静脉，切除所有的肿瘤。
如果肾癌患者由于其他严重的医学问题而无法进行手术治疗，可能从放疗或其他局部治疗例如冷冻疗法、射频消融或动脉栓塞中收益。
这些治疗通常在不能进行手术时才会选择。
目前大部分医生认为，这些治疗的效果不及手术。
主动监测可作为某些小肾癌患者的选择，即通过CT或超声密切检测肿瘤变化，只有出现肿瘤生长才治疗。
Q5：为何术后要进行随访？A：肿瘤复发的可能性取决于肿瘤的最初分期，因此随访内容具有个体性。
低风险的患者一般不需要接受CT检测，随访也非常简单。
部分肾癌患者在接受手术前，一些癌细胞巢可能已经发生逃逸，并且已经在身体其他部位生长，例如肺和骨。
术前X线和CT均无法发现微小病灶，最后的手术病理结果也许会提示肾脏肿瘤较为局限，然而随着时间的推移，这些微小癌巢会增长并且呈现上升的势头，最终会导致肿瘤转移。
肾脏肿瘤转移表现为肾癌出现在其他的器官，主要是肺、肝脏、淋巴结或肾上腺，但骨骼或脑部并不常见。
因此胸部和腹部的影像学检查是非常重要的。
Q6：化疗对晚期肾癌有效吗？A：化疗是针对全身的治疗方法，适用于绝大多数晚期肿瘤。
不过，化疗对有些相对稳定的癌细胞并没有太大的杀伤作用，这些癌细胞仍具有突变分裂的潜能，所以这样的治疗不仅不彻底，而且毒副作用大。
化疗主要是采用化学药物杀伤肿瘤细胞，对于白血病、淋巴瘤、睾丸癌等肿瘤可以达到治愈效果，而对于其他肿瘤，主要用于肿瘤晚期控制病情，延长生存。
虽然有少数化疗药物，如5-氟尿嘧啶、卡培他滨、吉西他滨等对肾癌具有一定作用，但疗效并不佳，单药使用的有效率不足10%。
而联合化疗增加不良反应的同时，并不能提高疗效，因此化疗并非晚期肾癌的主要治疗方法。
Q7：肾癌靶向治疗是怎么发挥作用的？A：靶向治疗药物可特异性攻击那些对肿瘤细胞生长起重要作用的分子目标，与化疗（正常细胞和肿瘤细胞都杀死）有所不同的是，靶向药物理论上在杀灭肿瘤的同时能避免杀伤正常细胞，因此可能避免不良反应。
靶向药物的出现，使得晚期肾癌的治疗进入靶向治疗时代。
90%以上的肾透明细胞癌存在VHL 基因突变，这使得多种促进血管生成的物质，如血管内皮生长因子（VEGF）、血小板衍生生长因子（PDGF）等表达水平增高。
这些新生的血管可以为肿瘤提供营养和氧气，从而加速肿瘤的生长。
肿瘤还可以利用这些血管侵犯循环系统，并转移到身体的其他部位。
现如今，阻断血管生成已经成为分子靶向治疗的重要目标。
肾癌靶向治疗的进展主要是基于VHL基因突变的发现以及对肾细胞癌血管生成信号传导通路的深入理解。
通过阻断这些促血管生成物质，达到抗肿瘤血管生成，最终抑制肾癌发展的目的。
目前，主要的靶向药物是血管内皮生长因子受体（VEGFR）多靶点酪氨酸激酶抑制剂。
肾癌分子靶向治疗肾癌是原发于肾脏的最常见恶性肿瘤,肾癌的发病率是十万分之5.25且正在逐年提高，细胞因子曾是进展期肾癌的标准治疗，但疗效有限，以舒尼替尼（索坦®）为代表的分子靶向治疗的出现显著提高了患者获益，已成为晚期肾癌一线金标准治疗。
但是有少部分患者接受靶向治疗后仍出现疾病进展，让这些肾癌患者进一步获得临床获益是目前进展期肾癌治疗的重要挑战。
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中国患者获益更多且患者不良反应安全可控。
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英立达®因治疗相关不良反应引起的中止治疗和降低剂量的患者比例，均低于索拉非尼。
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（注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）。
