职业危害因素调查表

主要职业病危害预防调查表
调查部门：
填表日期： 2014年 1 月日审核日期：2014 年 1 月日
表4 职业病危害因素分类表代码检索表
表5 职业病危害因素分类表
[职业病危害来源]产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。

[设备状态，操作方式]设备状态指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况；操作方式指存在或产生职生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，按照下表6《作业场所职业病危害接触状况代码表》中相应代码填写。

表6 作业场所职业病危害接触状况代码表
[作业场所职业病危害浓（强）度]填写近1年内的最新检测结果，检测由取得职业卫生技术服务资质的检测机构完成；填写职业病危害因素的作业场所浓（强）度时注明单位，如噪声为dB，粉尘和化学物质为mg/m³；填写粉尘或化学毒物的浓度时应注明检测数据的类型：MAC（最高容许浓度）、STEL（短时间接触容许浓度）或TWA（时间加权平均容许浓度）。

高温作业场所温度按照高温作业综合温度进行计算。

[职业病危害防护设施]用于控制和消除作业场所职业病危害因素的防护设施或装备的配备情况。

[个体防护用品]针对作业场所存在的职业病危害因素，用人单位给劳动者配备防护用品的情况。

四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表
该表填写近1年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。

职业危害因素一栏应汇总填写劳动者接触单一职业危害因素或同时接触多种职业危害因素的不同情况。

工作场所职业病危害因素监测项目调查表
国有企业集体企业股份合作企业
联营企业私营企业股份责任公司
有限责任公司港澳台商投资企业
外商投资企业其他企业
大型企业中型企业小型企业微型企业
用人单位负责人培训情况：是否
职业卫生管理人员培训情况：是否
接触职业病危害劳动者培训人数：人。

是否进行了申报：是否
是否进行了年度更新：是否
3 年内新改扩建及技术改造、引进项目情况：有无
当前工作阶段：可研阶段初步设计阶段建设阶段
竣工阶段
预评价开展情况：全部部分否
职业病防护设施设计专篇：全部部分否
控制效果评价开展情况：全部部分否
未检测检测
未体检体检体检总人数人；
设置情况：有部分有无
防护效果：有效部分有效无效
设置情况：有部分有无防护效果：有效部分有效无效
设置情况：有部分有无防护效果：有效部分有效无效
发放情况：有无
佩戴情况：有部分无
发放情况：有无
佩戴情况：有部分无
发放情况：有无
佩戴情况：有部分无
设置情况：有部分有无设置情况：有部分有无设置情况：有部分有无。

职业健康危害因素调查评价表（生活区、办公区）单位（区域） ：中铁上海工程局集团成贵铁路一分部编制单位：安全质量部第 1 页 共 5 页风险评价评价结果现有控制暴露于风险是否重大序号工作活动职业健康危害因素中的人员可能性 频繁程度 可能后果 D 值风险 职业健康 备注措施（ L ）（ E ）（ C ）等级危害因素1食堂卫生保洁 就餐人员13401203 否食品污染、变质制度卫生保洁进餐人员3315135 3否餐具不洁制度员工宿 预防传染2舍、办公全体员工0.21100205否突发传染病区病措施采取防辐 全体员工661364否计算机电池辐射射措施制表： 审核： 日期：职业健康危害因素调查评价表（路基工程）单位（区域）：中铁上海工程局集团成贵铁路一分部序号工作活动职业健康危害因素现有控制暴露于风险措施中的人员1测量放线石灰采用个人测量人员防护1.1油漆采用个人测量人员防护1.2夏天露天测量备用防护测量人员用品2石方爆破施工引起的噪声、振动个人防护爆破人员2.1钻孔大量粉尘个人防护爆破人员3土方挖运施工烟尘个人防护施工人员制表：审核：编制单位：安全质量部第 2 页共 5 页风险评价评价结果可能性频繁程度可能后果风险是否重大备注D值职业健康（ L）（ E）（ C）等级危害因素13135否13135否163185否12125否333274否335454否日期：职业健康危害因素调查评价表（桥梁工程）单位（区域）：中铁上海工程局集团成贵铁路一分部序号工作活职业健康危害因素现有控制暴露于风险动措施中的人员1测量放白灰个人防护测量人员线2电焊焊接烟尘操作规程施工人员2.1光辐射个人防护施工人员2.2焊接高温操作规程施工人员3挖孔、钻机具噪音个人防护施工人员孔扬尘个人防护施工人员4砼施工水泥尘灰个人防护施工人员编制单位：安全质量部第 3 页共 5 页风险评价评价结果可能性频繁程度可能后果风险是否重大备注D值职业健康（ L）（ E）（ C）等级危害因素0.1210.25否4551003是365903是12365否443484否146244否336544否制表：审核：日期：职业健康危害因素调查评价表（隧道工程）单位（区域）：中铁上海工程局集团成贵铁路一分部编制单位：安全质量部第 4 页共 5 页风险评价评价结果序号工作活动职业健康危害因素现有控制暴露于风险可能性频繁程度可能后果风险是否重大备注措施中的人员D值职业健康（ L）（ E）（ C）等级危害因素1开挖、爆破作业1.1机械、运渣噪音个人防护施工人员45548100是1.2开挖、爆破烟尘加强通风施工人员5561503是1.3隧道内空气质量加强通风施工人员5471403是2喷射混凝喷锚产生的烟尘及有害气个人防护施工人员563903是土施工体3钢筋焊接3.1焊接烟尘操作规程施工人员13395否3.2光辐射个人防护施工人员167424否制表：审核：日期：职业健康危害因素调查评价表（轨道工程）单位（区域）：中铁上海工程局集团成贵铁路一分部编制单位：安全质量部工作活现有控制暴露于风险序号职业健康危害因素措施中的人员可能性动（ L）道床底施工引起的噪声、振动个人防护施工人员2 1层焊接施2工2.1焊接烟尘操作规程施工人员4 2.2光辐射个人防护施工人员2制表：审核：第 5 页共 5 页风险评价评价结果频繁程度可能后果风险是否重大备注D值职业健康（ E）（ C）等级危害因素32125否3336455504日期：。

