肺炎分类、发病机制和诊断治疗

临床肺炎支原体肺炎发病机制、早期识别及治疗要点肺炎支原体肺炎（MPP）患儿使用大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，仍持续发热、临床征象及肺部影像学所见加重、出现肺外并发症者。

更严重表现原因MPP的发病机制中，一般认为与MP的直接损伤和宿主的异常免疫应答反应有关。

RMPP的发病机制未完全明确，普遍认为与过度炎症反应、气道黏液异常分泌、混合感染等有关，RMPP患儿的细胞因子反应和免疫应答常常更强烈。

国内大环内酯类抗菌药物耐药较普遍，可能也是主要原因之一。

早期识别RMPP的早期诊断很重要，往往起病急，发热时间长，容易出现肺内外并发症。

目前RMPP诊断无统一标准，根据定义，需要临床医生评估大环内酯药物耐药情况、临床征象及肺部影像学进展情况。

RMPP除严重的肺部表现外，还容易有其它肺外表现。

呼吸系统表现包括呼吸困难、剧烈咳嗽、呼吸窘迫等，影像学检查提示胸腔积液、肺不张、大片肺实变、坏死性肺炎、肺脓肿，或表现为双侧弥散性间质性肺浸润。

肺外可有脑炎、脑膜炎、心肌损害、皮损、肝损、肌痛、关节痛、肾炎、结膜炎、中耳炎等等。

当MP感染患儿病情突然恶化，出现下肢肿胀、疼痛，意识障碍、蛋白尿、咯血或呼吸困难等情况，要警惕血栓形成、栓塞可能，应行血管造影或磁共振血管成像以明确。

实验室检查中，C反应蛋白（CRP）、乳酸脱氢酶（1.DH）升高,体内高凝状态，D-二聚体升高，也是提示需要注意RMPP的指标。

治疗注意事项RMPP的治疗包括抗MP治疗、免疫治疗、预防高凝状态及支气管镜干预等措施。

1、抗MP治疗MP是无细胞壁的原核生物，因此可以选择干扰微生物蛋白质的合成的药物，如大环内酯类、四环素类、n奎诺酮类药物。

大环内酯类药物包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素等,毒性小、适用范围广、对儿童没有明显禁忌证，是MPP的首选治疗,但MP耐药率逐年上升。

针对耐药MPP,新型四环素类药物和喳诺酮类药物具有确切疗效。

四环素类药物主要包括多西环素和米诺环素，由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仍不建议8岁以下儿童使用四环素类药物,但是如果没有其它药物可用，权衡利弊后，允许短疗程使用多西环素,短疗程用多西环素引起牙齿染色风险很低。

肺炎支原体肺炎发病机制、流行病学、临床表现、影像学表现、疾病诊断、鉴别诊断、临床分型及治疗方法肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的以间质病变为主的急性肺部感染，是5岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎，多发于秋冬季，其他季节均有散发病例。

临床主要表现为顽固性剧烈咳嗽。

支原体是儿童时期肺炎和其他呼吸道感染的重要病原之一，可引起扁桃体炎、鼻炎、中耳炎、气管炎、毛细支气管炎、肺炎，幼儿多患上呼吸道感染，学龄儿多患肺炎。

流行病学MP广泛存在，容易在幼儿园、学校等人员密集的环境中发生。

传播途径：经飞沫和直接接触传播。

潜伏期：1-3周，潜伏期内至症状缓解数周均有传染性。

流行季节：MP感染可发生在任何季节，我国北方地区秋冬季节多见，南方地区夏秋季节高发。

临床表现呼吸系统以发热和咳嗽为主要表现，中高热多见，持续高热者预示病情重。

病初大多呈阵发性干咳，少数有黏痰，偶有痰中带血丝，咳嗽剧烈，个别患儿可出现百日咳样痉挛样咳嗽，可持续2周甚至更长。

部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。

肺部早期体征可不明显，随病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音。

患者初期也可有乏力、周身肌肉酸痛等全身症状，一般2~3天后可以自行缓解。

部分患者存在胸骨后疼痛、头痛、咽喉痛。

SMPP多发生于病程1周左右，伴有肺内和肺外并发症，若出现塑形性支气管炎（PB）、中等-大量胸腔积液、大面积肺实变和坏死、肺栓塞（PE）等时，患儿可出现气促或呼吸困难；发生肺栓塞的患儿还可出现胸痛和咯血；肺外并发症可发生于皮肤粘膜、神经系统、血液系统、循环系统等，出现相应各系统受损的表现。

少数MPP可发展为危重症，常以呼吸困难和呼吸衰竭为突出表现。

影像学表现影像学表现是临床判断病情严重程度和评估预后的主要依据之一。

肺部阳性体征少而影像学表现明显是支原体肺炎的重要特点。

MPP早期胸片或胸部CT主要表现为支气管血管周围纹理增粗、增多、支气管壁增厚，可有磨玻璃影、“树芽征”、小叶间隔增厚、网格影等。

肺炎常考点总结一、细菌性肺炎1.大叶性肺炎（1）病因和发病机制①大叶性肺炎主要由肺炎球菌引起的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的炎症（其实就是纤维素性炎），病变常累及肺大叶的全部或大部。

②本病多见于青壮年，起病急，主要表现为寒战高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难、咳铁锈色痰，有肺实变体征及外周血白细胞升高；一般经5~10天，体温下降，症状和体征消退；③肺炎链球菌大叶性肺炎90%以上由肺炎链球菌引起，其中1、2、3、7型多见，3型毒力最强；④诱因受寒、醉酒、疲劳、淋雨、麻醉等机体抵抗力降低时，易致细菌入侵肺泡而发病；（2）病理变化主要为肺泡腔内的纤维素性炎，典型的自然病程分为四期：（3）并发症①肺肉质变（机化性肺炎）由于肺内炎性病灶中中性粒细胞渗出过少，释放的蛋白酶量不足以溶解渗出物中的纤维素，大量未能被溶解吸收的纤维素被肉芽组织取代而机化；病灶肺组织呈褐色肉样外观；【例1】2009N48A 中性粒细胞渗出过少的大叶性肺炎易发生的并发症是A．肺肉质变B．肺脓肿C．脓胸D．败血症②胸膜肥厚和粘连纤维素性胸膜炎时，渗出的纤维素不能完全溶解吸收而发生机化引起；③肺脓肿和脓胸病原菌毒力强大或机体抵抗力低下时，金葡菌和肺炎链球菌混合感染者易发生肺脓肿；④败血症或脓毒败血症⑤感染性休克见于重症病例，是大叶性肺炎的严重并发症；汪师兄提醒：①大叶性肺炎一般不累及支气管，即使偶有累及，其炎症病变一般很轻微；炎症消退后，一般不遗留瘢痕；②慢性肺淤血→肺褐色硬化；③大叶性肺炎→肺肉质变（机化性肺炎）。