**市疾病预防控制中心LCCDC/BG08-14
表2-2 劳动者作业情况调查表
检测任务编号：第页/
1 / 9
**市疾病预防控制中心
表2-3 设备设施和测点布局情况调查表LCCDC/BG08-15
检测任务编号：第
2 / 9
3 / 9
**市疾病预防控制中心LCCDC/BG08-16
表2-4 物料和工艺情况调查表
检测任务编号：第页
4 / 9
调查人：陪同人：调查日期：年月日
5 / 9
**市疾病预防控制中心LCCDC/BG08-17
现场采样和检测计划
用人单位：采样日期：年月日
检测类别：检测任务编号：第页/
6 / 9
年月日年月日年月日
7 / 9
**市疾病预防控制中心LCCDC/BG08-13
劳动者工作日写实调查表一第页/共页
调查人：陪同人：调查日期：年月日。

作业场所职业危害抽样调查表中国安全生产科学研究院二○○七年十一月前言各有关生产经营单位：为提高我国职业危害预防和控制水平，经国家科技部和国家安全生产监督管理总局批准，《职业危害预防关键技术及装备研究》已列入国家“十一五”科技支撑计划重点项目。

为保障项目研究成果的科学性和实用性，拟对我国职业危害现状开展有关调查工作，望有关生产经营单位积极支持和配合。

本次调研所获得的数据仅限于本项目课题组内部进行统计和分析用，其中所涉及的具体地区和单位名称等详细信息不予公开，请各有关单位据实填写。

中国安全生产科学研究院二OO七年十一月目录表1企业基本信息··1表2企业职业卫生管理现状··2表3企业职业危害总体情况··3表4作业场所职业危害现状··4表5急性职业中毒事故应急管理现状··5附件1职业危害因素名称··7附件2职业病目录（2002年）··9联系人：任智刚E-mail: renzg@联系电话：010-地址：北京市朝阳区惠新西街3号中安科邮政编码：2表1 企业基本信息填表单位（公章）单位编码(A1)：□□□□□□□（调研人员填写）注：[1]目前在岗职工数：指调查时企业在岗职工的总数。

[2]农民工：指户籍在农村，主要从事非农产业的产业工人。

[3]本套表格中的各个项目都应填写，否则应根据具体情况，填写不详、无或0。

- 1 -填表日期：年月日2表2 企业职业卫生管理现状[1]职业危害工程防护设施投入：指生产经营单位作业场所用于新增、维修、维护、更新各类职业危害工程防护设施（如吸尘罩、除尘器、隔声罩、通风设施等）的资金投入情况。

[2]职业卫生宣传教育培训投入：指生产经营单位用于作业人员的职业卫生防护知识、法律法规、作业规程等方面培训的费用（包括培训产生的差旅、食宿等费用），以及作业场所职业危害宣传教育（如警示标识、公告栏、书籍、手册等）的资金投入情况。

劳动定员及其接触职业病危害因素一览表GX-D118-2015 №第页共页调查人：陪同人：年月日劳动者工作日写实调查表GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日单位名称：调查人：陪同人：年月日单位名称：调查人：陪同人：年月日单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月日GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月劳动者工作日写实调查表GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月劳动者工作日写实调查表GX-D120-2015 №第页共页单位名称：调查人：陪同人：年月劳动者作业情况调查表GX-D123-2015 №第页共页调查人：陪同人：年月日2016年1月1日实施劳动者作业情况调查表GX-D123-2015 №第页共页调查人：陪同人：年月日2016年1月1日实施劳动者作业情况调查表GX-D123-2015 №第页共页调查人：陪同人：年月日2016年1月1日实施。