2.小叶性肺炎（支气管肺炎）主要发生于儿童、体弱老人、久病卧床者；小叶性肺炎是主要由化脓性细菌引起，以肺小叶为病变单位的急性化脓性炎症；病变常以细支气管为中心，故又称为支气管肺炎；（1）病因和发病机制①肺炎球菌致病力较弱的4、6、10型肺炎球菌是最常见的致病菌；②诱因为机体抵抗力降低，如患传染病、营养不良、恶病质、昏迷、麻醉、手术后等；小叶性肺炎常是某些疾病的并发症，如麻疹后肺炎、手术后肺炎、吸入性肺炎、坠积性肺炎；2022N31A.下列易并发肺肉质变（机化性肺炎）的肺部病变是（C）A.由化脓菌引起的小叶性肺炎B.由病毒引起的间质性肺炎C.由肺炎链球菌引起的大叶性肺炎D.由肺炎支原体引起的间质性肺炎2021N124B属于纤维素性炎的是2021N125B属于化脓性炎症的是A．大叶性肺炎B．小叶性肺炎C．支原体肺炎D．病毒性肺炎汪师兄点评：大叶性肺炎→纤维素性炎！小叶性肺炎→化脓性炎！选A/B！【例2】2008N134B 小叶性肺炎属于A．纤维素性炎B．化脓性炎C．肉芽肿性炎D．出血性炎【例3】2010N48A 吸入性肺炎的病理学类型是A．支气管肺炎B．大叶性肺炎C．间质性肺炎D．弥漫性肺泡损伤（2）病理变化小叶性肺炎的病变特征是以细支气管为中心的肺组织化脓性炎症；1）肉眼观：①双肺表面和切面散在分布灰黄、质实病灶，以下叶和背侧多见；②病灶大小不一，直径多在0.5~1.0cm（相当于肺小叶范围），形状不规则；③严重病例，病灶可相互融合成片，甚或累及整个大叶，发展为融合性支气管炎，一般不累及胸膜；2）镜下观：①早期，病变的细支气管黏膜充血、水肿，表面附着黏液性渗出物，周围肺组织或肺泡间隔仅有轻度充血；随着病情进展，病灶中支气管、细支气管管腔及其周围的肺泡腔内出现较多中性粒细胞、少量红细胞；②病灶周围肺组织充血，可有浆液渗出，部分肺泡过度扩张；严重病例，呈完全化脓性炎症改变；3.军团菌肺炎（1）病因及发病机制①是由嗜肺军团杆菌引起的，以肺组织急性纤维素性化脓性炎为病变特点的急性传染病；②军团菌为需氧的多形革兰阴性杆菌，其传染源是人、水源、空调系统，主要通过空气传播；③军团菌常从呼吸道侵犯肺泡和细支气管；侵入人体的军团菌可被中性粒细胞、巨噬细胞吞噬；进入胞质内的军团菌不仅不能被杀灭，反而增长繁殖，导致细胞破裂，释放酶类及细胞毒因子，损伤肺组织；（2）病理变化①以肺组织急性纤维素性化脓性炎为病变特点；②镜下观：早期以大量纤维素和中性粒细胞渗出为主，常伴肺组织和细支气管的坏死；晚期主要表现为渗出物、坏死组织的机化及间质纤维化；二、病毒性肺炎＆支原体肺炎两者均是间质性肺炎，因此有许多相似的特征；1.我们先来看一下病毒性肺炎（1）致病菌：流感病毒（最常见）、呼吸道合胞病毒、腺病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒；（2）病理特征：①间质性肺炎；②肺泡间质受累，肺泡间隔明显增宽，血管扩张、水肿；③肺间质炎细胞浸润（主要为单核细胞、淋巴细胞）④肺泡腔一般无渗出物，或仅有少量浆液性渗出；（3）包涵体在增生的上皮细胞和多核巨细胞内可见病毒包涵体；（4）好发年龄儿童；（5）临床特征以剧烈咳嗽为主，呼吸困难，发绀缺氧。

•病毒性肺炎•吸入性肺炎•细菌性肺炎目录•三种肺炎的鉴别诊断•三种肺炎的治疗方法比较•三种肺炎的预防措施病毒性肺炎是由病毒引起的肺部感染，常见的病毒包括流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。

分类：病毒性肺炎可分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎，其中社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症。

定义与分类症状体征症状与体征诊断治疗诊断与治疗定义与分类定义分类症状与体征症状发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛等。

体征体温升高、呼吸急促、肺部湿啰音等。

诊断与治疗030201细菌性肺炎是由细菌引起的肺部炎症，是常见的感染性疾病之一。

分类根据病因和发病机制，细菌性肺炎可分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。

定义定义与分类VS症状与体征症状体征诊断与治疗诊断治疗临床表现鉴别病毒性肺炎01吸入性肺炎02细菌性肺炎03实验室检查鉴别吸入性肺炎X线影像可发现异物影，部分患者可伴有肺不张、肺气肿等表现。

高分辨率CT对于诊断吸入性肺炎具有较高的敏感性和特异性。

病毒性肺炎X线影像表现为肺纹理增粗，磨玻璃样改变，部分患者可伴有胸腔积液。

细菌性肺炎X线影像表现为大片炎症浸润阴影，可伴有胸腔积液。

高分辨率CT可发现早期病变和并发症。

影像学检查鉴别药物治疗比较病毒性肺炎根据吸入物的性质和吸入时间，采用不同的治疗方法。

早期使用抗生素预防感染，并给予吸氧、机械通气等支持治疗。

吸入性肺炎细菌性肺炎非药物治疗比较治疗周期及预后比较吸入性肺炎细菌性肺炎病毒性肺炎03避免接触传染源病毒性肺炎预防措施01接种疫苗02保持良好的生活习惯吸入性肺炎预防措施保持呼吸道通畅睡觉时避免仰卧，以防止胃酸反流，正确使用枕头，保持呼吸道通畅。

避免饮酒和吸烟饮酒和吸烟会刺激呼吸道，增加吸入性肺炎的风险，因此应该尽量避免饮酒和吸烟。

及时治疗呼吸道疾病呼吸道疾病如哮喘、慢性阻塞性肺病等患者容易发生吸入性肺炎，因此应及时治疗这些疾病。

细菌性肺炎预防措施增强免疫力避免接触传染源接种疫苗。